НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ
Диагностика. Появление частых или тяжелых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течения имевшейся ранее стенокардии, возобновление или появление стенокардии в первые 14 дней развития инфаркта миокарда или появление впервые ангинозной боли в покое.
Имеются факторы риска развития или клинические проявления ИБС. Изменения на ЭКГ, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией напряжения, острым инфарктом миокарда, кардиалгиями. внекардиальными болями.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма:
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.
2. При ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состояния пациента);
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ЕД/ч.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:
— острый инфаркт миокарда;
— острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);
— неполное устранение или рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе лекарственная);
— острая сердечная недостаточность:
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков.
Примечание. Показана экстренная госпитализация, независимо от наличия изменений на ЭКГ, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда.
Необходимо обеспечить постоянный контроль за сердечным ритмом и артериальным давлением.
Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при осложнениях) показана катетеризация периферической вены.
Прирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на протяжении 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Диагностика. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астмагический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная смерть, синдром МАС). цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положительный тест с тропонином-Т или I.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекардиальными болями. ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма;
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол 20-40 мг внутрь.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состояния):
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые 6, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин:
— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти (фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические осложнения при введении стрептокиназы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно.
При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).
Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента 8Т и без патологического зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.
Дата добавления: 2016-04-11; просмотров: 946;