Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия наблюдается у больных следующих четырех групп.

1-я группа—больные с вновь возникшими приступами стенокардии (в тече­ние 6 нед), которые доставляют значительное беспокойство и возникают доста­точно часто.

2-я группа — больные с приступами стенокардии в покое независимо от сроков их появления.

3-я группа — больные с имевшимися у них ранее приступами хронической стабильной стенокардии, которые последнее время стали возникать чаще, усили­лась их интенсивность и продолжительность.

4-я группа — больные, у которых приступы стенокардии появились вновь или стали более интенсивными в течение нескольких дней или недель после перенесенного острого инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия, особенно у больных 2-й и 4-й групп, имеет плохой прогноз и может с большой вероятно­стью закончиться острым инфарктом миокарда, внезапной смертью или появле­нием упорной хронической стабильной стенокардии. Короче говоря, течение бо­лезни нестабильно, отсюда и название этого состояния. В тех случаях, когда появление нестабильной стенокардии сопровождается возникновением объектив­ных электрокардиографических признаков ишемии миокарда, это почти всегда свидетельствует о наличии критических стенозов в одной или нескольких основ­ных эпикардиальных венечных артериях. Лишь менее чем у 10 % таких больных при коронароангиографии выявляются нормальные венечные артерии. Атеро­склеротические поражения могут иметь сложную морфологию, примерно в 25 % случаев выявляется наслоение тромбоза. В патогенезе нестабильной стенокардии может также играть роль сегментарный спазм вблизи атеросклеротической бляшки. Диагноз нестабильной стенокардии ставят на основании анамнеза и наличия преходящих изменений сегмента ST, чаще всего депрессии, и/или ин­версии зубца Т, возникающей в момент приступа загрудинной боли.

Лечение. Больных с нестабильной стенокардией следует быстро госпитализи­ровать для наблюдения, уточнения диагноза и лечения. Очень важно сразу вы­явить и лечить сопутствующие болезни, которые могут усугублять ишемию миокарда, например неконтролируемую артериальную гипертензию, сахарный диа­бет, кардиомегалию, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца, любые острые заболевания, сопровождающиеся повышением температуры тела. Следует исключить острый инфаркт миокарда, используя повторные съемки ЭКГ и опре­деляя уровень ферментов в крови.

Необходимо непрерывное наблюдение за ЭКГ. Следует успокоить больного, при необходимости назначить ему седативную терапию. Из лекарственных средств в первую очередь назначают b-адреноблокаторы и антагонисты кальциевых ка­налов, соблюдая при этом осторожность, помня о всех возможных побочных дей­ствиях этих препаратов, описанных выше. Дозы препаратов подбирают индиви­дуально, избегая появления брадикардии, сердечной недостаточности, гипо­тензии. Нитроглицерин назначают сублингвально. Кроме того, весьма эффективно внутривенное введение нитроглицерина, при этом, однако, требуется мониторирование внутриартериального давления. Введение нитроглицерина внутривенно на­чинают с дозы 5 мкг/мин. Затем ее увеличивают на 5 мкг/мин до тех пор, пока не устраняются загрудинные боли. При этом необходимо следить, чтобы артери­альное давление поддерживалось на исходном уровне или снижалось лишь не­значительно. Следует помнить и о возможности развития других побочных действий нитроглицерина. При нестабильной стенокардии часто наблюдается образование тромба в области атероматозных бляшек. Поэтому оправданно на­значение гепарина в течение 3—5 дней, чтобы поддерживать частичное тромбопластиновое время в 2—2,5 раза больше контрольных его значений. После окончания введения гепарина назначают кумадин (Coumadin) и аспирин в дозе 325 мг в день.

У большинства больных на фоне описанного выше лечения состояние за­метно улучшается. Однако исход заболевания может быть различным у разных больных. Если в течение 24—48 ч лечения не наблюдается динамики приступов стенокардии, признаки ишемии миокарда не ослабевают и отсутствуют явные противопоказания к выполнению реваскуляризации, необходимо провести катете­ризацию сердца и венечных артерий. Если позволяют особенности анатомиче­ского строения, проводят ЧТКА в условиях постоянной готовности к проведению ХВА. Если ЧТКА не может быть выполнена, сразу рассматривают вопрос о про­ведении ХВА с целью улучшения состояния больного, ликвидации ишемии мио­карда и предотвращения его некроза. Если после проведения медикаментозной терапии состояние больного улучшается, при выписке его из стационара следует провести контрольное ЭКГ-обследование. В дальнейшем такого больного следует лечить как больного с хронической стабильной стенокардией. Однако необходимо иметь в виду, что среди больных с нестабильной стенокардией, хорошо под­дающихся медикаментозному лечению, у многих имеется тяжелое поражение ве­нечных артерий. Поэтому у них, несмотря на стабилизацию состояния, сохра­няются тяжелые приступы стенокардии и в конечном счете им также требуется проведение механической реваскуляризации.