Наложение свищей на желудок (гастростомия).
Показания: опухоли кардиального отдела, ожоги пищевода.
Этапность лечения: удаление опухоли, гастростомия, пластика пищевода.
Классификация свищей: постоянные (губовидные) – для закрытия требуется дополнительная операция и временные (трубчатые).
• Способ Витцеля. Трансректальный доступ (через прямую мышцу живота). К стенке желудка прикладывают трубку и 5-6-ю швами погружают, в области верхушки накладывают кисетный шов, производят отверстие, в которое вводят трубку. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой.
• Способ Кадера. На стенку желудка накладывают 3 кисетных шва, в центре выполняют отверстие, в которое вводится трубка, кисетные швы затягивают. Трубка находится в канале, выстланном серозной оболочкой. Выполняют при уменьшении размеров желудка, у детей, при большой опухоли.
• Способ Топровера. Соответствует Кадеру, но стенку вытягивают в виде конуса по направлению к передней брюшной стенке и подшивают к париетальному листку брюшины, мышце, коже. После вытягивания трубки стенки сокращаются, слизистая соприкасается со слизистой и не срастается.
Техника ушивания прободной язвы желудка. Прободение — абсолютное показание к оперативному вмешательству. Можно произвести резекцию желудка, можно ограничиться ушиванием. Ушивание – это паллеотивная операция. Производится при:
1. Коротком язвенном анамнезе,
2. В молодом возрасте,
3. При тяжелом общем состоянии,
4. Если с момента прободения прошло более 6 часов (нельзя выполнить резекцию т.к. из-за перитонита брюшина не склеивается).
Следует учитывать, что отверстие локализуется чаще в области малой кривизны. Если погружать его в складку, то она не должна суживать пилорическое отверстие. Линия шва проходит перпендикулярно основанию желудка. Если края уплотнены и погружение в складку затруднено, то используют:
1. Ушивание после экономного срезания края,
2. Вворачивающий шов Риделя,
3. Тампонирование сальником по Поликарпову.
4.Гастроэнтеростомия– анастомоз между желудком и тонкой кишкой. Виды:с какой стенкой желудка (передний, задний), как обходим поперечную ободочную кишку (впередиободочный, позадиободочный).
На практике:
- передний впередиободочный по Бельфлеру,
- задний позадиободочный по Петерсону.
Первоначально использовалась для лечения ЯБЖ, но ГЭС не устраняет причину язвообразования – повышенную кислотность. Это приводит к тому, что в области анастомоза образуются язвы и рубцовые деформации. Кроме того, если содержимое поступает в приводящее колено, то формируется порочный круг. Поэтому показанием к ГЭС является неоперабельные опухоли пилорического отдела и Фатерова соска.
Резекция желудка.
По месту выполнения бывают:
- проксимальная;
- дистальная;
- экономная (клиновидная).
Способы при ЯБЖ (при опухолях – субтотальная резекция или гастрэктомия вместе с л/у первого порядка).
• По Бильрот - I. Резецируют 1/3, для сопоставления диаметров производится частичное ушивание. Преимущество: способ физиологичен. Недостаток: можно резецировать не более 1 /3 желудка, а для устойчивого снижения кислотности д.б. резецировано минимум 2/3. Это связанно с тем, что желудок и ДПК фиксированы и их сложно сопоставить. Прошивают двойным швом, затем погружают серозно-мышечным швом. 3 сквозных шва нарушают кровоснабжение, дополнительно надо ушить кисетным швом.
• Модификация Геберера. Для сопоставления диаметров производят гофрирование.
• Мобилизация ДПК по Кохеру (рассечение брюшины, чтобы не было натяжения анастомоза). Недостаток– если язва высоко расположена.
• По Бильрот - П.Резецируют 2/3 и выполняют анастомоз бок в бок. В чистом виде не употребляется вообще. Недостаток:большая травматичность, желудок плохо дренируется, выключается из пищеварения ДПК.
• Модификация Гофмейстера-Финстерера. Ушивается 2/3, анастомоз 1/3. Существует 3 этапа:
1. Мобилизация желудка по большой и малой кривизне,
2. Пересечение желудка по правой границе резекции и обработка культи ДПК (шов Мойнигена, способ улитки, кисетный шов, 2 полукисетки),
3. Наложение анастомоза между желудком и ДПК.
• Модификация Спасокукоцкого. Ушивается 1/3, отверстие 2/3.
• Модификации Рейхель-Полиа. Анастомоз на все отверстие.
• Ступенчатая резекция. Позволяет удалить высоко расположенную язву на малой кривизне и завершить операцию по Бильрот I.
1. Пластические и реконструктивные операции на желудке.Пластические – между резецированным желудком и ДПК выполняется вставка (1 – тонкокишечная пластика по Захарову, 2 – толстокишечная пластика по Джеймсу-Моронею). Сопровождается склерозированием, рубцеванием, поэтому выполняется редко. Реконструктивные операции чаще. Это повторные операции на уже оперированном желудке, если возникают болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, когда содержимое из желудка напрямую поступает в тонкую кишку минуя ДПК. Реконструктивная операция включает ДПК.
2. Ваготомия.N. vagus стимулирует кислотообразование, и моторно-рефлекторную функцию желудка. Поэтому при ЯБЖ применяется ваготомия.
Виды:
• Стволовая(наддиафрагмальная, поддиафрагмальная). Недостаток:нарушение иннервации желчевыводящих протоков, поджелудочной железы не применяется.
• Селективная(полностью денервируется желудок – снижается кислотность, нарушается тонус и порционное прохождение пищи).
• Селективно-проксимальнаяваготомия (СПВ). Сохраняется ветвь Латерже (в меньшей степени страдает моторно-эвакуаторная функция желудка).
3. Дренирующие желудок операции.
• Гастроэнтеростомия.
• Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Пилорус рассекается продольно и сшивается поперечно.
• Пилородуоденостомия по Финнею. Пилорус и ДПК рассекаются У-образно, пилорическую часть анастомозируют с ДПК и сшивают.
• Гастродуоденостомия по Джабулею. Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру и боковой анастомоз.
Дата добавления: 2016-02-16; просмотров: 1289;