ОРГАНОНЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

В тканях зубочелюстной системы могут возникать крайне разнообразные опухоли. Ниже приводятся сведения о клинически наиболее значимых опухолях.

Папиллома. Доброкачественная опухоль многослойного плоского эпителия, имеющая сосочковое строение. Часто её форму сравнивают с цветной капустой. Опухоль эластической консистенции, располагается на широкой или узкой ножке, розоватая (неороговевающая) или белесоватая, более плотная (ороговевающая). Папиллома локализуется на слизистой полости рта (язык, небо, слизистая щек, губа) и коже лица. Гистологически: строма опухоли имеет сосочковое, древовидное строение, в ней идут сосуды, нервы, часто наблюдается круглоклеточная инфильтрация. Сосочки покрыты многослойным плоским эпителием, вертикальная дифференцировка его нарушена. Эпителий папиллом слизистой щек, неба, как правило, неороговеваюший, кожи - ороговевающий.

Рак. Злокачественная опухоль из эпителия. Наиболее часто раковые опухоля встречающиеся в стоматологической практике, локализуются на нижней губе. Как правило, раку предшествуют предопухолевые процессы: лейкоплакия губы, особенно язвенная и веррукозная формы, хронический абразивный хейлит Манганотти, хроническая трещина губы, ограниченный предраковый кератоз красной каймы губ, бородавчатый предрак каймы губ. Раковая опухоль имеет форму язвы с уплотненными краями и дном. Микроскопически выделяют две формы рака губы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговеваюший. Для обеих форм характерен инвазивный рост. Атипичный эпителий образует солидные комплексы (при ороговевающей форме рака в центре комплексов выраженная роговая дистрофия, формируются т. н. «раковые жемчужины»). По периферии комплексов атипия клеток более выражена, много патологических митозов. Рак метастазирует лимфогенно в регионарные лимфатические узлы. В настоящее время широко применяется первичная цитологическая верификация процесса, после чего проводится лучевая терапия и затем оперативное лечение. При гистологическом исследовании удаленной опухоли отмечаются явления постлучевого патоморфоза: некроз, дистрофия, ослизнение, атрофия опухолевых клеток; мукоидное фибриноидное набухание стромы, её гиалиноз, круглоклеточная инфильтрация. Содружественные дистрофические и воспалительные изменения могут наблюдаться и в прилежащих к опухоли тканях. В редких случаях возможно полное лучевое разрушение опухоли - постлучевой патоморфоз 4-й степени, но чаще гистологически находят фрагментарные остатки опухоли.

Рак языка, слизистой челюстей, неба, кожи лицо также чаще носит характер плоскоклеточного (ороговевающего и не ороговевающего ). Для него характерны изъязвление, метастазирование, наличие предопухолевых процессов. Клинически наиболее неблагоприятно протекает рак языка.

Фиброму. Локализуется в мягких тканях полости рта, чаще в щеки по линии смыкания зубов. Макроскопически определяется эластичный узел от 5 до 2 см, иногда на ножке. При микроскопическом исследовании выделяют две формы: мягкая фиброма, состоящая из пучков переплетающихся коллагеновых волокон и большого количества фиброцитов и твердая фиброма клеточных элементов мало, преобладают коллагеновые волокна, часто отмечается гиалиноз. Фиброма на ножке обозначается как «фибропапиллома».

Ангиома. Доброкачественная опухоль кровеносных сосудов, часто врожденная, типа гамартии. Наиболее частая локализация - губы, язык, щеки. Ангиомы полости рта выглядят как плоские или узловатые синюшно-красные образования. Размеры широко варьируют от небольшого пятнышка до крупной опухоли с изъязвлением. Гистологически это чаще капиллярная, кавернозная ангиома или их сочетание. Для капиллярной ангиомы характерна высокая клеточность. Эндотелиоциты образуют капилляры, щелевидные пространства, солидные группы. Ядра клеток овальные, четко контурированы. Кавернозная ангиома образована крупными, заполненными эритроцитами, тонкостенными, близко расположенными сосудистыми полостями. Ядра эндотелия, выстилающего полости, вытянутые. При ангиомах смешанного типа наблюдается сочетание капиллярной и кавернозной ангиомы.

Лимфангиома. Доброкачественная опухоль из лимфатических сосудов. Типично наличие неправильной формы полостей, выстланных уплощенным эндотелием и заполненных гомогенным слабо базофильным содержимым. Поражение часто врожденное и, возможно, является тканевым пороком развития. Преимущественная локализация шея, слизистая полости рта, языка. Лимфангиомы делятся на капиллярные, кавернозные кистозные. Чаще встречаются кавернозные и кистозные формы лимфангиомы, обычно, у детей раннего возраста. При кавернозной лимфангиоме наблюдается диффузное утолщение органа или формируется узловое образование. Микроскопически много полостей разделенных соединительнотканными Септами и заполненных прозрачным, слегка базофильным содержимым. Кистозная лимфангиомы (гигрома) выглядит как одно- или многополостная киста с гладкими стенками, выстланными одним слоем эндотелия. Часто в перегородках скопление лимфоидной ткани с образованием фолликулов.

Липома - узловатое образование серо-желтого цвета, мягкой консистенции, дольчатого строения. Возникает везде, где есть жировая ткань. Микроскопически напоминает обычную жировую ткань, отличаясь от нее размерами долек и липоцитов.

Помимо узловатых липом выделяют некоторые формы, которые не все причисляют к бластомам: ректальная, липома, ветвистая липома суставов, кольцевидная липома шеи (жирная шея Маделунга). Шея Маделунга характерна для больных алкоголизмом, сочетается с выраженным жировым гепатозом.

Невринома (шваннома). Доброкачественная опухоль связанная со шванновской оболочкой (шванновские клетки). Макроскопически это одиночный узел плотно-эластичной консистенции, серо-белого или желтоватого цвета, отграничен от окружающей ткани нежной капсулой. В толще крупных узлов нередки множественные кисты с кровянистым содержимым. Гистологически определяются пучки переплетающихся клеток, границы их нечеткие, протоплазма слабо базофильная, ядра вытянутые. Выделяют два гистологических типа неврином. Тип Верокаи - клетки располагаются параллельно, образуя ритмичные структуры, между ними бесклеточная или нежноволокнистая зона, окрашивающаяся пикрофуксином (ван-Гизон) в желтый цвет. При типе Антони клетки располагаются более беспорядочно и рыхло.

Нейрофиброма. Доброкачественная опухоль из элементов эндо- и периневрия. Связана с нервными стволиками. При внешнем осмотре выделяют бугристый, плотный узел до 7-10 см в диаметре, иногда с кистами. Микроскопически видны волнообразно или лентовидно расположенные пучки коллагена, местами они гиалинизированы. Между волокнами большое количество вытянутых клеток с нечеткими границами, овальными или вытянутыми бледно окрашенными ядрами. Встречаются участки миксоматоза и фиброза. Множественные нейрофибромы могут быть проявлением болезни Реклингаузена (нейрофиброматоз, пигментные пятна кофейного цвета, располагающиеся по ходу нервных стволиков, поражение ЦНС и костей).

Опухоль Абрикосова (миомама из миобластов, зернисто-клеточная опухоль), Описана А. И. Абрикосовым в 1926 году. Доброкачественная опухоль, локализуется в мышцах, особенно часто в языке. Макроскопически выявляется четко отграниченный узел нескольких сантиметром в диаметре, иногда 2-3 узла. Микроскопически характерно наличие крупных клеток с центрально расположенными круглыми ядрами с сетчатой структурой хроматина. Цитоплазма оксифильная, реже базофильная, зернистая, богата гликогеном. Злокачественные аналоги опухоли Абрикосова возникают редко. При этой форме узел нечетко отграничен от окружающей ткани, клеточный состав полиморфен, рост инфильтративный.

Базалиома (Базальноклеточный рак кожи, cancer basocellulare).'~ Злокачественная опухоль, типичная локализация - кожа лица. Одиночное образование полушаровидной формы, незначительно возвышается над уровнем кожи. Розового, серовато-розового, перламутрового цвета. Поверхность гладкая, в центре, обычно, западение. Опухоль быстро изъязвляется, язва не заживает. Микроскопически выделяют много разновидностей базалиомы, но преобладает т.н. солидная базалиома. Для нее характерно наличие солидных полей клеток базалиоидного типа, они полиморфны, атипичны, имеют патологические митозы.

ОстеосаркомаЗлокачественная опухоль, наблюдается чаще у детей и лиц молодого возраста. Рентгенологически при остеолитических формах выявляется очаг деструкции костной ткани, неправильной формы. Контуры его нечеткие, отмечается узурация коркового слоя. При остеопластической форме наблюдаются участки бесструктурного уплотнения костной ткани, иногда костные включения видны в мягкоткамном компоненте опухоли. Макроскопически границы опухоли нечеткие. Рост быстрый, наблюдается выраженная деформация челюсти. Микроскопически опухоль состоит из резко атипичных остеобластов, клеток похожих на фиброциты. Характерно прямое превращение саркоматозной ткани в атипичную кость, остеоид. Опухоль дает обширные гематогенные метастазы.

Саркома Юинга. Описана I. Euing в 1921 г. Источником развития

считаются клетки костного мозга. Обнаруживается в возрасте от 4 до 25 лет. При рентгенологическом исследовании вначале выявляется очаг деструкции в губчатой коечной ткани, а затем он распространяется и на корковый слой. Новообразование, мягкой консистенции, серо-белое, с многочисленными очагами некрозов и кровоизлияний. На разрезе выделяется густое, похожее на гной вещество, наводящее на мысль об остеомиелите. Микроскопически опухоль построена из мелких округлых клеток с округлым или овальным ядром, узким ободком цитоплазмы. Цитоплазма содержит много гликогена. Типично компактное расположение клеток с образованием сплошных полей. Опухоль метастазирует в отдаленные лимфоузлы, кости (в первую очередь и позвоночник), другие органы.

1.Эозинофильная гранулема. Описана Н. И. Таратыиовым п 1913 году. На

рентгенограмме определяется очаг просветления и деструкции костной ткани челюстей, достигающий размера 2 см и более. Макроскопически видна серая ткань. При гистологическом исследовании гранулема состоит из хорошо дифференцированных гистиоцитов, смешанных с большим количеством зрелых эозинофильных лейкоцитов. У младенцев и детей младшего возраста эозинофильная гранулема может быть ранним проявлением генерализованных форм Х-гистиоцитоза (болезнь Летерера-Сиве, болезнь Хенда-Шюялера-Криечена).

Невус - порок развития кожи. Кожа имеет сложное строение,

соответственно, разнообразны невусы.

Хорошо известны «родимые пятна» - это сосудистый невус. Макроскопически на коже лица определяются темно-красные, неправильной формы, разных размеров «пятна». Гистологически сосудистый невус имеет строение капиллярной или капиллярно-кавернозной ангиомы

Часто встречаются невусы эпидермиса. Это папилломатозный (ихтиозиформный, кератотический, бородавчатый) невус. Для него характрены микропапилломатоз с кератозом. Эпидермальная киста, также невоидная структура. Она выстлана многослойным плоским эпителием, заполнена гомогенным или слоистым содержимым белого цвета. Фибропапилломатозмый порок развития (невус) - это выступающее над поверхностью кожи образование, на ножке, мягкой консистенции, встречается с рождения. Микроскопически: основа фибропапилломатозного невуса - хорошо васкуляризированная зрелая соединительная ткань покрытая многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Невус волосяных фолликулов -небольшой узелок, покрытый избыточным количеством волос разной длины и толщины. Микроскопически определяется множество волосяных фолликулов разной величины и формы, недоразвитые волосяные фолликулы.

Невус сальных желез - единичные или множественные узелки плотноватой консистенции, на разрезе желтого цвета. Микроскопически непосредственно под эпидермисом видны ветвящиеся, увеличенные в объеме сальные железы, группирующиеся вокруг расширенных орговевающих протоков.

Невус потовых желез - единичные или множественные бляшковидные утолщения эпидермиса, часто покрытые сероватой коркой, иногда с многочисленными трещинами на поверхности. При гистологическом исследовании под эпидермисом выявляется одна или несколько кистозных полостей, выстланных кубическим эпителием, часто с выступающими в их просвет сосочками.

Часто невусы имеют сложное строение, Например болезнь Прингля - невус сальных желез и волосяных фолликулов.

Пигментный невус. Макроскопически это единичные или множественные плоские или выбухающие над поверхностью кожи образования светло-, темно-коричневого, вплоть до черного цвета, особенно часто локализующиеся на лице. Микроскопически различают юнкционные (пограничные), внутридермальные, смешанные, ювенильные, диспластические и др. пигментные невусы.

А/ Пограничный невус характеризуется скоплением крупных меланоцитарных клеток на границе эпидермиса и дермы. Некоторые авторы выделяют В1гутриэпидермальный пигментный невус (невусные клетки расположены внутри пласта эпидермиса).

Б/ Внутридермальный невус - гнезда меланоцитарных клеток располагаются в дерме. Невусные клетки округлой или полигональной формы, формируют солидные поля, четко отделены от эпидермиса соединительнотканной прослойкой, содержат гранулы пигмента. Иногда встречаются гигантские многоядерные клетки, что считается признаком доброкачественности процесса.

В/ Смешанный пигментный невус - комбинация структур характерных для юнкционного и внутридермального невуса.

Г/ Ювенилышй невус - небольшой, четко отграниченный, выбухающий, лишенный волос узел. Окраска от бледно-розовой до темно-красной. Как правило, не озлокачествляется. Микроскопически ювенильный невус напоминает меланому в начальных стадиях ее развития. Состоит из крупных, преимущественно вытянутых» клеток со светлой или слегка базофильной цитоплазмой и гиперхромнымн ядрами. Могут встречаться митозы. Характерны гигантские многоядерные клетки, напоминающие клетки Тутона или Лангганса.

Д/ Диспластический невус возникает в любом возрасте, преимущественно на закрытых одеждой частях тела. Это одиночные или множественные образования, средние размеры их 5-10 мм, форма неправильная, пигментация неравномерная (участки светло-серого до темнокоричневого, иногда розоватого цвета). Гистологически это смешанный невус: дермальный компонент представлен мелкими однотипными невусными клетками, эпидермальный - меланоцитарными клетками с признаками лентигинозной или эпителиоидной меланоцитарной дисплазии. Для лентигинозной меланоцитарной дисплазии характерно скопление атипичных меланоцитов в базальных отделах акантотичных тяжей многослойного плоского покровного эпителия. При эпителиоидноклеточной меланоцитарной дисплазии расположение атипичных меланоцитов гнездное, также в базальных отделах эпидермиса, но меланоциты напоминают клетки Педжета - крупные клетки со светлой цитоплазмой.

Меланома - злокачественная опухоль из меланоцитарной ткани. Меланома может протекать в разных клинико-анатомических формах, наиболее распространенными являются: поверхностно распространяющаяся меланома, меланома типа злокачественного лентиго, узловая меланома.

А/ Поверхностно распространяющаяся, меланома- Возникает на фоне атипичной меланоцитарной дисплазии педжетоиного типа. Атипичные меланоциты (крупные клетки со светлой цитоплазмой и гинерхромным, неправльной формы ядром) проникают до рогового слоя эпидермиса и погружаются в сосочковый слой дермы. В подлежащей дерме лимфогистиоцитарная инфильтрация, Радисальная фаза роста длятся несколько лет. Макроскопически: пигментированное, неправильной формы, слегка уплотненное, неравномерно окрашенное пятно (фактически соответствует меланозу Дюбрейля). К моменту перехода в вертикальную фазу роста оно редко бывает более 2,5 см в диаметре. Второая фаза роста (вертикальная) характеризуется проникновением опухолевых клеток в ретикулярный слой дермы, а затем и в подкожную жировую клетчатку. Опухолевые клетки эпителиоподобные. Средний возраст больных 40-50 лет. Излюбленная локализация - кожа головы, шеи, у женщин еще бедер.

Б/ Меланома типа злокачественного лентиго- Встречается на инсолируемых участках кожи, преимущественно височная область, щека. Возникает на фоне атипичной лентигинозной меланоцитарной дисплазии, для которой характрено наличие меланоцитарных клеток не только а базальных слоях эпидермиса, но и во внешней части волосяных фолликулов и потовых желез. В фазе радиального роста выделяют две стадии: прединвазивную (злокачественное лентиго) и стадию инвазивного роста с распространением атипичных меланоцитов в сосочковый слой дермы.

Прединвазивная стадия продолжается 10-15 лет. Макроскопически

определяется непальпируемое пятно окраской от светло-желтого до коричневого цвета. Встречаются серо-голубоватые очаги спонтанной регрессии. К моменту инвазии в дерму размеры пятна 4-6 см, оно пальпируемо. Фаза вертикального роста может растянуться нанесколько лет. При инвазиимеланоциты вытянутой веретенообразной формы, с выраженными признаками атипии.

В/ Узловая, меланома Возраст больных около 50 лет. Мужчины страдают в два раза чаще женщин. Может возникнуть на фоне неизмененной кожи, врожденного или приобретенного меланоцитарного невуса, диспластичсского невуса, юношеского и старческого лентиго. Впервые замеченные поражения имеют вид узелка, всегда пальпируемого, иногда это папиллома на ножке. Окраска сине-черная, сине-серая, красно-синяя, характерно изъязвление. При малигнизации невуса отмечается его увеличение в объеме, изменение пигментации, мокнутие, появление венчика гиперемии, микротрещин, микроэрозий. Рост опухоли сразу вертикальный, она дает обширные метастазы. Клетки опухоли атипичные -эпителиоподобные, веретенообразные, типа невусных и др. Количество митозов варьирует. Многослойный плоский эпителий эпидермиса не проявляет меланоцитарной активности, на часто отмечается его псевдокарциноматозная гиперплазия.

Тератомаопухоль, дифференцирующаяся внаправлении 3-х зародышевых листков (экто-, мезо-, эктодермы). В настоящее время наиболее распространена классификация тератом F.Gonzales-Crussi. Он выделяет: 1. Доброкачественные тератомы. А. Зрелые: нулевая степень - все составляющие Ткани хорошо дифференцированы; 1-я степень - очажки незрелых тканей занимают 10% поверхности. Б. Незрелые: 2-я степень - незрелые ткани составляют 10-50% всей поверхности; 3-я степень - более половины осмотренной поверхности _ч занимают незрелые ткани с неопределенным метастатическим потенциалом. Доброкачественное течение еще возможно. 2. Злокачественные тератомы. А. С очагами герминогенных опухолей: герминома, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионкарцинома и др. Б. С негерминогенными компонентами: саркома, рак, злокачественные эмбриональные опухоли и др. В. Незрелая тератома, злокачественная (незрелая тератома со степенью 3, но метастазирующая).

Тератомы шеи и головы составляют 5% всех тератом. Они локализуются в носоглотке, ротоглотке, орбите, мягких тканях лица, щей, последние анатомически расположены вблизи щитовидной железы. Тератома ротовой полости или эпигнатус - солидная или кистозная больших размеров опухоль, выходящая из полости рта наружу. Она может быть связана с основанием черепа через дефект в твердом небе. При данной локализации высока летальность из-за невозможности . полного удаления опухоли. Тератомы орбиты - редкие опухоли, описано всего около 100 случаев. Тератомы, шеи встречаются восновном у новорожденных, одинаково часто у мальчиков и девочек. Большинство тератом шеи зрелые, в них выявляют кисты, выстланные цилиндрическим или реснитчатым респираторным эпителием, очаги гиалинового хряща, мышечной ткани. Возможно наличие незрелых структур представленных нейроэпителием, невробластами, имеются розетки, примитивные невральные трубочки и нейроглия.

Фиброматоз шеи (кривошея, врожденная tortuscOffi)., Поражается грудиноключичнососцевидная мышца, реже обе. Типично поражение нижней трети мышцы (D. McDonald, 1969). Здесь наблюдается пролиферация, разрастание соединительной ткани, мышечные волокна атрофичны. Возникает деформация мышцы с формированием кривошеи к 3-4 годам. Макроскопически определяется серо-белый узел 1-2 см в диаметре. Причиной фиброматоза шеи предположительно является давление ткани плеча на шею во внутриутробном периоде ,что ведет к ееишемизации. Вероятна также ишемизация мышцы во время родов с последующим ее некрозом и фиброзом. Наличие сохраненных мышечных волокон позволяет отличить фиброматоз шеи (кривошею) от агрессивного фиброматоза.