Дисфункция печени, ассоциированная с галогенизированными анестетиками
Галотан, первый галогенизированный ингаляционный анестетик, был введен в клиническую практику в 1956 году, и уже вскоре после этого появились сообщения о первых случаях «галотанового гепатита». С тех пор как это осложнение получило широкую известность и его стали легко диагностировать, появились сообщения о гепатите, ассоциированном с использованием метоксифлюрана, эн-флюрана и изофлюрана. Десфлюрановый гепатит не описан.
Существует ряд гипотез в отношении механизма галотанового гепатита, в том числе образование гепатотоксичных промежуточных продуктов расщепления галотана и иммунная гиперчувствителыгасть. У некоторых больных были обнаружены антитела, направленные против компонентов гепатоцитов. У крыс выявлена генетически детерминированная чувствительность к галотану; предполагается, что подобная восприимчивость может наблюдаться и у человека. В эксперименте па некоторых видах лабораторных животных обнаружено, что восстановление галотана в условиях гипоксии может приводить к появлению гепатотоксичных промежуточных продуктов. В других лабораторных моделях выявлено, что окисление галотана приводит к образованию трифторуксусной кислоты, а трифтораце-тилирование тканевых белков может повреждать гепатоциты.
Диагноз галотанового гепатита устанавливают методом исключения. Необходимо исключить поражение печени вирусами гепатита А, В и С, цито-мегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр и вирусами герпеса. Тяжесть может варьировать от бессимптомного повышения концентрации сывороточных трансаминаз до молниеносного некроза печени. Частота легких форм галотанового гепатита у взрослых после второй экспозиции к галотану достигает 20%, в то время как частота летальных некрозов печени составляет приблизительно 1:35 000. В ходе эпидемиологических исследований выявлено несколько факторов риска этого синдрома: средний возраст, ожирение, женский пол и повторное применение галотана (особенно в пределах28 суток). Дети подросткового возраста более устойчивы к этому осложнению, частота которого у них варьирует от 1:80 000 до 1:200 000.
Гепатиты после анестезии энфлюраном и изо-флюраном возникают очень редко, частота составляет 1:300000-1:500000. Многие исследователи даже ставят под сомнении связь между гепатитами и этими анестетиками — особенно изофлюраном.
Случай из практики: коагулопатия при сопутствующем заболевании печени
Больной 52 лет, длительно употребляющий алкоголь, поступил для операции спленоренального шунтирования после трех эпизодов массивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Коа-гулограмма: протромбиновое время 17 с (контроль 12 с), частичное тромбопластиновое время 43 с (контроль 27 с), уровень тромбоцитов 75 000/мкл.
Какие факторы могут быть причиной повышенной кровоточивости в интра-и послеоперационном периоде?
Гемостаз после травмы или операции зависит от трех процессов: 1) сосудистый спазм; 2) образование тромбоцитарной пробки (первичный гемостаз) и 3) свертывание крови (вторичный гемостаз). Первые два процесса реализуются почти немедленно (секунды), тогда как последний действует несколько отсроченно (минуты). Врожденные или приобретенные нарушения гемостаза (синоним: геморрагические диатезы) приводят к повышению кровоточивости и увеличению интраоперационной кровопотери.
Дата добавления: 2016-03-30; просмотров: 558;