Влияние анестезии на организм при нарушении функции почек

Элиминация большинства лекарственных препара­тов, применяемых во время анестезии, полностью или частично зависит от почечной экскреции. Нару­шение функции почек требует корректировки дозы во избежание накопления (кумуляции) препарата или его активных метаболитов. Кроме того, азотемия потенцирует действие многих лекарственных препа­ратов. Этот эффект азотемии может быть обуслов­лен сниженным связыванием препаратов с белками плазмы, повышенной проницаемостью гематоэнце-фалического барьера, а также синергизмом токсинов, накапливающихся при почечной недостаточности.

Неингаляционные анестетики и вспомогательные препараты

Барбитураты

Почечная недостаточность не влияет на фармакоки-нетический профиль барбитуратов, но сопутствую­щая гипоальбуминемия приводит к увеличению сво­бодной фракции препарата, не связанной с белками, этим объясняется повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности. При ацидозе облегчает­ся проникновение барбитуратов в мозг за счет увеличения его неионизированной фракции (гл. 25).

Кетамин

Заболевания почек незначительно влияют на фар-макокинетику кетамина. Некоторые активные про­дукты печеночного метаболизма кетамина выделя­ются почками и способны накапливаться при почечной недостаточности. Повышение АД, обус­ловленное применением кетамина, может быть не­желательным при заболеваниях почек, сопровожда­ющихся артериальной гипертензией.

Пропофол и этомидат

Нарушение функции почек не влияет существенно на фармакокинетику пропофола и этомидата. Сни­женное связывание этомидата белками плазмы при гипоальбуминемии усиливает его фармаколо­гическое действие.

Бензодиазепины

Прежде чем выделиться с мочой, бензодиазепины подвергаются метаболизму и конъюгации в пече­ни. Большинство бензодиазепинов в значительной

степени связывается с оелками, поэтому при гипо-альбуминемии чувствительность к ним повышает­ся При почечной недостаточности диазепам не­обходимо применять с осторожностью в связи с риском накопления его активных метаболитов.

Опиоиды

Большинство опиоидов, применяемых в настоящее время в анестезиологической практике (морфин, меперидин, фентанил, суфентанил и альфентанил), инактивируются в печени; после чего некоторые их метаболиты выделяются с мочой. За исключением морфина и меперидина, клинически значимого накопления активных метаболитов при почечной недостаточности не наступает. Накопление мета­болитов морфина и меперидина пролонгирует деп­рессию дыхания у некоторых больных с почечной недостаточностью. Повышенная концентрация нормеперидина (метаболита меперидина) сопря­жена с риском возникновения судорог. Фармакоки-нетика наиболее распространенных агонистов-ан-тагонистов опиатных рецепторов (буторфанол, налбуфин, бупренорфин) при почечной недоста­точности не изменяется.

Холиноблокаторы

При почечной недостаточности премедикация стандартными дозами атропина или гликопирро-лата считается безопасной. С другой стороны, до 50 % этих препаратов и их активных метаболитов в норме выделяются с мочой, поэтому при повтор­ном введении возникает риск развития кумуля­ции. Элиминация скополамина в меньшей степени зависит от почечной экскреции, но азотемия может усиливаться его действие на ЦНС.

Фенотиазины и блокаторы Н₂-рецепторов

Большинство фенотиазинов (например, промета-зин) метаболизируются в печени. Почечная недо­статочность слабо влияет на фармакокинетику фенотиазинов, но азотемия может усиливать pix центральный депрессивный эффект. Противо-рвотное действие фенотиазинов особенно полезно для устранения тошноты в предоперационном пе­риоде. Элиминация дроперидола в некоторой сте­пени зависит от почечной экскреции, При исполь­зовании дроперидола в больших дозах на фоне почечной недостаточности он может накапливать­ся, но применение малых доз (< 2,5 мг) представ-чяется вполне безопасным. Элиминация всех антагонистов Н₂-рецепторов в значительной сте­пени зависит от почечной экскреции. Метоклоп-рамид частично выделяется с мочой в неизменен-

ной форме и накапливается при почечной недо­статочности.