Бронхоплевральный свищ

Бронхоплевральный свищ возникает после резек­ции легкого (чаще после пульмонэктомии), при прорыве абсцесса легкого в плевральную полость, при баротравме легкого и при спонтанном разрыве буллы. Если консервативное лечение (дренирова­ние плевральной полости, антибактериальная терапия) не привело к положительному результа­ту, показано оперативное вмешательство. Полно­ценная ИВЛ под положительным давлением не­возможна из-за массивной утечки воздуха, риска развития напряженного пневмоторакса и распрос­транения инфекции на другое легкое (при эмпие­ме). В предоперационном периоде целесообразно максимально уменьшить объем эмпиемы и только потом закрывать бронхоплевральный свищ.

При значительной утечке воздуха иногда реко­мендуют проводить интубацию двухпросветной эн­добронхиальной трубкой на фоне сохраненного со­знания. Альтернативный способ — быстрая последовательная индукция и интубация двухпрос­ветной эндобронхиальной трубкой. Двухпросвет-ная эндобронхиальная трубка значительно упро­щает выполнение анестезии, потому что позволяет изолировать свищ и осуществлять вентиляцию только здорового легкого. После операции необхо­димо экстубировать пациента как можно раньше.

Анестезия при резекции трахеи

Общие сведения

Показания к резекции трахеи включают стеноз и опухоли трахеи и, реже, некоторые врожден­ные заболевания. Стеноз трахеи возникает после закрытой или проникающей травмы, а также как осложнение интубации трахеи и трахеотомии. Большинство опухолей гистологически пред­ставляют собой плоскоклеточный рак и кистоз-ную аденокарциному. Сужение просвета трахеи вызывает прогрессирующую одышку. Физичес­кая нагрузка может провоцировать свистящее дыхание и стридор. В положении лежа проходи­мость дыхательных путей часто ухудшается и одышка становится более выраженной. При опу­холях трахеи может возникать кровохарканье. KT помогает уточнить локализацию патологи­ческого процесса. Измерение петли "поток-объем" позволяет определить анатомический уровень и выраженность обструкции дыхатель­ных путей (рис. 24-10).

Анестезия

У абсолютного большинства пациентов имеется среднетяжелая или тяжелая обструкция дыха­тельных путей, поэтому премедикацию не назна­чают или применяют низкие дозы препаратов. Использование м-холиноблокаторов — противо­речивый вопрос, потому что теоретически они вы­зывают неблагоприятное повышение вязкости секрета желез дыхательных путей. Необходим ин-вазивный мониторинг АД; при резекции нижней части трахеи, когда высок риск сдавления безы­мянной артерии, целесообразно катетеризировать левую лучевую артерию.

При тяжелой обструкции дыхательных путей для индукции анестезии использует ингаляцион­ный анестетик (F₁O₂ 100 %). Концентрацию анес­тетика во вдыхаемой смеси повышают постепен­но. Препаратом выбора считается галотан, потому что он обладает наименьшим раздражаю­щим действием и слабее подавляет дыхание, чем другие ингаляционные анестетики (гл. 7). Во время индукции анестезии больной должен ды­шать самостоятельно. Миорелаксанты приме­нять нельзя, потому что расслабление мышц спо­собно вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Ларингоскопию выполняют только по достижении достаточно глубокого уровня анес­тезии. Лидокаин (1-2 мг/кг в/в) углубляет анес­тезию без подавления дыхания. Далее хирург mo-

Рис. 24-10.Петли "поток-объем"

Рис. 24-11.Поддержание проходимости дыхательных путей при операциях на проксимальной части трахеи

жет выполнить ригидную бронхоскопию для оценки характера патологического процесса и дилатации трахеи. После бронхоскопии выпол­няют интубацию трахеи трубкой малого диамет­ра, чтобы ее можно было провести дистальнее места обструкции.

При вмешательствах на проксимальной части трахеи используют воротникообразный разрез на шее. После пересечения трахеи в дистальный отрезок вводят стерильную армированную трубку, к которой на время резекции подключают аппарат ИВЛ. После резекции и наложения задней дуги ре-анастомоза армированную трубку извлекают, а эн-дотрахеальную трубку продвигают дистальнее ли­нии анастомоза (рис. 24-11). Альтернативный способ вентиляции во время наложения анастомо­за — струйная ВЧ ИВЛ, когда катетер ВЧ-респира-тора продвигают за место обструкции в дисталь­ный отрезок трахеи (рис. 24-12). Сразу после операции целесообразно перевести пациента на са­мостоятельное дыхание и экстубировать. В раннем послеоперационном периоде для создания нужно­го наклона под голову пациента кладут подушку, что ослабляет натяжение швов реанастомоза (рис. 24-13).

При вмешательствах на дистальной части трахеи прибегают к стернотомии или право­сторонней задней торакотомии. Принципы анес­тезии сходны с описанными для операций на проксимальной части, но необходимость в привлечении технически сложных методик (струйная ВЧ ИВЛ, искусственное кровообра­щение) возникает чаще.