Влияние некоторых параметров на фармакологические свойства недеполяризующих миорелаксантов

А. Температура.Гипотермия удлиняет нервно-мы­шечный блок вследствие угнетения метаболизма (например, мивакурий, атракурий) и замедления экскреции (например, тубокурарин, метокурин, панкуроний).

Б. Кислотно-основное равновесие.Респира­торный ацидоз потенцирует действие большин­ства недеполяризующих миорелаксантов и угнетает восстановление нервно-мышечной проводимости ингибиторами ацетилхолинэстеразы. Следова­тельно, гиповентиляция в послеоперационном периоде препятствует полному восстановлению нервно-мышечной проводимости. Сведения о вли­янии других расстройств кислотно-основного рав­новесия носят противоречивый характер из-за со­путствующих изменений рН внеклеточной жидкости, внутриклеточного рН, концентрации электролитов и структурных различий между мио­релаксантами (например, моно- и бисчетвертич-ные аммониевые соединения; стероидные релак-санты и бензохинолины).

В. Электролитные расстройства.Гипокалие-мия и гипокальциемия потенцируют недеполяри­зующий блок. Влияние гиперкальциемии непред­сказуемо. Гипермагниемия, которая может возникать при лечении преэклампсии магния сульфатом, потенцирует недеполяризующий блок вследствие конкурирования с кальцием в конце­вых пластинках скелетных мышц.

Г. Возраст.Новорожденные имеют повышен­ную чувствительность к миорелаксантам вслед­ствие незрелости нервно-мышечных синапсов. Од­нако эта гиперчувствительность необязательно вызывает снижение потребности в миорелаксан­тах — большое внеклеточное пространство у ново­рожденных увеличивает объем распределения.

Д. Взаимодействие с лекарственными сред­ствами.Как уже отмечалось, многие препараты по­тенцируют недеполяризующий блок (табл. 9-4). Взаимодействие происходит на различных уровнях: пресинаптические структуры, постсинаптические холинорецепторы, мембраны мышечных клеток.

E. Сопутствующие заболевания.Заболевания нервной системы и мышц оказывают глубокое вли­яние на действие миорелаксантов (табл. 9-7). Цир­роз печени и хроническая почечная недостаточ­ность часто увеличивают объем распределения и уменьшают концентрацию в плазме таких водора­створимых препаратов, как миорелаксанты. Одно­временно увеличивается продолжительность дей­ствия препаратов, метаболизм которых зависит от печеночной и почечной экскреции. Таким обра­зом, при циррозе печени и хронической почечной не­достаточности целесообразно использовать более высокую начальную (нагрузочную) дозу миорелак-санта и меньшую поддерживающую (по сравнению со стандартными условиями).

Ж. Реакция различных групп мышц.Начало миорелаксации и ее длительность широко варьи­руются в разных группах мышц. Эта вариабель­ность может быть обусловлена неравномерным кровотоком, различным расстоянием до крупных сосудов, неодинаковым составом волокон. Более того, относительная чувствительность групп мышц различается при использовании разных ми­орелаксантов. При введении недеполяризующих миорелаксантов в диафрагме, мышцах гортани и в круговой мышце глаза миорелаксация наступает и исчезает быстрее, чем в мышцах большого пальца кисти. При этом диафрагма может сокращаться даже при полном отсутствии реакции отводящей мышцы большого пальца кисти на стимуляцию локтевого нерва (являясь дополнительной гаран­тией безопасности, эта особенность дезориентиру­ет анестезиолога). Мышцы голосовой щели могут быть резистентны к действию миорелаксантов, что часто и наблюдают при ларингоскопии.

На длительность и глубину миорелаксации влияет множество факторов, поэтому для оценки действия миорелаксантов необходимо проводить мониторинг нервно-мышечной проводимости. Ре­комендованные дозы, включая приведенные в на­стоящей главе, являются ориентировочными и требуют коррекции в зависимости от индивиду­альной чувствительности.

Тубокурарин

Структура

Тубокурарин (d-тубокурарин) — это моночетвер­тичное аммониевое соединение, содержащее тре­тичную аминогруппу (рис. 9-3). Четвертичная ам­мониевая группа имитирует положительно заряженный участок молекулы ацетилхолина и, следовательно, отвечает за связывание с рецепто­ром, в то время как крупная кольцевидная часть молекулы тубокурарина препятствует стимуля­ции рецептора.

ТАБЛИЦА 9-7. Заболевания, при которых изменяется реакция на миорелаксанты