РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Рак шейки матки занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов. По сводным данным, среди злокачественных опухолей у беременных на первом месте стоит рак шейки матки: от 0,17 до 4,1 %.

Среди форм рака преобладают экзофитные и смешанные формы роста опухоли (в 74,3 %), с расположением в области эктоцервикса (в 89,2 %), кровоточащие (в 68,2 %).

В I триместре беременности симптом маточного кровотечения нередко расценивается как начинающийся выкидыш, во II и III триместрах — как акушерская патология: предлежание или преждевременная отслойка плаценты. Во многих случаях у беременных не производят тщательного осмотра шейки матки при помощи зеркал; редко применяют цитологическое исследование и кольпоскопию. Положение усугубляется из-за необоснованной боязни биопсии. Осуществление цитологического скрининга позволяет получить сведения о частоте выявления рака шейки матки среди беременных (у 0,34 %). При этом частота преинвазивного рака составляет 0,31 %, инвазивного — 0,04 %.

В настоящее время основой для выявления ранних форм рака шейки матки считается двухэтапная система диагностики:

1) цитологический скрининг при гинекологическом осмотре;

2) углубленная комплексная диагностика при выявлении визуальной или цитологической патологии.

По мнению многих клиницистов, беременность большого срока и послеродовой период оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение рака шейки матки.

Одним из ведущих проявлений опухолевой прогрессии является снижение степени ее дифференцировки. Другой неблагоприятный фактор — глубокая инвазия опухоли в ткани шейки матки.

Снижение дифференцировки опухоли и ее глубокая инвазия способствуют быстрому распространению за пределы органа. Во время операции по поводу сочетания рака шейки матки и беременности в 2 раза чаще обнаруживают метастазы в регионарных лимфатических узлах таза.

Результаты исследования клеточного иммунитета указывают на угнетение клеточного иммунитета уже в I триместре беременности у больных с I стадией заболевания.

Врачебную тактику при лечении беременных, больных раком шейки матки, трудно ограничить жесткими рамками определенной схемы. Нельзя согласиться с принципом: лечить рак, учитывая стадию и игнорировать беременность. Необходим строго индивидуальный подход, причем существенную роль играет срок беременности.

При раке in situ шейки матки в I триместре беременности и после родов лечение заключается в прерывании беременности и конусовидной эксцизии шейки матки. Во II и III триместрах осуществляется диагностическое кольпоскопическое и цитологическое наблюдение. Через 2—3 мес после родоразрешения производят конусовидную эксцизию шейки матки.

При IA стадии заболевания в I, II триместрах беременности и после родов производят экстирпацию матки с верхней третью влагалища.

При IB стадии в I, II триместрах беременности и после родов осуществляется расширенная экстирпация матки; в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах проводят дистанционное облучение. В III триместре беременности производят кесарево сечение с последующей расширенной экстирпацией матки. В послеоперационном периоде используют дистанционную лучевую терапию.

При IIA стадии в I, II, III триместрах беременности производят расширенную экстирпацию матки с последующим дистанционным облучением. После родов лечение заключается в предоперационном облучении; в выполнении расширенной экстирпации матки и проведении в послеоперационном периоде при глубокой инвазии и регионарных метастазах дистанционного облучения.

При IIВ стадии заболевания в I триместре беременности и после родов проводят сочетанное лучевое лечение (внутриполостное и дистанционное). Не следует стремиться к искусственному прерыванию беременности в I триместре при II и III стадиях заболевания, поскольку самопроизвольные выкидыши наступают на 10—14-й день от начала лучевой терапии. Если ПВ стадия заболевания диагностирована во II и III триместрах беременности, производят кесарево сечение и сочетанное лучевое лечение в послеоперационном периоде.

При IIIстадии заболевания в I триместре беременности и после родов лечение начинают с сочетанно-лучевой терапии (внутриполостное и дистанционное облучение). Во II и III триместрах беременности лечение начинают с кесарева сечения с последующей сочетанной лучевой терапией.

У женщин, страдающих пре- и микроинвазивным раком шейки матки и желающих иметь детей, возможно осуществление функционально-щадящих методов лечения: электроконизации, криодеструкции, ножевой и лазерной ампутации шейки матки. В этом случае беременность и роды не оказывают неблагоприятного влияния на течение основного заболевания. Частота рецидивов после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет 3,9 %; частота рецидивов в популяции — 1,6—5,0 %.

Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения начальных форм рака шейки матки составляет от 20,0 до 48,4 %.

Пролонгирование беременности целесообразно не ранее 2 лет после функционально-щадящего лечения патологии шейки матки. Ведение родов через естественные родовые пути не противопоказано. Отмечено повышение частоты невынашивания беременности и преждевременных родов по сравнению со здоровыми женщинами. Наблюдается более высокий уровень перинатальной смертности (11,5 %). Повышение частоты преждевременного прерывания беременности после органосохраняющего лечения патологии шейки матки свидетельствует о необходимости применения профилактических мероприятий (спазмолитики, токолитики, антиагреганты, постельный режим). Родоразрешение путем кесарева сечения осуществляют лишь по акушерским показаниям. Диспансерное наблюдение после перенесенного функционально-щадящего лечения начальных форм рака шейки матки включает в себя обследование в 1-й год не реже 6 раз; во 2-й — 4 раза; в последующие — 2 раза в год.