Экстрагенитальные злокачественные опухоли и беременность

Меланома кожи и беременность.Хорошо известно, что меланома кожи в структуре онкологических заболеваний составляет от 1 до 3 %. Еще реже наблюдается ее сочетание с беременностью. Имеются данные о влиянии измененного беременностью гормонального статуса на пигментную систему, в ряде случаев проявляющемся в активизации пигментных невусов. Установлено, что в цитоплазме клеток меланомы имеются специальные рецепторы к эстрогенам, а также сообщается о быстром росте опухоли и метастазах при приеме эстрогенов. Это свидетельствует о неблагоприятном, стимулирующем рост опухоли эффекте беременности на меланому. Клинические наблюдения показывают, что сочетание беременности и меланомы в большинстве случаев ухудшает прогноз.

Прогноз при меланоме кожи во многом зависит от локализации первичного очага. Неблагоприятной является локализация первичного очага на туловище, в области головы и шеи. Локализация меланомы в области верхних и нижних конечностей прогностически более благоприятна. Выживаемость больных зависит главным образом от стадии меланомы.

При I клинической стадии меланомы 3-летняя выживаемость беременных составляет 65,2 ± 5,8 %, небеременных — 70,9 ± 2,2 %; 5-летняя — 44,4 ± 6,7 % и 53,6 + 2,6 %; 10-летняя — 26 + 7,4 % и 43 ± 2,8 % соответственно. Следовательно, при сочетании меланомы I клинической стадии и беременности происходит ухудшение отдаленных результатов лечения.

Во II и III клинической стадии заболевания фактор беременности не оказывает существенного влияния на прогноз жизни.

Сравнение выживаемости больных с I стадией, у которых клинические проявления меланомы возникли в первой половине беременности, с теми, у кого они возникли во второй половине и в периоде лактации, показало, что течение заболевания существенно осложняется, если меланома возникла во второй половине беременности. Возможно, имеет значение высокий уровень эстрогенов и СТГ, наблюдающийся именно в этом периоде беременности.

Перечисленные выше основные закономерности сочетания меланомы кожи и беременности позволяют выработать следующую лечебную тактику. В первой половине беременности у больных с Iстадией заболевания, при благоприятном индивидуальном прогнозе жизни аборт можно не производить. Под наркозом (предпочтительнее нейролептаналгезия) широко иссекают меланому кожи по принятой методике. Полученные данные морфологического исследования и их анализ позволяют дать более обоснованные суждения о прогнозе заболевания. Больную и родственников следует настроить на сохранение беременности.

При неблагоприятном прогнозе жизни, установленном по совокупности клинических и морфологических признаков, решение о сохранении беременности принимается индивидуально. Не следует настаивать ни на сохранении беременности, ни на аборте. Решение должны принимать сама женщина или ее родные. Информацию для родственников не следует драматизировать, ограничившись тем, что течение любого онкологического процесса в полной мере непредсказуемо, и заболевание представляет определенную опасность для жизни больной. Сама по себе беременность не влияет на течение заболевания.

При IIклинической стадии меланомы в первой половине беременности на первом этапе лечения необходимо ставить медицинские показания к прерыванию беременности, а затем проводить лечение по поводу меланомы кожи с метастазами в лимфатические узлы. Такая тактика основывается на том, что при прерывании беременности результат лечения несколько лучше; кроме того, создается возможность для проведения дополнительного лечения в послеоперационном периоде.

При IIIклинической стадии первый этап лечения заключается в проведении медицинского аборта. Следует учитывать, что сохранение беременности — это возможность трансплацентарного метастазирования и проявления тератогенного действия химиопрепаратов.

Во второй половине беременности при любой стадии болезни, исходя из интересов ребенка, следует принять все меры к донашиванию плода.

Хирургическое лечение в общепринятом при I и II стадии объеме проводят под наркозом (нейролептаналгезия). Дополнительное лечение может быть начато в послеродовом периоде при условии искусственного вскармливания ребенка. В необходимых случаях по показаниях производят кесарево сечение.

В настоящее время прямых данных, позволяющих установить влияние беременности на судьбу больных после радикального лечения по поводу меланомы кожи, не имеется. Предшествующий анализ показал, что «защитного» свойства у беременности нет, и поэтому не следует рекомендовать беременность после перенесенного лечения.

После радикального лечения в I стадии меланомы у больных с благоприятным прогнозом жизни не следует рекомендовать прерывание беременности.

Больным с Iстадией с неблагоприятным прогнозом и со II стадией заболевания можно разрешить иметь ребенка после переживания «критического» срока — 6 лет. При беременности, возникшей в более ранний период, можно устанавливать медицинские показания к прерыванию беременности, и лишь упорное желание иметь ребенка и вторая половина беременности служат препятствием. Больная и ее родственники должны быть предупреждены о всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть в этом случае.

Лимфогранулематоз и беременность.Малоизученным в литературе является вопрос о взаимодействии лимфогранулематоза и беременности. Беременность утяжеляет прогноз заболевания даже при условии ее прерывания.

В случае полной клинико-гематологической ремиссии лимфогранулематоза более 2 лет с момента окончания лечения вопрос о вынашивании беременности может быть решен положительно.

Среди женщин, больных лимфогранулематозом, беременные составляют 24,7 %. Лимфогранулематозом чаще болеют женщины детородного возраста в 72 %, а беременность наступает у 15— 30 % больных.

Таким образом, наблюдаются два варианта сочетания лимфогранулематоза и беременности: возможно заболевание во время беременности или наступление ее у женщины, больной лимфогранулематозом. Менструальная и репродуктивная функции у этих больных могут быть нарушены.

Облучение парааортальных и пахово-подвздошных лимфатических узлов приводит к потере функции яичников и аменорее почти у всех молодых женщин. Для сохранения овариальной функции молодым женщинам и девочкам производится транспозиция яичников. В дальнейшем при облучении яичники защищают свинцовым блоком толщиной 10 см. Использование такой методики позволяет сохранить овариальную функцию в 60 %.

Лимфогранулематоз во время беременности несколько чаще диагностируется во II—III триместре.

Диагностика лимфогранулематоза во время беременности затруднена, поскольку субъективные симптомы заболевания (кожный зуд, субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость) трактуются врачами как осложнения беременности.

При подозрении на злокачественную лимфому объем диагностических процедур определяется в зависимости от срока беременности. Пункционная биопсия лимфатического узла может выполняться в любые сроки беременности. Удаление лимфатического узла производят с учетом срока беременности и состояния больной. Рентгенологические исследования противопоказаны.

Мнение о том, что беременность отрицательно влияет на течение лимфогранулематоза, в настоящее время большинством авторов не поддерживается. Наблюдаемое при этом сочетании число спонтанных абортов, мертворождений и патологических родов такое же, как среди здоровых женщин.

Врачебная тактика по отношению к беременности у больных с лимфогранулематозом нуждается в строгой индивидуализации. При решении этого вопроса необходимо учитывать срок беременности, характер течения заболевания, прогностические факторы и желание больной. При выявлении беременности у больных, еще не подвергшихся лечению, или одновременном развитии заболевания и беременности в I триместре, целесообразен медицинский аборт, что позволит произвести полноценное обследование больной и приступить к лечению.

При остром течении заболевания, в том числе рецидива, во II и III триместрах беременности показаны начало лечения во время беременности, прерывание беременности путем кесарева сечения или родостимуляции на 7—8-м месяце. Следует учитывать тот факт, что интенсивная полихимиотерапия или облучение парааортальной и пахово-подвздошных областей оказывает неблагоприятное влияние на плод. Химиотерапию цитостатиками следует проводить крайне осторожно.

У больных с I—II стадией лимфогранулематоза, находящихся в состоянии полной клинической ремиссии в течение 3 лет и более, беременность можно сохранить.

Больным с III—IV стадией заболевания предпочтительно беременность не сохранять.

Активное течение заболевания в первые 2 года свидетельствует о плохом прогнозе, поэтому больным рекомендуется воздерживаться от беременности или своевременно ее прервать.

Неблагоприятного влияния лактации на течение лимфогранулематоза не установлено. Однако, учитывая большую нагрузку на организм кормящей матери, особенно в тех случаях, когда ей предстоит специфическое лечение, целесообразно воздержаться от грудного кормления.

Рак щитовидной железы и беременность.В настоящее время рак щитовидной железы составляет около 6 % от всех злокачественных заболеваний человека. Увеличение заболеваемости раком щитовидной железы произошло за счет женщин, причем преимущественно молодого возраста. Согласно литературным данным, тиреоидные гормоны играют важную роль в возникновении и сохранении беременности. Всякое нарушение функции щитовидной железы оказывает неблагоприятное влияние на беременность. В свою очередь она приводит к существенным изменениям в щитовидной железе: увеличивается ее объем, усиливается пролиферация тиреоидных гормонов в крови. Беременность может провоцировать развитие тиреотоксикоза и узловатых форм зоба.

Рак щитовидной железы имеет ряд особенностей. Рак этой локализации, особенно его высокодифференцированная форма, наблюдается у женщин детородного возраста и не сопровождается гормональными расстройствами. Эти формы рака щитовидной железы отличаются медленным течением. При этом у женщин наступают повторные беременности, роды, они кормят грудью и только позднее у них распознают злокачественную опухоль щитовидной железы.

Десятилетняя выживаемость при папиллярном раке составляет 90 %, у молодых пациенток даже более 90 %. Клинический опыт также свидетельствует об относительно доброкачественном течении рака щитовидной железы на фоне беременности, связанном с тем, что папиллярная и фолликулярная формы рака щитовидной железы даже при наличии регионарных метастазов протекают благоприятно. Пятилетняя выживаемость составляет 93,3 %. При медуллярном плоскоклеточном раке прогноз крайне неблагоприятный.

Рекомендована следующая тактика лечения при дифференцированных опухолях щитовидной железы, сочетающихся с беременностью.

Если во время беременности диагностируется дифференцированный рак щитовидной железы и возможно выполнение радикального оперативного вмешательства, то беременность можно сохранить. При этом в I и II триместрах следует начать с оперативного вмешательства, а в III — оперировать после родоразрешения.

Злокачественные опухоли головного мозга и беременность.Сочетание беременности и опухолей головного мозга встречается относительно редко. Частота этой патологии колеблется в пределах от 1:1000 до 1:17 500 родов. Имеются также сведения, что примерно в 75 % случаев опухолей головного мозга у женщин репродуктивного возраста первые симптомы заболевания появляются во время беременности. В большинстве сообщений указывается на отрицательное влияние беременности на течение опухолей мозга. Прогрессирование клинического проявления опухоли мозга во время беременности объясняют эндокринными, электролитными, гемодинамическими и другими изменениями, вызывающими задержку натрия и воды в организме и повышение внутричерепного давления. Имеются также данные о том, что беременность даже может стимулировать рост менингиом и опухолей глиального ряда.

К опухолям, наиболее предрасположенным к быстрому прогредиентному течению во время беременности, следует отнести сосудистые опухоли.

Опухоли мозга являются противопоказанием к сохранению беременности. Если опухоль мозга удалена, то вопрос о сохранении беременности решают индивидуально в зависимости от морфологического типа опухоли и состояния здоровья женщины.

Лейкозы и беременность.Сочетание лейкоза и беременности встречается относительно нечасто. Особенно редко наблюдается беременность у больных с острым лейкозом. Сравнительная редкость сочетания лейкоза и беременности объясняется лейкемической инфильтрацией яичников и труб и функциональной аменореей.

Отмечается превалирование сочетания беременности с хроническим лейкозом, главным образом миелоидным. По данным большинства авторов, беременность у больных с хроническим лейкозом не оказывает неблагоприятного влияния на его течение. Существует и такое мнение, что беременность улучшает течение лейкозов в связи с повышенным выделением АКТГ. Некоторые авторы обращают внимание на то, что беременность при остром лейкозе нередко заканчивается преждевременными родами, реже — внутриутробной смертью плода, самопроизвольным абортом или летальным исходом больных до родоразрешения.

В ряде случаев течение беременности при острых лейкозах не нарушается, и она завершается срочными родами. Причину неосложненного течения острого лейкоза во время беременности и терминального обострения в послеродовом периоде объясняют тем, что костный мозг плода компенсирует кроветворение матери, а другие это объясняют гиперфункцией передней доли гипофиза и коркового вещества надпочечника у беременных.

При хронических лейкозах прогноз для матери несколько лучше, чем при острых. Хронический лейкоз следует лечить так же, как и при отсутствии беременности. Исключение составляет I триместр. Назначение химиопрепаратов в этом периоде может вызвать значительные нарушения в развитии плода. В этой ситуации беременность лучше прервать.

Злокачественные опухоли мочевой системы и беременность.У женщин детородного возраста опухоли мочевой системы наблюдаются крайне редко. Наиболее часто встречаются опухоли почек, среди которых превалируют гипернефромы.

Диагноз устанавливают одинаково часто во II, III триместрах беременности и в послеродовом периоде (26, 29, 26 % соответственно). Наиболее частыми клиническими симптомами являются боли в поясничной области (64 %) и гематурия (36 %). Если опухолевый процесс протекает без существенных осложнений, следует стремиться довести беременность до сроков родов, когда плод становится жизнеспособным, и произвести кесарево сечение и нефрэктомию. Если возникают серьезные осложнения, требующие экстренных вмешательств, беременность прерывают и выполняют нефрэктомию (оптимальный срок для проведения последней — интервал между 12-й и 36-й неделей беременности).

Злокачественные опухоли надпочечников и беременность.Злокачественные опухоли надпочечников сочетаются с беременностью в соотношении 1:12, что составляет 8,3 % среди женщин, больных злокачественными опухолями надпочечников. Гистологический тип в половине случаев представлен аденокарциномой, а в другой половине — злокачественной феохромоцитомой. Феохромоцитома часто манифестирует в ранних сроках беременности симптомами высокой артериальной гипертензии.