Принципиальные положения при выборе метода родоразрешения следующие.
1. Родоразрешение следует производить быстро и бережно.
2. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути, чтобы избежать дополнительного стресса, связанного с хирургической операцией и наркозом.
3. Необходимо обеспечить достаточное и адекватное обезболивание, медикаментозную защиту матери и плода от стрессорного воздействия в родах.
4. При любом методе родоразрешения рекомендуется произвести катетеризацию крупной вены и продолжить корригирующую терапию, направленную на улучшение кровоснабжения органов и тканей, увеличение ОЦК, сохранение плацентарного и почечного кровотока.
Почки наиболее чувствительны к гипоксии и снижению кровотока, чем другие органы.
Абсолютными показаниями к кесареву сечению при гестозе являются:
• эклампсия и преэклампсия;
• кома (бессудорожная эклампсия);
• преждевременная отслойка плаценты;
• амавроз (отслойка сетчатки);
• анурия (олигурия);
• тяжелая форма гестоза и отсутствие условий для быстрого и бережного родоразрешения («незрелая» шейка матки, тазовое предлежание, диспропорция таза матери и головки плода, а также другие осложнения, указывающие на неблагоприятную акушерскую ситуацию);
• признаки поражения печени (острая жировая дистрофия печени, HELLP-синдром, почечно-печеночная недостаточность, ОЖГ и другие виды гепатопатии).
Чем длительнее и тяжелее течение гестоза, тем более срочно необходимо прекращать беременность.
В результате запоздалой госпитализации обстоятельства иногда вынуждают врача приступить к немедленному родоразрешению. Даже несколько часов ожидания могут представлять угрозу для жизни матери и ее плода, так как ни один метод консервативной терапии не способен вылечить гестоз или предотвратить его тяжелейшие последствия. Но даже в экстренных случаях необходимы устранение гиповолемии (препараты крахмала), гипопротеинемии, коррекция системы гемостаза (свежезамороженная плазма), а также подготовка плода (инфузия актовегина с глюкозой и аскорбиновой кислотой).
При досрочном родоразрешении и недоношенной беременности следует назначить кортикостероиды для ускорения созревания легких плода. На курс лечения назначают 12 мг дексаметазона 2 раза в день внутримышечно 2 дня или в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день.
Противопоказаниями для глюкокортикостероидной терапии являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, недостаточность кровообращения, эндокардит, активная форма туберкулеза, тяжелые формы диабета.
Кроме дексаметазона, для профилактики респираторного дистресс-синдрома могут быть использованы преднизолон в дозе 60 мг/сут в течение 2 дней, дексаметазон 4 мг внутримышечно 2 раза в течение 2 дней.
Для стимуляции созревания сурфактанта могут применяться и другие средства (эуфиллин в дозе 10 мл 2,4 % раствора с 10 мл 20 % раствора глюкозы в течение 3 дней). Хотя эффективность этого метода невысока, при гестозе с высокой гипертензией эуфиллин может оказаться единственно возможным.
Лазолван (аброксол) используют в дозе 80,0— 100,0 мг/сут в течение 5 дней внутривенно капельно.
В тех случаях, когда нет времени на длительную подготовку легких плода к внеутробному дыханию, необходимо использовать искусственный сурфактант для лечения респираторного дистресс-синдрома у новорожденного (в первые 1 — 2 сут жизни).
Бережное ведение родов при гестозе включает в себя следующее.
▲ Составление прогноза родов с учетом существующих и нарастающих факторов риска у матери и плода.
▲ Осознание опасности затяжного течения родов, аномалий родовой деятельности, реализации внутриутробного инфицирования плода, длительного безводного промежутка, необходимости извлечения гипоксичного или недоношенного плода с помощью акушерских щипцов.
▲ Расширение показаний к кесаревому сечению при крупном плоде (гестоз на фоне сахарного диабета), тазовом предлежании, наличии рубца на матке, при дородовом излитии околоплодных вод, у первородящих 30 лет и старше, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и т. д.
▲ При ухудшении состояния матери и/или плода в родах (тяжелая гипертензия, преэклампсия, эклампсия, прогрессирующая гипоксия плода) следует перейти на кесарево сечение.
▲ В родах необходимо проводить адекватное обезболивание матери и плода (эпидуральная анестезия, применение анальгетиков и спазмолитиков).
9.11.2. Родоразрешение при гестозе через естественные родовые пути
Родоразрешение через естественные родовые пути у женщин с любой степенью тяжести гестоза (кроме эклампсии) более физиологично для матери и плода в следующих ситуациях:
▲ отсутствуют отрицательные последствия наркоза, операционного стресса, разреза передней брюшной стенки, брюшины, матки;
▲ снижен риск послеоперационных воспалительных осложнений;
▲ плод лучше адаптирован к новым условиям существования в результате постепенного приспособления к иному давлению, температурному режиму, микробному обсеменению;
▲ меньшая кровопотеря (при кесаревом сечении не менее 600—800 мл, при естественных родах - 150-200 мл).
Но роды через естественные родовые пути у беременных с гестозом можно вести только при благоприятной акушерской ситуации («зрелая» шейка матки, головное предлежание, отсутствие рубцов или деформации матки, удовлетворительное состояние матери и плода), а также при нормальном физиологическом течении родов, хотя возможна и корригирующая терапия.
Дата добавления: 2016-03-27; просмотров: 611;