Лечение гестоза тяжелой степени, включая преэклампсию

Госпитализация пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями (острая почечная недостаточность, поражение печени и др.) имеет одну цель — родоразрешение (прекращение настоящей беременности) на фоне интенсивной терапии (нередко в объеме реанимации). Тактика при тяжелом гестозе:

• интенсивная терапия;

• прерывание беременности;

• родоразрешение преимущественно путем кесарева сечения;

• анестезиологическая защита с момента поступления в родильный дом;

• полная готовность к возможному массивному коагулопатическому кровотечению в процессе родоразрешения;

• продолжение лечения гестоза в первые 2—3 сут после родоразрешения;

• профилактика воспалительных, а также тромботических осложнений в послеоперационном (послеродовом) периоде.

Основой лечения являются программы инфузионно-трансфузионной терапии и щадящие экстракорпоральные методы детоксикации. Пациентке проводят катетеризацию магистральной вены, налаживают инфузионную терапию, контроль IIВД и диуреза, определяют основные показатели крови и мочи.

При тяжелом гестозе в первую очередь проводят седативную терапию (седуксен, реланиум, сибазон) или нейролептаналгезию (дроперидол, фентанил).

Все манипуляции осуществляют под обезболиванием (промедол) или ингаляционной анестезией закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:3.

Идеальными (на сегодняшний день) плазмозаменителями являются препараты ГЭК:

• 6 % или 10 % растворы гидроксиэтилированного крахмала. Время циркуляции препарата в сосудистом русле составляет 4 ч. Средняя дозировка препаратов 10 мл/кг в сутки;

• донорская свежезамороженная плазма для коррекции белкового баланса, коллоидно-осмотического давления плазмы и состояния гемостаза (СЗП восполняет недостаток основного антикоагулянта — антитромбина III,нормализует соотношение антикоагулянты/прокоагулянты. Средняя суточная доза СЗП составляет (при тяжелом гестозе) 600—800 мл;

• концентрированные растворы декстранов. Раствор глюкозы 10 % в дозе 5 мл/кг в сутки без инсулина для лечения гипоксии плода и обеспечения его энергетическими ресурсами. Если глюкоза используется с инсулином, она быстро утилизируется в организме матери, не доходя до плода.

Основные компоненты лечения беременных с тяжелым гестозом следующие.

▲ Устранение гиповолемии, которая наиболее выражена при тяжелом гестозе. С этой целью применяют коллоидные растворы (ГЭК, реополиглюкин, 5 % и 10 % раствор альбумина).

▲ Введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III. Белковые препараты повышают также коллоидно-осмотическое давление плазмы, что является в определенной мере профилактикой отека легких.

▲ Гипотензивная терапия по методу управляемой нормализации до безопасного уровня артериального давления (150/100— 140/90мм рт. ст.) с помощью вазодилататоров (апрессин), ганглиоблокаторов (пентамин, бензогексоний, натрия нитропруссид) или клофелина 0,01 % раствор 0,5—1,0 мл.

▲ Магнезиальная терапия. Первоначально 25 % раствор сульфата магния вводят внутривенно в количестве 20 мл (в зависимости от среднего артериального давления) со скоростью 2 г/ч, затем через каждые 6 ч первых суток лечения доза магнезии снижается до 15 мл. На 2-е сутки сульфат магния 25 % — 10,0 мл вводят каждые 6 ч внутримышечно. На 3-й сутки сульфат магния вводят только дважды в сутки (через 12 ч) внутримышечно.

Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, среднего артериального давления, почасового диуреза, а также основных гемодинамических (артериальное давление, частота пульса и дыхания) и гемостазиологических показателей.

При упорной гипертензии снижения артериального давления добиваются с помощью ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний) или гидралазина (апрессин).

При исходном среднем артериальном давлении выше 150 мм рт. ст. проводят управляемую гипотензию по методике: 50 мг пентамина растворяют в 200 мл 20 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 20 мл за 10 мин. После снижения среднего артериального давления ниже 130 мм рт. ст. инфузию снижают до 10 мл за 10 мин. Оптимальным средним артериальным давлением в процессе лечения является 100 мм рт. ст.

Коррекция водных объемов сопоставляется с суточным (почасовым) диурезом. При недостаточном диурезе вводят от 20 до 80 мг лазикса.

Как только удается скорректировать ОЦК, стабилизировать артериальное давление до уровня умеренной гипертензии (артериальное давление 150/100—140/90 мм рт. ст.), необходимо немедленно произвести быстрое и бережное родоразрешение.

Лечение беременных с тяжелым гестозом проводится от нескольких часов до 2—3 сут в зависимости от состояния матери и плода. Далее решается вопрос о досрочном родоразрешении.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного (срок гестации до 35 нед) необходимо ввести беременной женщине либо дексаметазон (внутримышечно в дозе 12 мг дважды с интервалом в 12 ч), либо аброксол в дозе 1 мг/сут в течение 3 дней. Эти препараты стимулируют пренатальное созревание легких плода, что связано с усилением синтеза сурфактанта в альвеолах.

Если срок беременности небольшой (30— 32 нед) и существует крайняя необходимость в пролонгировании беременности, используют методы детоксикации: плазмаферез, плазмосорбцию, гемофильтрацию, позволяющие вывести токсичные продукты и частично заменить состав плазмы растворами ГЭК или СЗП донора.

Для выполнения плазмафереза необходимы контроль концентрационных показателей мочи, анализа крови, уровня общего белка, наличие как минимум двух венозных доступов (один из них центральная вена), мониторирование состояния матери (артериальное давление, ЧСС, частота дыхательных движений) и плода методом кардиотокографии. Плазмаферез должен проводиться в специально оборудованном кабинете.

Предпочтительнее проведение дискретного плазмафереза. Центрифугирование крови должно осуществляться в жестком режиме, достаточном для полной седиментации форменных элементов.

Беременную укладывают на функциональную кровать на бок с целью предотвращения «синдрома нижней полой вены». До начала эксфузии крови проводится волемическая нагрузка 6 % ГЭК (не менее 200 мл), эксфузия осуществляется в пластикатный контейнер самотеком из периферической вены.

Общий объем эксфузированной плазмы за 1 сеанс не менее 40 % от ОЦП.Возмещение эксфузированного объема проводится за счет растворов ГЭК — 500 мл и 300 мл свежезамороженной плазмы при уровне общего белка не ниже 60 г/л. Незначительная протеинурия или ее отсутствие позволяют включить в программу возмещения вместо свежезамороженной плазмы 200 мл 10 % раствора альбумина.

После плазмафереза продолжается седативная, инфузионно-трансфузионная и гипотензивная терапия.

Длительность клинического эффекта обычно составляет не менее 3—5 сут. Для сохранения беременности достаточно 2 сеансов дискретного плазмафереза с интервалом 1 нед.

Примерный протокол инфузионной терапии беременных с тяжелым гестозом, рассчитанный на сутки, следующий.

▲ Реополиглюкин — 400 мл с гепарином 2500 ЕД. Далее гепарин в количестве 1000 ЕД вводят подкожно в течение 2—3 сут.

▲ СЗП - 300 мл.

▲ Сульфат магния 25 % — 20,0 мл под контролем артериального давления. Далее в количестве 15—20 мл повторяют внутривенно капельно через 6 ч.

▲ Лазикс 20 мг. Далее повторяют при необходимости.

▲ Раствор ГЭК — 300 мл (со скоростью 100 мл/ч).

▲ Раствор глюкозы 20 % — 200,0 мл с аскорбиновой кислотой 5 % — 5,0 мл, витамином В₆ — 5,0 мл и тренталом — 5,0 мл.

▲ Повторно СЗП — 300 мл.

▲ Эссенциале форте — 5,0 мл внутривенно капельно в изотоническом растворе хлорида натрия.

▲ При низком содержании калия в плазме крови — хлорид калия 3,0 мг внутривенно.

Каждые 3 ч внутривенно вводят раствор эуфиллина 2,4 % — 5 мл.

Со 2-х суток лечения курс магнезиальной терапии: вводят внутримышечно 25 % раствор сульфата магния — 24,0 мл — каждые 6 ч.

Объем инфузионной терапии составляет до 2 л в сутки.

Далее на 3-й сутки объем вводимой жидкости снижают до 1—1,5 л или до 800 мл под контролем ЦВД и диуреза. Часть препаратов (антиагреганты, антигипоксанты, гепатопротекторы) вводят внутримышечно или в таблетированной форме.

При лечении больных с тяжелым гестозом нельзя применять большое количество кристаллоидных растворов из-за опасности перегрузки правых отделов сердца и отека легких.

Наиболее тяжелое течение гестоза наблюдается при гипопротеинемии (белка в плазме крови меньше 60 г/л), гипоизостенурии (нарушение концентрационной функции почек). ЗВУР плода на 3 нед и более (гиповолемия у матери), что соответствует снижению коллоидно-осмотического состояния (15 мм рт. ст.) и гипоосмолярности плазмы (270 мосмоль/кг Н₂О и менее). Коррекция осмотических сдвигов проводится коллоидными растворами и очень постепенно, так как быстрое проведение ее может вызвать тяжелые осложнения.

У беременных с гестозом на фоне гипертонической болезни и с нарушением жирового обмена чаще имеет место гиперосмолярность плазмы, что позволяет увеличить суточный объем растворов для гемодилюции до 800—1200 мл (сочетание растворов ГЭК 6 % с глюкозоновокаиновой смесью в соотношении 1:1). Оптимальная скорость введения 150 мл/ч.

Лечение эклампсии

Лечение эклампсии является очень сложным процессом, который требует участия не только акушера-гинеколога, но и анестезиолога-реаниматолога.

Первые этапы лечения чаще всего являются уделом акушеров или врачей службы скорой помощи, так как приступ эклампсии чаще всего развивается дома (на улице, в общественном транспорте) у беременных женщин, которые либо не посещали женскую консультацию, либо посещали редко и не выполняли назначения и рекомендации врача.

Если эклампсия возникла у беременной, находящейся в родильном доме, это всегда свидетельствует о недооценке истинной тяжести гестоза и несвоевременном родоразрешении.

Эклампсия является самым высшим, самым тяжелым проявлением гестоза, так же как и достоверным доказательством его наличия.

Эклампсия — это специфическое повреждение мозга при гестозе, когда одновременно пересекаются:

• критическое снижение мозгового кровотока;

• острая ишемия мозга;

• утрата ауторегуляции мозгового кровотока и его независимости от системной гемодинамики;

• цитотоксический отек мозга;

• острая энергетическая недостаточность, нарушение метаболизма (ацидоз, образование свободных радикалов);

• аноксическая деполяризация нейронов, нарушение клеточного ионного гомеостаза, неконтролируемый поток ионов кальция внутрь нейронов, потеря их электрической активности (бессознательное состояние, кома), растормаживание отдельных структур мозга, выброс токсичных нейротрансмиттеров и стрессорных генов (судорожный синдром, постэклампсическая кома).

Все это свидетельствует о весьма сложных механизмах, лежащих в основе патогенеза эклампсии, но которые объясняют ранее непонятные ее особенности:

• внезапность, молниеносность;

• сравнительную редкость возникновения;

• не всегда и не только как следствие тяжелой артериальной гипертензии;

• отсутствие эклампсии вне беременности и до 20 нед гестации;

• определенную последовательность развития эклампсии: гестоз → длительно текущий, тяжелый → преэклампсия (часто, но не всегда!) → потеря сознания (кома) → тонические и клонические судороги → постепенное выздоровление после родоразрешения или → необратимые изменения (смерть мозга, прогрессирующая функциональная недостаточность легких, почек, печени, острая кровопотеря).