Темы рефератов и докладов. Гений и психические аномалии.

Гений и психические аномалии.

Этика научных экспериментов с психиатрическими больными.

Права людей с психическими расстройствами.

Психиатрия и политика.

Гуманистические проблемы в психиатрии.

Особенности психиатрии

Среди медицинских дисциплин психиатрия – самая социальная по своему предмету, методологии исследований и практических действий. На состояние психического здоровья огромное влияние оказывают социальные факторы, изучение которых необходимо для психиатрии как медицинской науки. Именно социальная ориентированность психиатрии часто превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических и правовых концепций и возлагала на психиатров большую нравственную ответственность перед обществом. На это есть свои причины:

1. Психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью в сложном комплексе личных и общественных отношений. Круг лиц и явлений психической жизни, ставших предметом диагностических оценок, лечебных и терапевтических воздействий, чрезвычайно расширился. Строгие критерии отграничения нормы от патологии практически отсутствуют. В этих условиях возрастает опасность не только ошибочных суждений, но и намеренных искажений, ложных диагнозов под давлением обстоятельств или предубеждений. Поскольку цена таких искажений слишком велика, профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности.

2. Диагноз психического расстройства, как никакой другой, несет огромную моральную нагрузку. Лица, признанные душевнобольными, как бы гуманно не относилось к ним общество, неизбежно лишаются какой-то меры социального доверия, и потому испытывают различные ограничения. Отсюда следует одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, преодоление предвзятости, отчуждения.

3. Особенностью психиатрии является возможность применения к некоторым категориям пациентов мер принуждения и насилия. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

4. Психиатрические пациенты образуют широкий континуум, от больных с тяжелыми нарушениями психики до лиц с высокой степенью личностной автономии, персональной ответственности, интеллектуального развития. Применительно к первой категории больных адекватной является патерналистическая модель отношений. В то же время, патерналистический подход не означает полного игнорирования мнений и предпочтений пациента, подавления его воли и безграничного принуждения. Вторая категория больных вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. В этом случае отношения врача и пациента строятся на основе партнерских отношений.

Генезис этических стандартов в психиатрии

На разных этапах исторического развития общества по-разному относились к психически больным.

Первобытные люди считали, что причиной расстройств психики являются демоны, духи умерших, воплотившиеся в зверей, насекомых и т.д. Поэтому лечение психических расстройств состояло в изгнании демона из тела больного: больных вращали вокруг оси, избивали розгами и т.д.

В эпоху средневековья философия была на службе у богословия. Душевнобольных называли ведьмами, еретиками, слугами «нечистого». Они жестоко преследовались инквизицией. Сжигание на костре было единственным способом «очищения души». Несомненно, в те времена ни о каких правах душевнобольного не могло быть и речи. Многие даже видные врачи того времени (Виллизий, Рейль) считали, что психические болезни вызываются дьяволом.

В эпоху Возрождения основным общекультурным течением становится гуманизм, тесно связанный с материалистическим мировоззрением. Развитие естествознания дало толчок материалистическому объяснению явлений.

Во время Великой французской революции выступает выдающийся врач - психиатр Филипп Пинель, теоретик гуманистических реформ в психиатрии. «Сумасшедшие не преступники, чтобы их наказывать, но больные, коих жалостное состояние в полной мере заслуживает человеколюбия»,- писал Пинель. По разрешению Центрального Бюро коммуны он снимает цепи с душевнобольных в Бисетре под Парижем, что явилось переломным, революционным явлением в психиатрии. После пинелевской реформы взгляд на душевнобольных принципиально меняется: от «одержимых дьяволом» и «безнадежно умалишенных», к больным, нуждающимся в человеческом сочувствии и терпеливом лечении. Все права душевнобольных были восстановлены.

В Англии первым выступил за гуманное отношение к больным был Джон Конолли. Он провозгласил принцип «нестеснения», согласно которому, чем больше свободы предоставляется душевнобольному, чем меньше его механически стесняют, тем больше шансов на его скорейшее выздоровление, тем он спокойней, и тем легче уход за ним.

В 1879 г. Джон Тьюк предложил систему «открытых дверей». А казанский профессор Фрезе осуществил принцип «открытых дверей» еще в 1869 г. Хотя официально он принят в России лишь с 1985 г.

Сняв цепи и уничтожив тюремный режим, врачи получили возможность выявлять и лечить психиатрическое расстройство, а не бороться с запуганным, униженным и озлобленным существом, которое приравнивалось к преступникам, чья вина якобы доказана.

На рубеже XX-XXI веков резко увеличилось количество людей, страдающих психическими заболеваниями.

Уровень их составляет 50 - 70 случаев на 1000 взрослого населения. У детей - 20 - 37 случаев на 1000 детского населения. Почти 25 % пожилых людей нуждаются в квалифицированной помощи психиатра в нашей стране.

Рост числа психических заболеваний связан с биологическими, социальными и психологическими факторами: образом жизни, отношениями в семье и на работе, экологией.

Гражданские и политические права людей с психическими расстройствами

Мы живем в век научно-технической революции, социальных преобразований, колоссальных достижений в области физики, химии, электроники, электрофизиологии и др. И все так же, как и в прошлые века поднимается вопрос о гуманном отношении к психически больным людям, их правах, о врачебной этике.

Современные законы по охране прав и интересов психически больных широко варьируют в разных странах. В Англии предусматривается лечение с соблюдением минимальных формальностей. В Бельгии больной может поступить в психиатрическую больницу и выписаться из нее по своему желанию. В Голландии существуют "открытые" и "закрытые" психиатрические больницы, куда больных помещают по решению суда. В США лечение таких больных чаще проводится в университетских клиниках и частных больницах.

В России правовые аспекты лечения душевнобольных определяются специальным законом " О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который начал действовать с 1 января 1993 года.

В связи с неоднозначном толкованием терминов душевнобольной и психически больной в Законе введено понятие "психическое расстройство", которое включает широкий спектр психических нарушений от тяжелых психозов до мягких пограничных расстройств. Одно только наличие психиатрического диагноза не может служить основанием для ограничения прав и свобод человека.

Особенностью психиатрии является наличие в ее арсенале средств недобровольности, принуждения и даже насилия в отношении некоторых категорий больных. Применение этих мер ограничивает права человека, свободу его выбора и волеизъявления. Возникает глубокое и напряженное противоречие, с одной стороны, между необходимостью применения психиатрического вмешательства и, с другой стороны, отказом граждан от предлагаемой медицинской помощи.

Недобровольная помощь в системе психиатрической службы оказывается примерно 25% пациентов и включает в себя несколько этапов: освидетельствование больного без его согласия; установление за ним обязательного диспансерного наблюдения; недобровольную госпитализацию, содержание в стационаре, обследование и лечение с применением мер физического стеснения (изоляция, фиксация), а также химических препаратов, модулирующих сознание и поведение; постановка психиатрического диагноза, с которым значительная доля пациентов не согласна и выражает свой протест в различных агрессивных формах. У некоторых душевнобольных могут быть нарушены способности оценивать методы, риск и пользу лечения, способность суждения о наличии болезни. В таких обстоятельствах особое значение приобретает защита и гарантия гражданских прав человека.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих психическими расстройствами без их согласия, осуществляется в соответствие с «Законом о психической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании». Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия принимается врачом или консилиумом, а решение на госпитализацию — судом. Пребывание граждан в больнице продолжается до исчезновения основных симптомов, по которым произведена госпитализация, или по решению суда.

Лечение проводят после письменного согласия больного или его представителя, за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. Недобровольная госпитализация имеет место в отношении лиц с глубокими психическими расстройствами, серьезно нарушающими способность суждения, оценку реальности и поведение.

Основанием для помещения больного в лечебницу без его согласия служат:

1) выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя и окружающих;

2) беспомощность и неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

3) возможный существенный вред здоровью, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. В этих случаях лечение начинается по решению комиссии врачей, созданной в течение 48 часов для выяснения обоснованности госпитализации. Крайне редко такие меры применяются относительно лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.

Несовершеннолетние до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна.

Защита лиц с психическими расстройствами осуществляется на основании следующих юридически-процессуальных механизмов:

1. Потенциально право на добровольное лечение признается за каждым больным, т.е., врач обязан сначала испросить информированное согласие больного, за исключением юридически определенных случаев невменяемости.

2. За больным, госпитализированным недобровольно, остается право, когда его психическое состояние изменится, перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении.

3. Любой случай недобровольной госпитализации должен быть строго в рамках законов, которые приобретают характер общезначимости как принятые всем международным сообществом.

4. Мера изоляции и стеснения могут применяться лишь в соответствии с формулой «минимальной достаточности», когда, по мнению врача-психиатра, иными мерами невозможно предотвратить опасные действия больного.

В случае добровольного обращения в больницу пациент вправе согласиться с предложенными методами лечения или отказаться от них, или прервать начатое лечение, оформив отказ письменно.

Пациент обладает широкими правами:

- может обращаться к любому специалисту по поводу лечения;

- встречаться с адвокатом или священником;

- выписывать газеты и журналы;

- вести переписку без цензуры;

- принимать посетителей;

- и другими.

Гражданских прав лишается только пациент, признанный медицинской экспертизой недееспособным.

Этические нормы психиатрической практики установлены в 1977 г. Всемирной Психиатрической Ассоциацией (ВПА) В Гавайской Декларации, которая постоянно модернизуется. В России принят кодекс профессиональной этики психиатра 19 апреля 1994 г.

Принципы и правила биоэтики в психиатрии

Психиатрия, как любой другой раздел медицины, основывается на базисных принципах биомедицинской этики: благодеяние, непричинения вреда, автономии, справедливости.

В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и закономерных интересов.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно.

Автономия понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным решением.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения в зависимости от конкретной ситуации.

Эти принципы являются основой для более конкретных этических норм: правдивости, приватности, конфиденциальности, лояльности, компетентности.

Правдивость предполагает право на объективную и полную информацию о болезни.

Приватность подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной жизни пациента.

Конфиденциальность - это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации.

Лояльность - то есть, верность долгу врача и добросовестность, исключение корыстных или незаконных собственных интересов.

Компетентность заключает в себе требование овладеть специальными медицинскими диагнозами и постоянно их совершенствовать.

Этические нормы в отношении научных экспериментов в области медицины зафиксированы в Нюрнбергском кодексе (1947 г.), Хельсинской декларации (1964 г), Кодекс профессиональной этики (1994 г.), Конституции РФ. Хельсинская декларация говорит о двух видах "клинических испытаний", которые проводятся в интересах терапии данного больного и которые осуществляются в чисто научных целях.

При психиатрических исследованиях должны соблюдаться основные требования биоэтики: добровольность, право на отказ пациента на любом этапе и по любым мотивам. Должны быть четко и заранее определены границы допустимости риска причинения ущерба пациенту и вероятность достижения положительного эффекта.

Психиатр-исследователь должен руководствоваться приоритетом блага пациента над общей пользой и научными интересами.

Эксперимент должен быть точно зафиксирован и не искажаться при опубликовании. Кроме того, строго должна соблюдаться врачебная тайна в отношении личности пациента.

Эксперименты в области психиатрии очень сложны, их последствия не сразу становятся очевидными. Известна драматическая история психохирургического вмешательства - лоботомии, которая может служить образцом такого отсроченного результата.

Злоупотребления и нарушения в психиатрии

Основными нормативными актами по вопросам злоупотреблений и нарушений в психиатрии является Гавайская декларация, принятая ВПА в 1977 г., "Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии, принятые Генеральной Ассамблеей ООН в 1991 г., закон РФ "О Психиатрической помощи",1993 г., Уголовный кодекс РФ 1997 года.

Психически больные люди также как и остальная категория, имеют право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала, на выбор врача, на обследование, лечение, содержание в условиях, отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям. Проведение по просьбе больного консилиума или консультации других специалистов.

Психиатры должны сохранять в тайне информацию о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья своих пациентов, диагнозе и другие сведения.

Психические больные также имеют право получить медицинские и другие услуги в рамках добровольного медицинского страхования. Также имеют право на получение в доступной для него форме информации о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевании, его диагнозе, прогнозе, методах лечения, возможных осложнения и вариантах лечения.

Информация о состоянии здоровья недееспособных лиц предоставляется их законным представителям. Информация о состоянии здоровья предоставляется лечащим врачом, зав. отделением и другими специалистами. Эта информация не может быть представлена против воли больного. В случаях неблагоприятного прогноза заболевания, информация должна сообщаться в деликатной форме, а членам семьи - с его согласия.

В июне 1992 г. был принят закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». В нем сказано: «Всем лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируются: уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства».

В этом законе принцип добровольности оказания помощи является основополагающим, предваряет все прочие нормы. Есть и такое важное положение: «При оказании психиатрической помощи врач-психиатр независим в своих решениях и руководствуется только медицинскими показаниями, врачебным долгом и законом».

Основной задачей психиатра и медицинского психолога является поиск понятного для пациента и психотерапевта языка, который помог бы пациенту осмыслить свою болезнь, попытаться понять себя и определить свое место в мире.

Занятие 12. СПИД: моральные и социокультурные вопросы

1. История исследования СПИДа. Масштабы и темпы распространения.

2. Гипотезы происхождения и источники заражения СПИДом.

3. Психологические и социальные последствия СПИДа.

4. ВИЧ-инфицированный и медицинская этика

5. Правовые аспекты СПИДа.

Литература

Иванюшкин А.Я. и др. Введение в биоэтику. М., 1998. С.337-357.

Юдин Б.Г. Введение в биоэтику. М., 1998.

Азбука СПИДа. Под ред. М.Адлера. М., 1991.

Данилин Г. Поединок со СПИДом. М., 1991.

Данилин Г. Болезнь победит человека или человек победит болезнь. М.,1991.

Шевелев А. СПИД- загадка века. М.,1988.

Хепфнер К. СПИД: медико-биологические и социальные аспекты болезни. М., 1992.