жовтяниця, механічна жовтяниця, малоінвазивні втручання, антеградне дренування, ретроградне дренування.

6.2.Теоретичні питання до заняття:

1.Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування, ускладнення захворювань органів гепатопанкреатодуоденальної зони, ускладнених механічною жовтяницею.

2. Які існують особливості клінічного перебігу при проксимальному і дистальному рівнях біліарного блоку.

6.3.Практичні роботи (завдання), як виконуються на занятті:

1. Зібрати анамнез у хворого

2. Провести огляд.

3. Провести УЗД.

4. Оцінити рентгенограму органів черевної порожнини.

5. Визначити показання до оперативних втручань

6. Асистувати при оперативних втручаннях.

7. Визначити методи підготовки хворого до операції

8. Скласти індивідуальну програму післяопераційного лікування.

9. Діагностувати ускладнення після операції

10. Виконувати зміну пов’язок.

11. Знімати шви.

12. Здійснювати догляд за дренажами.

13. Видаляти дренажі.

14. Оформити історію хвороби.

15. Виписати рецепт.

16. Оформити витяг з історії хвороби.

17. Здійснювати прогноз результатів оперативного втручання.

18. Інтерпретувати результати лабораторних та інструментальних досліджень.

19. Виконувати правила деонтології у відносинах з хворим, його родичами, з медичним персоналом.

Зміст теми.

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ПЕЧІНКИ.

В печінці розрізняють верхню (діафрагмальну) і нижню (вісцеральну) поверхні. Від діафрагмальної поверхні до діафрагми проходить серпоподібна зв’язка, яка ділить печінку на дві частини – відповідно верхнім поверхням правої і лівої долі. На вісцеральній поверхні розміщуються три борозни (дві сагітальні і, між ними – поперечна), вони знизу розділяють печінку на чотири долі: праву, ліву, квадратну (передня частка серединної ділянки) і хвостату (задня частка серединної ділянки). Поперечна борозна – це місце для воріт печінки, де залягають власна печінкова артерія, печінковий проток і ворітня вена; тут же, в воротах печінки, дані структури діляться на праву і ліву гілки.

Окрім доль в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів – це пірамідальні ділянки паренхіми печінки, які прилягають до печінкової тріади (гілка ворітної вени другого порядку і відповідні їй гілка печінкової артерії і жовчний проток). Знання даної топографії принципово важливо при різних хірургічних втручаннях на печінці: І-ІІІ сегменти в лівій долі, IV-VIII сегменти в правій долі.

Печінка практично повністю покрита очеревиною, окрім місця розміщення жовчного міхура і на задній частині її діафрагмальної поверхні – мезоперитонеально.

ЖОВЧНИЙ МІХУР І ЖОВЧНІ ПРОТОКИ.

Правий й лівий печінкові протоки, виходячи з однойменних часток печінки, утворюють загальну печінкову протоку. Ширина печінкової протоки коливається від 0-4 до 1 см і становить у середньому близько 0,5 см. Довжина печінкової протоки близько 2,5-3,5 см.

Загальна печінкова протока з'єднуючись із міхуревою протокою, утворюють загальний жовчний проток. Довжина загальної жовчної протоки 6-8 см, ширина 0,5-1 см. У загальній жовчній протоці виділяють чотири відділи: супрадуоденальний, що розташований над дванадцятипалою кишкою, ретродуоденальний - проходить за верхньогоризонтальною гілкою дванадцятипалої кишки, ретропанкреатичний (за голівкою підшлункової залози) і інтрамуральний, який знаходиться в стінці вертикальної гілки дванадцятипалої кишки. Дистальний відділ загальної жовчної протоки утворює великий дуоденальний сосок (фатеров сосок), який розташований в підслизовому шарі дванадцятипалої кишки. Великий дуоденальний сосок має автономну м'язову систему, яка складається з поздовжніх, циркулярних і косих волокон, і сфінктер Оді, який не залежить від м'язів дванадцятипалої кишки. До великого дуоденального сосочку підходить панкреатична протока, утворюючи разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки ампулу дуоденального сосочка.

Різні варіанти взаємного розташування жовчної й панкреатичної протоків завжди повинні бути враховані при виконанні хірургічного втручання на великому дуоденальному сосочку.

Жовчний міхур розташований на нижній поверхні печінки в невеликому поглибленні. Більша частина його поверхні покрита очеревиною, за винятком області, яка прилягає до печінки. Ємність жовчного міхура становить близько 50-70 мл. Виділяють дно, тіло і шийку жовчного міхура, яка переходить у міхуреву протоку. В шийці жовчного міхура розрізняють бухтоподібне випинання - кишеня Гартмана. Міхурева протока частіше впадає в праве півколо холедоха під гострим кутом. Стінка жовчного міхура складається із трьох оболонок: слизової, м'язової і фіброзної. Слизова оболонка міхура утворює численні складки. В області шийки міхура і початковій частині міхуревої протоки вони одержали назву клапанів Гейстера, які в більш дистальних відділах міхуревої протоки разом з пучками волокон гладких м’язів утворюють сфінктер Люткенса. Слизова оболонка утворює множинні випинання, які розташовані між м'язовими пучками - синуси Рокитанского-Ашоффа. У фіброзній оболонці, частіше в області ложа міхура, розташовані аберантні печінкові канальця не сполучені із просвітом жовчного міхура. Крипти й аберантні канальця можуть бути місцем затримки мікрофлори, що зумовлює запалення всієї товщі стінки жовчного міхура.

Кровопостачання жовчного міхура здійснюється через міхуреву артерію, яка підходить до нього з боку шийки одним або двома стовбурами від власної печінкової артерії або її правої гілки. Відтік лімфи відбувається в лімфатичні вузли воріт печінки й лімфатичну систему самої печінки.

Іннервація жовчного міхура здійснюється з печінкового сплетіння, утвореного гілками черевного сплетіння, лівого блукаючого нерва й правого діафрагмального нерва.

Жовч, яка продукується в печінці і поступає у позапечінкові жовчні протоки, складається з води (97%), жовчних солей (1-2%), пігментів, холестерину й жирних кислот (близько 1%). Середній дебіт виділення жовчі печінкою 40 мл/хв. В періоди між травленням їжі сфінктер Оді перебуває в стані скорочення. При досягненні певного рівня тиску в загальній жовчній протоці відкривається сфінктер Люткенса, і жовч із печінкових протоків попадає в жовчний міхур. В жовчному міхурі відбувається концентрація жовчі за рахунок всмоктування води і електролітів. При цьому концентрація основних компонентів жовчі (жовчних кислот, пігментів, холестерину, кальцію) підвищується в 5-10 разів від їх вихідного рівня. Їжа, кислий шлунковий сік, жири, потрапляючи на слизову оболонку дванадцятипалої кишки, викликають виділення в кров інтестинальних гормонів - холецистокініну, секретину, які викликають скорочення жовчного міхура й одночасне розслаблення сфінктера Оді. Коли їжа залишає дванадцятипалу кишку і вміст дванадцятипалої кишки знову стає лужним, припиняється виділення в кров гормонів, скорочується сфінктер Оді, перешкоджаючи подальшому надходженню жовчі в кишечник. За добу в кишечник надходить близько 1 л жовчі.

ЖОВТЯНИЦЯ.

Жовтяницею називають фарбування шкіри й слизуватих оболонок, склер у жовтуватий колір внаслідок нагромадження в тканинах надлишкової кількості білірубіна. Рівень білірубіна в крові при цьому підвищений. Жовтяниця є клінічним синдромом, характерним для ряду захворювань внутрішніх органів. Практичному лікареві надзвичайно важливо знати основні причини виникнення жовтяниці, особливості клінічного перебігу й діагностики різних видів жовтяниць.

Залежно від причини підвищення рівня білірубіна в крові виділяють три основних типи жовтяниць.

Гемолітична (надпечінкова) жовтяниця виникає в результаті інтенсивного розпаду еритроцитів і надмірного вироблення непрямого білірубіна Ці явища виникають при гіперфункції клітин ретикулоендотеліальної системи (насамперед селезінки), при первинному й вторинному гіперспленізмі. Типовим прикладом можуть служити різні гемолітичні анемії При цьому утворення непрямого білірубіна настільки велике, що печінка не встигає перетворити його у зв'язаний (прямий) білірубін. Причинами гемолітичної жовтяниці можуть бути також різні фактори, які ведуть до гемолізу: гемолітичні отрути, всмоктування в кров продуктів розпаду великих гематом.

Паренхіматозна (печінкова) жовтяниця розвивається в результаті ушкодження гепатоцитів, здатність яких зв'язувати вільний білірубін крові зменшується. При цьому прямий білірубін, що утворився, лише частково надходить у жовчні капіляри, а більша його частини вертається назад у кров'яне русло. Найбільш частими причинами паренхіматозних жовтяниць є вірусний гепатит, лептоспіроз (хвороба Васильєва - Вейля), цироз печінки, отруєння деякими видами токсинів (чотирьох хлористий вуглець, тетрахлоретан, з'єднання миш'яку, фосфору й ін.).

Механічна (підпечінкова, обтураційна) жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Механічна жовтяниця частіше зумовлена холедохолітіазом, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною голівки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів.

На практиці легше всього поставити діагноз гемолітичної жовтяниці. При диференціальній діагностиці паренхіматозної й механічної жовтяниці виникають досить значні трудності.

При гемолітичній жовтяницям шкірний покрив набуває лимонно-жовте забарвлення, жовтяниця виражена помірно, свербіння шкіри немає. При вираженій анемії можна визначити деяку блідість шкірного покриву й слизових оболонок на тлі наявної жовтяниці. Печінка нормальних розмірів або трохи збільшена. Селезінка помірно збільшена. При деяких видах вторинного гиперспленізму може бути виявлена виражена спленомегалія. Сеча має темний колір за рахунок підвищеної концентрації уробіліногена й стеркобіліногена. Реакція сечі на білірубін негативна. Кал інтенсивно темно-бурого кольору, концентрація стеркобіліну в ньому різко підвищена. В аналізах крові підвищення рівня непрямого білірубіна, концентрація прямого білірубіна не підвищена. Анемія, як правило, помірно виражена, ретикулоцитоз. ШОЕ підвищена. Печінкові проби, холестерин крові в межах норми. Рівень сироваткового заліза крові підвищений.

При паренхіматозних жовтяницях шкірний покрив шафраново-жовтого кольору з рубіновим відтінком. Шкірна сверблячка виражена незначно. Такий характер жовтяниць відзначають тільки на ранніх стадіях її розвитку, а на 3-4 тиж. і дальше фарбування шкіри набуває жовтувато-зеленуватий відтінок внаслідок нагромадження в тканинах білівердіну. Печінка збільшена й ущільнена, болюча (при вірусному гепатиті, холангіті), може бути й зменшена, безболісна при пальпації (при цирозі печінки). Селезінка в більшості хворих доступна для пальпації. Доступна пальпації збільшена селезінка майже напевно дозволяє виключити механічний характер жовтяниці. Нерідко при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої цирозом печінки, з’являються симптоми портальної гіпертензії (варикозне розширення вен стравоходу, гемороїдальні кровотечі, розширення підшкірних вен передньої черевної стінки). В аналізах крові визначають збільшення ШОЕ, підвищення рівня прямого й непрямого білірубіна, холестерин, як правило, не підвищений. Рівень заліза сироватки крові в нормі або дещо підвищений, концентрація протромбіну знижена. Рівень трансаміназ крові підвищений, особливо значно при паренхіматозній жовтяниці, зумовленої вірусним гепатитом. У сечі реакції на присутність уробіліну й уробіліногена різко підвищена. Білірубінурія має перемежований характер. При важких ураженнях печінкової паренхіми немає білірубінурії. Функціональні проби печінки мають важливе диференційно-діагностичне значення тільки на ранніх стадіях розвитку жовтяниці. При механічних жовтяницях тривалістю більше 4 тиж. за рахунок вторинного ушкодження гепатоцитів функціональні проби змінюються так само, як і при паренхіматозній жовтяниці.

При механічних жовтяницях шкірний покрив набуває жовтувато-зелене фарбування, а при пухлинах - характерний землистий відтінок. При дуже тривалій механічній жовтяниці шкірний покрив набуває чорнувато-бронзове фарбування. При обтураційній жовтяниці, зумовленої жовчнокам’яною хворобою, на початку захворювання з’являються характерні приступи болю (печінкова колька. При пухлинах панкреатодуоденальної зони жовтяниця з'являється без відчуття болі. Свербіння шкіри виражене, особливо при високому рівні білірубінемії. Печінка в більшості хворих не збільшена. У половини хворих з пухлинами панкреатодуоденальної зони виявляють позитивний симптом Курвуаз’є. Селезінка при механічній жовтяниці не збільшена, не пальпується, лімфатичні вузли не збільшені. Випорожнення мають світле забарвлення, а при повній непрохідності жовчних шляхів (частіше викликане пухлиною) ахолічне. Сеча здобуває темного забарвлення (кольору пива). В аналізі крові відзначається збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холедохолітіазом). Концентрація прямого й непрямого білірубіна в крові різко підвищена. При холедохолітіазі, особливо при так званих "вентильних" каменях, білірубінемія носить ремітуючий характер, білірубінурія й уробілінурія мають перемежований характер. При пухлинах, які визвали повну непрохідність жовчовивідних шляхів, уробілінурія відсутня при збереженні білірубінурії. Рівень холестерину в крові підвищений, концентрація сироваткового заліза в нормі або навіть трохи знижена. Трансамінази крові помірно збільшені, а при тривалій жовтяниці можуть зростати більш значно.

Відомо, що жовтяниця викликає виражені порушення обміну речовин і перед усім білкового, вуглеводного, жирового обміну, обміну вітамінів, порушується система згортання крові, нерідко супроводжується холангітом. Внаслідок цього в передопераційному періоді під час обстеження хворого необхідно проводити комплекс заходів, спрямований на нормалізацію порушених функцій організму, на боротьбу з холангітом, геморагічними розладами, зумовленими порушеннями що системи згортання крові. Ретельна передопераційна підготовка хворих з жовтяницею дозволяє виконати хірургічне втручання в більше безпечних умовах і зменшити частоту післяопераційних ускладнень.

При механічній жовтяниці, обумовленої холедохолітіазом, стенозом великого дуоденального сосочка, новоутвореннями жовчовивідних шляхів і підшлункової залози, показано виконання ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії (ЕРПХГ). Суть цього методу дослідження полягає в наступному. Хворому проводять гастродуоденоскопію, у вертикальній гілці дванадцятипалої кишки знаходять великий дуоденальний сосочок, у просвіт якого через біопсійний канал ендоскопа вводять тонкий гнучкий катетер. Через цей катетер під контролем рентгентелевізійного екрана вводиться контрастна речовина (тріомбраст, кардиотраст і ін.) і роблять серію рентгенівських знімків. При цьому можна одержати заповнення як позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних шляхів, так і протоки підшлункової залози (Вірсунгової протоки). Цей спосіб дослідження є досить інформативним, але може бути використаний тільки в певних умовах - під контролем рентгентелебачення, при високій кваліфікації ендоскопіста.

При неможливості виконання ЕРПХГ може бути використана черезшкірно-черезпечінкова холангіографія. Цей метод дослідження застосовується при механічній жовтяниці і значному розширенні жовчовивідних шляхів. Роблять черезшкірну пункцію правої частки печінки. Просуваючи голку по напрямку до воріт печінки, пунктують розширену внутрішньопечінкову жовчну протоку, евакуюють жовч і вводять 100-120 мл контрастної речовини, після чого роблять рентгенівський знімок. При даному методі дослідження можна одержати досить чітке зображення жовчовивідних шляхів, виявити причину механічної жовтяниці. Більш надійно і точно пункція розширених внутрішньопечінкових жовчних ходів здійснюється під візуальним контролем ультразвукового або комп’ютерно-томографічного дослідження. У цьому випадку голка точно попадає в жовчний хід. При необхідності у голку вводять провідник, по якому після витягу голки в жовчний хід просувають катетер для рентгенконтрастного дослідження або дренування жовчних шляхів. Після видалення голки з печінки можливе витікання жовчі за рахунок жовчної гіпертензії, що може привести до розвитку жовчного перитоніту і необхідності екстреного хірургічного втручання.

Введення в жовчовивідні шляхи контрастної речовини шляхом пункції жовчного міхура під контролем лапароскопії дає можливість не тільки одержати зображення жовчних шляхів, але й оцінити макроскопічні зміни в печінці, жовчному міхурі й ін. Цей спосіб застосовують при неможливості виконання більше простих методів дослідження - холангіографії, УЗД, ЕРПХГ.

ПУХЛИНИ ЖОВЧНОГО МІХУРА та ЖОВЧНИХ ПРОТОКІВ.

Доброякісні пухлини жовчного міхура (папіломи, фіброми, міоми, аденоми) не мають специфічної клінічної картини, їх виявляють при холецистектомії з приводу калькульозного холециститу або на розтині. Ці пухлини нерідко поєднуються з жовчнокам’яною хворобою (особливо папіломи). До операції правильний діагноз можна поставити за допомогою ультразвукової діагностики. На відміну від каменю жовчного міхура при холецистографії дефект наповнення або ультразвукова структура не міняють свого положення при зміні положення тіла.

Рак жовчного міхура займає 6-е місце в структурі всіх злоякісних пухлин органів шлунково-кишкового тракту (2-8% від всіх злоякісних пухлин). Відзначається збільшення частоти захворюваності раком жовчного міхура серед населення розвинених країн, так само як і збільшення частоти жовчнокам'яної хвороби. Раком жовчного міхура хворіють частіше жінки старше 40 років, у яких і частіше спостерігається жовчнокам'яна хвороба. За деякими повідомленнями, рак жовчного міхура в 80-100% випадків поєднується з жовчнокам’яною хворобою. Очевидно, часта травматизація й хронічне запалення слизової оболонки жовчного міхура є пусковим моментом у дисплазії епітелію жовчного міхура. Рак жовчного міхура відрізняється швидким метастазуванням пухлини по лімфатичним шляхам і інфільтрацією прилеглих відділів печінки, що приводить до розвитку механічної жовтяниці. За гістологічною структурою найбільше часто зустрічаються аденокарцинома й скір, рідше - слизовий, солідний і низькодиференційований рак.

Клініка й діагностика: на ранніх стадіях протікання раку жовчного міхура безсимптомне або з ознаками калькульозного холециститу, так-як рак часто поєднаний із жовчнокам'яною хворобою. У більш пізніх стадіях також не вдається виявити патогномонічних симптомів захворювання і лише в фазі генералізації рака спостерігаються як загальні ознаки ракового процесу (слабість, стомлюваність, відсутність апетиту, схуднення, анемія й ін.), так і місцеві симптоми (збільшена горбиста печінка, асцит і механічна жовтяниця).

Холецистографія не має великої інформативності в діагностиці раку жовчного міхура, тому що й наявність дефекту наповнення і "відключений" жовчний міхур можуть бути отримані як при раку жовчного міхура, так і при калькульозному холециститі. Більше інформації може бути отримано при використанні ультразвукової діагностики, комп'ютерної томографії. Найбільше інформативний метод дослідження - лапароскопія, що дозволяє визначити розміри пухлини, границі її поширення, наявність віддалених метастазів, зробити прицільну біопсію.

Лікування: хірургічне. Радикальні операції вдається виконати в незначного числа хворих раком жовчного міхура (менш ніж в 30%). До радикальних операцій при раку жовчного міхура відносять холецистектомію з резекцією прилеглої ділянки печінки, рідше обсяг розширюється до сегментектомії або гемігепатектомії. Під час виконання радикальної операції необхідно видалити лімфатичні вузли по ходу печінково-дванадцятипалого зв'язки. Післяопераційна летальність досягає 35% Віддалені результати радикальних операцій погані, 5-річне виживання становить кілька відсотків.

Паліативні операції виконують при іноперабельному раці жовчного міхура з механічною жовтяницею. Використовують зовнішнє дренування жовчних проток або внутрішні біліодегестивні анастомози.

Доброякісні пухлини жовчних проток зустрічаються рідше. По гістологічній структурі виділяють аденоми, папіломи, міоми, ліпоми, аденофіброми й ін. Характерної клінічної картини ці пухлини не мають. Проявляються симптомами жовчної гіпертензії й обтурації жовчовивідних шляхів.

Доопераційна діагностика доброякісних пухлин надзвичайно складна, а диференціальний діагноз зі злоякісними утвореннями може бути проведений тільки інтраопераційно після холедохотомії або холедохоскопії із прицільною біопсією ділянки пухлини.

Лікування: видалення пухлини в межах здорових тканин з наступним зшиванням або пластикою протоків. Показанням до операції служить реальна можливість малігнізації пухлини, обтураційна жовтяниця.

Рак жовчних проток зустрічається рідко, але частіше, чим рак жовчного міхура. Пухлина може локалізуватися в будь-якому відділі позапечінкових жовчних протоків – від воріт печінки до термінального відділу загальної жовчної протоки. Макроскопічно виділяють екзофітну форму, коли пухлина росте в просвіт протоки й досить швидко викликає його обтурацію, і ендофітну, при якій проток рівномірно звужується на протязі, стінки його стають щільними, ригідними. Найбільше часті гістологічні типи раку позапечінкових жовчних протоків: аденокарцинома і скір. В 30% хворих відзначається поєднання з жовчнокам'яною хворобою. З особливостей перебігу раку жовчних шляхів слід зазначити його відносно повільний ріст і пізнє метастазування в реґіонарні лімфатичні вузли й печінку.

Клінічно рак жовчних проток виявляється при обтурації просвіту протоки й порушенні відтоку в жовчі у дванадцятипалу кишку. Основний симптом захворювання - механічна жовтяниця. Жовтушність шкірного покриву з'являється без передуючого больового нападу при раці жовчних проток на відміну від механічної жовтяниці, яка викликана холедохолітіазом. Швидко наростає інтенсивність жовтяниці, у деяких хворих вона носить інтермітуючий характер, що пов'язано з розпадом тканин пухлини і тимчасовим поліпшенням прохідності жовчних проток. У жовтяничній фазі захворювання приєднуються загальні симптоми ракового процесу (слабість, апатія, відсутність апетиту, схуднення, анемія й ін.), нерідко розвивається холангіт, що суттєво ускладнює перебіг хвороби.

При локалізації пухлини нижче впадання міхурової протоки в загальну печінкову протоку можна пальпувати збільшений, напружений, безболісний жовчний міхур (симптом Курвуаз’є). Печінка також трохи збільшена, доступна пальпації. При локалізації раку в правому або лівому печінковому протоку при збереженій прохідності загального печінкового протоку жовтяниця не розвивається, що ускладнює встановити правильний діагноз.

Діагностика: найбільш інформативними дослідженнями при раку жовчних протоків являються ультразвукова діагностика, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, ретроградна панкреатохолангіографія, лапароскопічна пункція жовчного міхура з наступною холангіографією. Морфологічне підтвердження діагнозу можливе тільки під час операції після холедохотомії або холедохоскопії із прицільною біопсією пухлини. Особливі труднощі виникають при інфільтративному рості пухлини, коли доводиться висікати частину стінки протоки з наступним мікроскопічним вивченням декількох зрізів.

Лікування: хірургічне - висічення пухлини в межах здорових тканин з наступним зшиванням або пластикою протоки, або накладенням біліодегестивного анастомозу (з тонкою кишкою). При локалізації пухлини в термінальному відділі загальної жовчної протоки єдиною радикальною операцією являється панкреатодуоденальна резекція. Паліативні операції виконуються в запущених стадіях захворювання, вони спрямовані на ліквідацію механічної жовтяниці. Застосовують реканалізацію пухлини на транспечінковому дренажі, зовнішню холангіостомію, біліодегестивні анастомози.

Рак великого дуоденального сосочка спостерігається в 40% випадків злоякісного ураження панкреатодуоденальної зони. Пухлина може виходити з епітелію термінального відділу загальної жовчної протоки, дистального відділу протоки підшлункової залози із слизової оболонки дванадцятипалої кишки, яка вкриває великий дуоденальний сосочок. Гістологічно найчастіше виявляють аденокарциному й скір. Рак великого дуоденального сосочка росте відносно повільно й пізно дає метастази в реґіонарні лімфатичні вузли й віддалені органи.

Клініка й діагностика: на початку хвороби до розвитку механічної жовтяниці з'являються тупі ниючі болі в епігастральній області й правом підребер'ї. Пізніше на перше місце виступають симптоми обтурації жовчних шляхів: механічна жовтяниця, що супроводжується інтенсивним свербінням шкіри, збільшення в розмірах печінки, часто можна пальпувати збільшений безболісний жовчний міхур, нерідко розвивається холангіт. На жовтяничній стадії хвороби болючі відчуття в більшості хворих відсутні або виражені незначно, швидко проявляються загальні симптоми ракового процесу, інтоксикація, кахексія, що пов'язано з порушенням надходження в просвіт кишечника жовчі й панкреатичного соку, необхідних для гідролізу жирів і білків. У зв'язку з порушенням білковосинтетичної функції печінки виникають холемічні кровотечі. Порушується всмоктування жиророзчинних вітамінів.

Лікування: на ранніх стадіях хвороби, коли пухлина невеликих розмірів (до 2-2,5 см), не проростає всі шари стінки дванадцятипалої кишки, не інфільтрує голівку підшлункової залози й не дає реґіонарних і віддалених метастазів, виконують операцію папілектомії. При цьому пухлину висікають в межах здорових тканин разом з термінальним відділом загальної жовчної протоки, протоки підшлункової залози й прилеглих ділянок задньої стінки дванадцятипалої кишки. Потім вшивається загальний жовчний проток, проток підшлункової залози в задню стінку дванадцятипалої кишки. При інвазії пухлини в навколишні тканини виконують панкреатодуоденальну резекцію. У запущених стадіях хвороби при загальному важкому стані хворих виконують паліативні операції - біліодегестивні анастомози - холецистоєюностомію, холедохоєюностомію. П'ятирічна виживання при радикальних операціях складає близько 5-8%.

Завдання для самоконтролю.

1.Вкажіть анатомічні відділи холедоха:

А.Гастродуоденальний, ретродуоденальний, панкреатичний, інтрадуоденальний

Б. Підпечінковий, супрадуоденальний, панкреатичний, інтрадуоденальний

В. Супрадуоденальний, ретродуоденальний, інтрадуоденальний, панкреатичний

Г. Супрадуоденальний, ретродуоденальний, панкреатичний, папілярний

[В]

2.Вкажіть типовий анатомічний варіант відгалуження артерії жовчного міхура:

А. Права печінкова артерія,

Б. Загальна печінкова артерія

В. Печінкова артерія

Г. Ліва печінкова артерія

[Б]

3.Вкажіть типове анатомічне положення кишені Гартмана:

А. Нижче і паралельно міхурової протоки

Б. Паралельно стінки загальної жовчної протоки

В. В напрямку до VI сегменту печінки

Г. В напрямку голівки підшлункової залози

[Г]

4. Назвіть найбільш характерну ознаку жовтяниці пухлинного походження:

A – пальпується пухлина

B – збільшення розмірів печінки

C – симптом Курвуаз’є

D – шкірне свербіння

Е – різкий біль в животі

[C]

5. Визначте найбільш характерну ознаку механічної жовтяниці при лабораторному дослідженні:

A – високий вміст (показник) прямого білірубіну

B – різке збільшення активності АЛТ і АСТ

C – зниження функціональних показників печінки

D – підвищення активності лужної фосфатази

Е – зниження активності лужної фосфатази

[A]

6. Назвіть характерні ознаки механічної жовтяниці при інструментальному дослідженні:

A – розширення жовчних проток при рентгеноконтрасному досліджені

B – порушення жовчевідведення при радіогепатографії

C – збіднення судинного малюнку при селективній ангіографії

D – підвищення портального тиску при катетеризації пупкової вени

Е – наявність конкрементів в жовчному міхурі при УЗД

[A]

7. Назвіть покази до невідкладної операції при механічній жовтяниці:

A – вираженість жовтяниці

B – тривалість жовтяниці

C – наявність холангіту

D – печінково-ниркова недостатність

Е – перитоніт

[Е]

8. Вкажіть найбільш часто виникаючі ускладнення після операцій з приводу тривалої механічної жовтяниці:

A – тромбоемболія легеневої артерії

B – гостра печінкова недостатність

C – серцево-легенева недостатність

D – шлунково-кишкова кровотеча

Е – тромбофлебіт кінцівок

[B]

9. Визначте помилковість або правомірність приведених висловлювань:

A – ймовірність пухлинного походження механічної жовтяниці не визиває сумнівів, якщо пальпується напружений безболісний жовчний міхур і розвиток жовтяниці не супроводжується нападами болю

B – при обтураційному гнійному холангіті показано оперативне втручання, якщо інтенсивна консервативна терапія на протязі трьох діб не ефективна

C – термін передопераційної підготовки хворих з механічною жовтяницею повинен бути мінімальним, якщо є ознаки розвитку обтураційного гнійного холангіту

[A, C]

10. Вкажіть три з приведених ознак, сукупність яких виключає діагноз синдрому механічної жовтяниці:

а) високий вміст клітинних ферментів крові

б) нерозширені позапечінкові і печінкові жовчні протоки

в) відсутність больового синдрому

г) високий вміст стеркобіліну

д) збільшення розмірів селезінки

1.а,в,д;

2.б,в,г;

3.а,б,д;

4.б,г,д;

5.а,б,г

[2]

11. Які методи диференціальної діагностики жовтяниць найбільш інформативні:

A – ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія

B – лапароскопія

C – пункційна біопсія печінки

D – селективна ангіографія

Е – внутрішньовенна холангіографія

[A, B, C]

12. Які лапароскопічні ознаки характерні для механічної жовтяниці:

A – наявність рідини в черевній порожнині

B – стеатонекрози на сальнику

C – напружений, збільшений, безболісний жовчний міхур

D – червоний колір печінки

Е – наявність метастазів в печінці

[C, Е]

13. Вкажіть три основних ознаки гемолітичної жовтяниці:

A – темна сеча

B – ахолічний кал

C – збільшення селезінки

D – анемія

Е – високий вміст прямого білірубіну

[A, C, D]

14. Назвіть три головних ознаки хвороби Боткіна:

A – наявність епіданамнезу

B – наявність продромального періоду

C – збільшення розмірів печінки

D – значне збільшення розмірів селезінки

Е – проноси

[A, B, C]

15. Назвіть основні принципи передопераційної підготовки хворих з механічною жовтяницею:

A – корекція системи згортання крові

B – поповнення глікогенового запасу

C – корекція порушень вітамінного обміну

D – корекція електролітних порушень

Е – призначення великих доз жовчогінних засобів

[A, B, C, D]

16. Визначте основні методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, обумовленій холедохолітіазом:

A – холедохолітотомія, зовнішній дренаж холедоха

B – холедохолітотомія з біліодегестивним анастомозом

C – ендоскопічна папілотомія

D – резекція холедоху та зовнішній дренаж

Е – резекція холедоху та внутрішній дренаж

[A, B, C]

17. Вкажіть найбільш частий термін розвитку ПХЕС:

A – одразу після операції

B – до 1 року

C – через 1-2 роки

D – через 2-5 років

Е – більше 5 років

[C]

18. Визначте патофізіологічні зміни при ПХЕС:

A – порушення кровопостачання печінки

B – порушення інервації печінки

C – порушення відтоку жовчі по позапечінковим жовчним протокам

D – порушення моторної і секреторної функції шлунку та дванадцятипалої кишки

Е – порушення функції товстої кишки

[C, D]

19. Вкажіть нормальний діаметр холедоху:

A – до 3 мм

B – 3-5 мм

C – 5-7 мм

D – 8-10 мм

Е – більше 10 мм

[C]

20. Вкажіть нормальний діаметр гирла фатерова соску:

A – до 3 мм

B – 3-5 мм

C – 5-7 мм

D – 7-10 мм

Е – більше 10 мм

[C]

21. Встановіть найбільш часту причину ПХЕС:

A – захворювання печінки (цироз, гепатит)

B – захворювання холедоху (кіста)

C – захворювання термінального відділу холедоха (стеноз)

D – захворювання шлунку (гастрит, виразкова хвороба)

Е – захворювання дванадцятипалої кишки (дуоденіт, дивертикуліт, виразка)

[C]

22. Назвіть найбільш інформативні рентгенологічні методи дослідження ПХЕС:

A – оглядова рентгенографія черевної порожнини

B – холецистографія

C – внутрішньовенна холангіографія

D – ЕРХПГ

Е – черезшкірно-черезпечінкова холангіографія

[C, D]

23. При яких причинах ПХЕС показано оперативне лікування:

A – рубцева стриктура холедоху

B – стеноз фатерова соска

C – дискінезія сфінктера Оді

D – хронічний панкреатит

Е – цироз печінки

[A, B, D]

24. Вкажіть дві найбільш характерні ознаки при ПХЕС:

A – тупі болі в правому підребер’ї з іррадіацією в поперек

B – нудота

C – блювота шлунковим вмістом

D – відрижка гіркотою

Е – висока температура тіла

[A, D]

25. Вкажіть найбільш розповсюджене оперативне втручання при ПХЕС:

A – зовнішній дренаж холедоху

B – біліодегестивний анастомоз

C – резекція шлунку по Більрот-І

D – резекція шлунку по Більрот-ІІ

Е – дуоденоентероанастомоз

[B]

26. Вкажіть характерні ознаки при холедохолітіазі як причини виникнення ПХЕС:

A – блювота жовчю після їжі

B – болі у правому підребер’ї

C – жовтяниця

D – проноси

Е – закріп

[A, B,C]

27. Перерахуйте основні клінічні ознаки хронічного панкреатиту при ПХЕС:

A – сильні болі в правому підребер'ї

B – болі в епігастрії і лівому підребер’ї

C – лихоманка, проливний піт

D – діарея

Е – висока температура тіла

[B, D]

28. Вкажіть найбільш інформативний метод дослідження при хронічному панкреатиті як причини виникнення ПХЕС:

A – рентгеноскопія шлунку

B – ЕРХПГ

C – дуоденографія

D – дослідження моторики шлунку і дванадцятипалої кишки

Е – целіакографія

[B]

29. Назвіть операції, які виконуються при хронічному панкреатиті як причини розвитку ПХЕС:

A – резекція шлунку по Більрот-І

B – резекція шлунку по Більрот-ІІ

C – дуоденоентероанастомоз

D – холедоходуоденоанастомоз

Е – резекція підшлункової залози

[Е]

30. При яких захворюваннях холецистектомія може призвести до погіршення стану пацієнта:

A – при хронічній холециститі, не обумовленому жовчнокам’яною хворобою

B – при папілостенозі

C – при хронічному панкреатиті

D – при гіпертонічній дискінезії позапечінкових жовчних проток

Е – при атонії сфінктера Оді

[B, Е]

31. Вкажіть найбільш часту причину утворення рецидивних конкрементів холедоху:

A – порушення обміну холестерину

B – порушення обміну жовчних кислот

C – гелеолітична хвороба

D – порушення прохідності дистального відділу холедоха

Е – лігатура стінки холедоха

[D]

32. Назвіть найбільш суттєві заходи профілактики ПХЕС:

A – своєчасна консервативна терапія захворювань жовчовивідних протоків

B – раннє виявлення та оперативне лікування хвороб жовчовивідних протоків

C – повний обсяг передопераційного обстеження хворих з хронічними захворюваннями жовчовивідних протоків

D – обов’язкове інтраопераційне дослідження стану жовчовивідних протоків, підшлункової залози, дванадцятипалої кишки, шлунка

Е – диспансерний нагляд і адекватне лікування в післяопераційному періоді

[В, С, Е]

ЛІТЕРАТУРА

1. Алиханов Р.Б. Вишневский В.А. „Внутрипеченочный литиаз” (обзор литературы). „Анналы хирургической гепатологии” 2006, т.11, №2, – с. 100-104.

2. Ахмедов А.М., Огилов У.Б., Мирходнаев И.А. и др. „Лечение эхиннококоза печени”. „Анналы хирургической гепатологии” 2002 т7, №2, – с.35-38.

3. Березнинский Я.С., Захараш М.П., Мішалов М.П., Мішалов В.П.”Хірургія” 2007, т.2. – 628с.

4. Брицкая Н.Н.-”Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпресии билиарной системы у больных механической желтухой”. Врачебная тактика 2006, №3. – с. 55-59.

5. Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчекаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий врач. – 2002. – №6. – с. 26-32.

6. Земсков В.С., „Стандарты (протоколы) диагностики и лечения заболеваний желчевыводящих путей”, Киев – 2000. – 27с.

7. Лажин К.В., Пауткин Ю.Ф. „Специальные методы исследования желчных путей” (учебное пособие), Москва, 1989-88гг.

8. Хазанов А.И. „Изменения и уточнения клинических оценок в дифференциальной диагностике желтух”. Российский журнал гастроентерологии, гепатологии, колопроктологии, 2004, №2, – с. 9-15.

9. Харченко Н.В., Черненко В.В., Радонежская Е.В. Постхолецистэктомический синдром или дисфункция сфинктера Одди? //Здоров’я України. – 2003. – №8 (69). – с. 32-33.

10. Яхонова О.И.,Рутгайзер Я.М.,Валенкевич Л.Н. „От симптома к диагнозу…Желтуха.”, клиническая медицина, 1998, №10, – с. 59-64.