Симпатическое воспаление

Симпатическое воспаление представляет собой вялотекущий фибринозно-пластический иридоциклит. При этом на глазном яблоке отмечается пе­рикорнеальная или смешанная инъекция. Цвет и рисунок радужки изменены. На задней поверхности роговицы определяются преципитаты. Развиваются задние синехии до полного сращения и заращения зрачка, что в свою очередь приводит к бомбажу радужки и развитию вторичной глаукомы.

При неблагоприятном течении, несмотря на задние синехии, отмечается ги­потензия глаза, которая может привести к субатрофии или даже атрофии глаз­ного яблока. В ряде случаев развивается помутнение хрусталика в форме задней осложненной катаракты. В стекловидном теле наблюдается швартообразование.

Сравнительно редко (25%) симпатическое воспаление протекает как нейроретинит. В здоровом глазу появляется стушеванность границ диска зри­тельного нерва. Перипапиллярный отек распространяется на область желтого пятна. Вследствие экссудативных изменений в хориоидее глазное дно в макулярной области может приобретать серовато-желтый оттенок.

Описаны редкие случаи, когда симпатическое воспаление развивалось после тяжелых контузий или при распаде внутриглазной опухоли. Опасность симпа­тического воспаления может возникнуть в тех случаях, когда после какой-либо внутриглазной операции развивается тяжелый иридоциклит. В этих случаях, так же как и при установлении симпатизирующего воспаления, можно использовать лабораторные методы диагностики.

Диагностикесимпатизирующего иридоциклита могут способствовать реакции клеточного и гуморального иммунитета сыворотки крови больного с хрусталиковым антигеном и антигеном из сосудистой оболочки. Положительная реакция с хрусталиковым антигеном указывает на факогенный характер воспале­ния, а с антигеном из сосудистой оболочки – на симпатизирующее воспаление.

Симпатическое воспаление в настоящее время встречается редко – не более чем в 0,2-0,4% случаев. Самой надежной профилактикой симпатического воспаления является своевременная энуклеация травмированного глаза. Многолетний опыт различных авторов показывает, что симпатическое воспаление развивается не ранее чем через две недели после травмы. В этот период необходимо проводить энергичную противовоспалительную терапию. Лишь в тех случаях, когда лечение не оказывает должного эффекта, фибринозно-пластический иридоциклит приобретает затяжной характер и функции утрачиваются полностью, травмированный глаз необходимо энуклеировать.

Энуклеация травмированного глаза сопряжена с тяжелыми переживаниями больных и особенно родителей пострадавших детей. Энуклеацию, естественно, легче рекомендовать при наступлении полной слепоты травмированного глаза. Однако, если в течение двух недель энергичная противовоспалительная терапия безуспешна и явления фибринозно-пластического иридоциклита не стихают, не­обходимо ставить вопрос об энуклеации даже при наличии остаточного зрения.

При развившемся симпатическом воспалении травмированный глаз необходи­мо энуклеировать лишь в тех случаях, когда он слеп. Следует воздержаться от эну­клеации, если сохраняется предметное зрение, поскольку впоследствии этот глаз может оказаться лучше видящим. Прогноз при симпатическом воспалении всегда очень серьезный.

Патогистологическая картина как симпатизирующего, так и симпатического воспаления представляет собой пролиферативное воспаление с интенсивной ин­фильтрацией всех отделов сосудистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Эта картина напоминает туберкулезную гранулему, но без казеозного распада.

Вопросы этиологии и патогенеза симпатического воспаления в течение многих лет дискутируются. Было предложено много теорий возникновения симпатиче­ского воспаления, которые в основном имеют исторический интерес.

В последние годы как отечественными, так и зарубежными офтальмологами проведены исследования с учетом достижений современной клинической имму­нологии, доказывающие аутоаллергическую (аутоиммунную) природу симпати­ческого воспаления. Согласно концепциям современных исследователей, пато­генез симпатического воспаления может быть представлен следующим образом. При проникающих ранениях глаза, особенно с выпадением сосудистой оболочки, нарушается функция гематоофтальмического барьера. Вследствие аутосенсибилизации происходит выработка тканевых и гуморальных антител к увеаретинальным антигенам, которые действуют на клетки как поврежденного, так и здорового гла­за, что и приводит к развитию симпатического воспаления.

Лечениесимпатического воспаления – сложная проблема. Назначают кортикостероиды внутрь, в каплях и субконъюнктивально, инъекции антибиотиков внутримышечно и под конъюнктиву, сульфаниламиды внутрь, гипосенсибилизирующие средства, цитостатики и иммунокорригирующие препараты. Местно – инсталляции мидриатиков (атропин, адреналин).

В редких случаях в стадии исходов производят оперативное лечение послед­ствий симпатического воспаления. Как правило, приходится прибегать к антиглаукоматозной операции, удалению осложненной катаракты, витрэктомии.

Тупые травмы глаза

Тупые травмы глаза, или контузии,состав­ляют около 20% от всех видов повреждений глаза. В отличие от проникающих ранений глаза, которые чаще возникают на произ­водстве, тупые травмы нередко получают в быту.

При контузиях век возникают подкож­ные кровоизлияния (гематомы).

Подкожная гематома века

Активное раскрытие век при этом невозможно, а пассивное затруднено.

Гематомы, которые возникают не сразу после травмы, а спустя несколько часов или даже дней, могут свидетельствовать о переломе основания черепа (симптом «очков»).

Симптом «очков»

Лечение кровоподтеков век заключается вначале в назначении холода, а затем, через 2-3 дня, тепловых процедур для рассасывания гематомы.

При контузиях глазного яблока в той или другой степени повреждаются все его оболочки.

Разрывы склеры глаза при контузиях чаще наблюдаются в наиболее тон­ких ее местах – на расстоянии 3-4 мм от лимба, у места проникновения передних ресничных артерий в полость глаза и у диска зрительного нерва, где в глаз про­ходят задние ресничные артерии. При передних разрывах склеры в рану могут выпадать радужка, ресничное тело и хрусталик (рисунок 19.19).

Рис.19.19 – Субконъюнктивальный разрыв склеры с вывихом хрусталика под конъюнктиву

В этих случаях необходима хирургическая обработка – наложение швов на рану склеры. Разры­вы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнктивальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву. На рану склеры накладывают частые узловые швы, на конъюнктиву – непрерывный.

Очень часто при контузиях глаза возникает травматический ирит или иридоциклит. В ряде случаев развивается мидриаз вследствие паралича глазодвигатель­ного нерва. Расширенный зрачок, как правило, имеет неправильную форму. При контузии могут наступить разрывы радужки у ее основания (iridodyalis), больные жалуются на диплопию.

Иридодиализ

Все указанные повреждения радужки в большинстве слу­чаев сопровождаются более или менее выраженной гифемой, поэтому назначают гемостатическую терапию – вначале дицинон, викасол, а затем рутин или аскорутин, 10% раствор кальция хлорида внутривенно. При частичном иридодиализе хирургическое лечение не требуется.

В редких случаях, когда иридодиализ достигает 1/3-1/2периметра и смещенная радужка закрывает область зрачка (рисунок 19.20), приходится при­шивать оторванную радужку к ее основанию или корнеосклеральной области.

Рис. 19.20 – Отрыв радужки (иридодиализ)

При контузиях глазного яблока могут наступить расстройства аккомодации вследствие пареза ресничной мышцы.

Тупые травмы глаза нередко сопровождаются смещением хрусталика вслед­ствие ослабления или разрыва волокон связки хрусталика. При частичном их разрыве возникает подвывих хрусталика.

Подвывих хрусталика

На подвывих хрусталика указывают: дрожание радужки и самого хрусталика во время движения глазного яблока, не­равномерная глубина передней камеры, расширение иридохрусталиковой щели, грыжа стекловидного тела в передней камере. Если зрачок достаточно широк, можно видеть экватор хрусталика. При исследовании в проходящем свете он реф­лексирует в виде дугообразной полосы.

Полный вывих хрусталика приводит к перемещению его в переднюю камеру или стекловидное тело. При смещении хрусталика в переднюю камеру она стано­вится глубокой. Хрусталик имеет вид масляной капли, заполняющей всю камеру. Вывихнутый хрусталик блокирует зрачок и угол передней камеры (рисунок 19.21).

Рис. 19.21 – Тупая травма, подвывих хрусталика, вторичная глаукома

Нарушается отток внутриглазной жидкости, развивается острая вто­ричная факотопическая глаукома. В подобной ситуации показано срочное извле­чение хрусталика.

Более сложная задача – удаление хрусталика, вывихнутого в стекловидное тело. В тех случаях, когда операция необходима, предварительно можно попытать­ся перевести хрусталик из стекловидного тела в переднюю камеру, а затем удалить его через лимбальный разрез. Переместить хрусталик в переднюю камеру удается не всегда. Использование перфторуглеродистых соединений в значительной мере решает эту задачу.

Контузия глазного яблока иногда вызывает помутнение хрусталика, даже если он не смещен. Чаще всего встречается так называемое кольцо Фоссиуса – отло­жение пигмента на передней капсуле хрусталика. Кольцевидное помутнение раз­вивается вследствие плотного контакта радужки с хрусталиком в момент контузии. Под влиянием лечения кольцо Фоссиуса постепенно рассасывается.

Помутнения в толще хрусталика при контузиях без разрыва капсулы наблюдают­ся редко. Иногда встречается так называемая розеточная катаракта – по­мутнения, чаще в заднем отделе хрусталика, в виде перьев или лепестков (рисунок 19.22).

Рис. 19.22 – Контузионная розеточная катаракта

Розеточные катаракты могут полностью или почти полностью рассасываться: иногда же помутнения прогрессируют, и развивается полная ката­ракта.

Контузии глазного яблока часто сопровождаются кровоизлияниями в стекло­видное тело. Гемофтальм может быть частичным или полным. Развивается он вследствие проникновения крови из сосудов цилиарного тела и сетчатки, повреж­денных в момент травмы.

У больных с частичным гемофтальмом во время исследования глаза в проходя­щем свете на фоне розового рефлекса глазного дна наблюдаются темные хлопье­видные плавающие помутнения (сгустки крови). При полном гемофтальме кровь пропитывает все стекловидное тело и при исследовании в проходящем свете реф­лекс с глазного дна получить не удается, зрение падает до светоощущения.

Лечение гемофтальма– задача довольно сложная. В свежих случаях больному назначают полный покой, кровоостанавливающую терапию (викасол, дицинон, аскорутин). Через несколько дней приступают к рассасывающей тера­пии – внутривенному вливанию гипертонических растворов натрия хлорида и йодида, применению ферментов – лидазы, трипсина, фибринолизина. Показаны ультразвуковая и лазерная терапия, которая наиболее эффективна при частичном гемофтальме: кровь в стекловидном теле может почти полностью рассосаться.

При наличии полного гемофтальма производится тотальная витрэктомия.

Контузии глазного яблока опасны повреждениями решетчатой пластинки зри­тельного нерва. Она тонка и при ударе отходит кзади, из-за чего часто возникают отеки диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатку. Изменения в сетчатке могут наступить даже при легкой контузии. Об этом могут свидетельствовать не­большое побледнение сетчатки и появление патологических рефлексов при про­ведении офтальмоскопии, особенно в бескрасном свете. При тяжелых контузиях сетчатка в заднем отделе, особенно в макулярной области, приобретает молочно-белый оттенок, могут возникнуть кровоизлияния. На фоне побледневшей сетчат­ки в заднем отделе выделяется красный центр макулы. Описанные патологические изменения развиваются вследствие анемизации артериол сетчатки и последующе­го расширения капилляров. Через стенку расширенных капилляров в ткань сетчат­ки проникает жидкость и развивается ее отек. Эти изменения получили название «сотрясение сетчатки», или «травматическая ретинопатия». Определенное зна­чение в патогенезе травматического отека сетчатки имеет нарушение коллоидной структуры межуточного вещества.

Наконец, при контузиях глаза наряду с кровоизлияниями и отеком сетчатки может наступить нарушение целости сетчатки (разрыв), что приводит затем к ее отслойке. Как правило, при этом наблюдается отрыв по зубчатой линии (чаще – в нижней половине глазного дна).

Отрыв сетчатки по зубчатой линии

Лечение травматических пораженийсетчатки предусматривает внутривенные вливания гипертонических растворов натрия хлорида, назначение аскорутина и осмотических средств внутрь. В дальнейшем показаны фибринолитические средства, ферменты, кортикостероиды (парабульбарные инъекции).

Следует помнить о том, что иногда после контузии глаза в макуле возникает ки­стевидная дистрофия (иногда с формированием дырчатого разрыва сетчатки). В результате тупой травмы глаза может наступить разрыв хориоидеи. При наличии свежей травмы распознать его не всегда удается, поскольку он оказывается при­крытым массивным кровоизлиянием, имеющим обычно округлую форму. В про­цессе лечения кровоизлияния постепенно рассасываются, и становится виден раз­рыв в виде желто-белой дугообразной полосы. По мере развития рубцовой ткани разрыв хориоидеи приобретает белый цвет (рисунок 19.23).

Рис. 19.23 – Разрыв хориоидеи

Нередко возникает сразу несколько разрывов сосудистой оболочки, имеющих различную протяженность и форму. При разрывах хориоидеи, совпадающих с зо­ной желтого пятна, зрение заметно снижается. При посттравматических дырча­тых разрывах сетчатки показана лазеркоагуляция сетчатки.

ОЖОГИ ГЛАЗА

Различают термические, химические ожоги и лучевые повреждения. Термические ожогиразвиваются при попадании в глаз раскаленного металла, кипящей жидкости, реже – пламени.

Химические ожогивызываются кислотами или щелочами. Наиболее тяжелые ожоги глаза возникают под действием щелочей, поскольку при этом развивается колликвационный некроз, и щелочь проникает в глубь тканей глаза. Установлено, что некоторые щелочи могут быть обнаружены во влаге передней камеры через 5-6 минут после попадания их в глаз. Ожоги кислотами приводят к коагуляцион-ным некрозам.

По тяжести патологических изменений различают ожоги четырех степеней. При наиболее легких ожогах – I степени – наблюдаются гиперемия конъюнктивы, а на роговице – поверхностные эрозии и легкий отек эпителия.

Ожог глаза I степени

Для пора­жения II степени характерна выраженная ишемия конъюнктивы; слизистая оболочка приобретает серый оттенок, становится тусклой.

Ожог глаза II степени

В роговице возникают значительные участки помутнения, она становится шероховатой и теряет чувстви­тельность. При ожоге III степени роговица выглядит диффузно-мутной, некротизированной и приобретает вид матового стекла.

Ожог глаза III степени

Ожог IV степени от­личается глубоким некрозом конъюнктивы и роговицы, последняя приобретает фарфоровый оттенок.

Ожог глаза IV степени

При ожогах глаза, особенно щелочью, происходят значительные биохимиче­ские изменения в тканях, нарушается обмен витаминов, мукополисахаридов. Кро­ме того, при тяжелых ожогах щелочью может наступить изменение структуры органоспецифических антигенов роговицы и конъюнктивы, что может привести к аутосенсибилизации организма. Все это объясняет в известной степени тот факт, что при ожогах щелочью патологический процесс длится очень долго (несколько месяцев). Роговица в значительной степени мутнеет и васкуляризуется.

В лечении ожогов следует различать оказание первой помощи, лечение свежих ожогов и лечение последствий ожогов. Первую помощь при ожогах глаз, особенно химических, необходимо оказывать немедленно.

Оказание первой помощисводится к обильному промыванию водой конъюнктивальной полости в течение 5-30 минут, в зависимости от тяжести по­ражения.

Промывание глаза

При ожогах известью, прежде чем приступить к промыванию, необходи­мо тщательно удалить кусочки извести из сводов конъюнктивы.

В глаз закапывают какие-либо дезинфицирующие растворы (0,3% раствор офлоксацина, 20% раствор сульфацил-натрия) и закладывают мази (0,3% флоксаловая, 1% эритромициновая). При ожогах II-IV степеней следует за­капывать мидриатики и вводить столбнячный анатоксин и противостолбнячную сыворотку по Безредке.

В стационаре в случаях свежих ожогов лечение больного должно быть на­правлено на создание благоприятных условий для регенерации поврежденных тканей, а также на профилактику инфекций. Полезно обильное промывание глаз раствором фурацилина 1:5 000. Под конъюнктиву и своды вводят гемодез в ко­личестве 3-5 мл ежедневно в течение 6-7 дней. Показано также подконъюнктивальное введение «коктейля», в состав которого входят аутосыворотка, анти­биотики, сосудорасширяющие препараты и антикоагулянты. Хороший эффект при тяжелых ожогах наблюдается в результате применении сыворотки ожоговых реконвалесцентов путем подконъюнктивальных и внутривенных инъекций. Для борьбы с инфекцией, а также для улучшения трофики и регенерации тканей гла­за необходимы частые (каждый час) закапывания 0,3% раствора флоксала, 20% раствора сульфацил-натрия, корнерегеля, 5% раствора глюкозы, 0,01% рас­твора рибофлавина, закладывания мази с антибиотиком, подконъюнктивальные инъекции антибиотиков, назначение гипосенсибилизирующих препара­тов внутрь.

При особо тяжелых свежих ожогах (III-IV степеней) необходима экстрен­ная послойная лечебная кератопластика консервированной донорской рогови­цей. Для этой цели можно применять высушенную в силикагеле и регидратированную перед операцией роговицу. Некротизированную конъюктиву замещают лоскутом слизистой оболочки с губы больного или аутоконъюнктивой.

В дальнейшем, после полной эпителизации роговицы для уменьшения явлений аутосенсибилизации и облитерации новообразованных сосудов роговицы показа­но введение кортикостероидов. В тяжелых случаях ожог приводит к образованию грубого бельма и массивного симблефарона. Возникшая патология требует про­ведения пластических операций по восстановлению конъюнктивальной полости, сквозной кератопластики или кератопротезирования.

Особого внимания заслуживают изменения органа зрения, вызванные воздей­ствием различных видов лучистой энергии (инфракрасные, ультрафиолетовые, уль­тразвуковые, рентгеновские лучи, радио- и микроволны, α-, β-, γ-лучи, излучения оптических квантовых генераторов и др.). Ультрафиолетовое облучение вызывает в основном так называемую электроофтальмию,что бывает при электросварке. Если при этом глаза не были защищены, ультрафиолетовые лучи, образующиеся в процессе электросварки, попадают на передний отдел глаза и вызывают воспалительные явления, которые развиваются после скрытого периода, продолжающе­гося в течение 4-6 часов, поэтому нередко больные обращаются за помощью к окулисту в ночное время. Симптомами электроофтальмии являются светобоязнь, слезотечение, гиперемия конъюнктивы. Роговица при этом прозрачная, блестя­щая, но иногда наблюдаются мелкие пузыревидные вздутия эпителия.

Лечениезаключается в инсталляциях раствора алкаина, 2% раствора ново­каина и стерильного вазелинового масла, а также 30% раствора сульфацил-натрия. Полезны холодные примочки.

Очень сходна с электроофтальмией и так называемая снежная слепота, или снежная офтальмия, которая также развивается в результате ультрафиолето­вого облучения. Возникает она у полярников и горных туристов вследствие сильно­го отражения ультрафиолетовых лучей, проникающих через чистый воздух до самой земли. Ношение дымчатых очков предохраняет от развития снежной офтальмии.

При развившейся снежной офтальмии лечение такое же, как и при электрооф­тальмии.

Патогенное действие сильного инфракрасного облучения на глаз довольно опасно и заключается в образовании катаракт у рабочих горячих цехов (плавиль­щики, металлурги, сталевары, стеклодувы и др.) – так называемых огневых ка­таракт.

Патогенез такой катаракты зависит, с одной стороны, от продолжительности действия коротковолновой части инфракрасных лучей на хрусталик, с другой – от действия высокой температуры на передний отдел глазного яблока.

Чрезмерное инфракрасное облучение может привести к отеку сетчатки, а ино­гда – к кровоизлияниям в стекловидное тело и сетчатку.

Повреждающее действие рентгеновского излучения заключается также в возникновении катаракты, которая обычно развивается после довольно длительного скрытого периода (от 2 до 17 лет). Чувствительность хрусталика к рентгеновскому облучению уменьшается с возрастом, поражаемость его зависит от дозы облучения.

Рентгеновская катаракта характеризуется образованием дисковидного помутнения в задних слоях хрусталика. В сравнительно редких случаях рентге­новские катаракты достигают полного созревания.

Катаракта, вызванная жестким γ-излучением, а также нейтронами, по динами­ке и характеру развития напоминает рентгеновскую.

Избыточное микроволновое излучение (частая диатермия с лечебной целью, несоблюдение норм работы с радарными установками) также может вызвать по­мутнение хрусталика.

В настоящее время в офтальмологии для диагностических и лечебных це­лей широко применяются ультразвуковые приборы. В целом они эффективны и безопасны. Однако следует иметь в виду, что передозировка при использовании ультразвуковых приборов может повести к отеку роговицы с последующим раз­витием буллезной кератопатии, разрежению радужки с возможной ее частичной атрофией.

В последние годы в медицине широко используются световая энергия оптиче­ских квантовых генераторов. Отмечено, что при длительной работе с лазерами в хрусталике образуются множественные точечные субкапсулярные помутнения. В глаз попадают не столько прямые, сколько отраженные световые лучи лазера. Под действием прямых лучей рубинового лазера могут развиться дистрофические из­менения сетчатки. Для профилактики лучевых поражений, в частности от ультра­фиолетового и инфракрасного излучений, необходимо применять разнообразные световые фильтры.

Защита от вредного действия рентгеновских лучей заключается в использова­нии защитных стекол и стенок, содержащих свинец (до 30%). Стены помещений, в которых осуществляется работа с излучающими веществами, должны быть по­крыты свинцовой краской, а стены рабочих помещений для лазеров – темной матовой краской.

Глава 20