Клиническая картина

Цилиарная мышца у миопов развита слабо, но так как при рассматривании близко расположенных предметов напряжения аккомодации не требуется, клинически это обычно не проявляется, однако, по данным Э.С. Аветисова, способствует компенса­торному растяжению глазного яблока и увеличению близорукости.

Несбалансированность слабой аккомодации со значительным напряжением конвергенции может привести к спазму ресничной мышцы, развитию ложной близорукости, которая со временем переходит в истинную (А.И. Дашевский). При миопии выше 6,0 дптр. постоянное напряжение конвергенции, обусловлен­ное близким расположением дальнейшей точки ясного зрения, является большой нагрузкой для внутренних прямых мышц, в результате чего возникает зрительное утомление – мышечная астенопия. С этим же связаны расстройства бинокуляр­ного зрения: гетерофория, монокулярное зрение (уже не требующее участия кон­вергенции) и, наконец, явное содружественное косоглазие.

Растяжение заднего сегмента глазного яблока приводит к анатомическим и физиологическим изменениям. Особенно резко на зрительной функции сказыва­ются трофические нарушения в сосудистой оболочке и сетчатке. Следствием этих нарушений являются типичные для миопии изменения глазного дна. В начальных стадиях наблюдается миопический конус. Затем дистрофия сосудистой оболочки и сетчатки может захватить всю окружность диска зрительного нерва, образуя ложную заднюю стафилому (рисунок 4.18, рисунок 4.18а), которая, распространяясь на область желтого пятна, приводит к резкому снижению зрения.

Рис. 4.18, Рис. 4.18а – Картина глазного дна при прогрессирующей осложненной миопии. Ложная задняя стафилома

Круговой миопический конус

В очень тяжелых случаях высокой миопии растяжение заднего сегмента склеры вблизи зрительного нерва вызывает образование ограниченного выпя­чивания глазного яблока – истинной задней стафиломы.

Истинная задняя стафилома склеры

Растяжение оболочек глаза сопровожда­ется повышенной ломкостью сосудов с по­вторными кровоизлияниями в сетчатку и стекловидное тело. Медленно рассасываю­щиеся кровоизлияния приводят к помут­нению стекловидного тела и образованию хориоретинальных очагов на глазном дне. Особое значение имеет образование грубого пигментного очага в макулярной области (пятно Фукса), которое значи­тельно снижает остроту зрения.

Пятно Фукса

Ухудшение зрения может наступить и в связи с прогрессирующим помутнением стекловидного тела, его отслойкой и развитием осложненной катаракты. Очень тяжелым осложнением высокой близорукости является отслойка сетчатки, развивающаяся в связи с разрывом ее в различных участках глазного дна.

Разрыв и отслойка сетчатки при миопии

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а их раз­витие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез: генетический, имеющий большое значение: у близоруких родителей часто бывают близорукими и дети; неблагоприятные условия внешней среды, длительная работа на близком расстоянии. Это профессиональная и школьная миопия, особенно легко форми­рующаяся, когда развитие организма не завершено. Изменения происходят в за­днем отрезке склеры, делающие ее более растяжимой, чем в норме. Можно думать, что близорукость из аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при наличии дополнительных факторов, в частности в виде ослабления склеры, что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и раз­витию грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопииосуществляют с помощью рассеивающих стекол. При назна­чении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание на­значения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрастах определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При слабой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необ­ходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1,0-3,0 дптр. слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки с прогрессивными линзами.

Бифокальные очки

Лечение миопии

В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщатель­но следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрастах. Обязательны рациональная коррекция, устранение спазмов ресничной мышцы и явлений астено­пии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий ща­дящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжестей, прыжки и т. п.) и зрительные перегрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специаль­ную терапию: витамины (А, В₂, С, Р, Е, К), оксигенотерапию, карбогенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хи­рургического лечения.

Хирургическое лечение миопии проводится в двух основных направлениях: укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и уменьше­ние преломляющей силы глаза.

Для укрепления склеры используются введение в эписклеральное (теноново) пространство к заднему полюсу глаза взвеси измельченного гомохряща, элементов крови, полимерных материалов или полосок консервированной гомосклеры (рисунок 4.19), «аллопланта», перикарда, твердой мозговой оболочки.

Рис. 4.19– Способы укрепления склеры при прогрессирующей близорукости

а – полосками аутофасции; б – интрасклеральное по Т.И. Ерошевскому-Н.И. Панфилову; в – эписклеральное по В.К.Степанову.

Схема склеропластики

После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолщается, что пре­пятствует ее дальнейшему растяжению. Эти вмешательства обычно проводят при прогрессирующей миопии, когда ее степень выше 4,0 дптр.

Операции, преследующие цель уменьшения преломляющей силы глаза, прово­дятся только при стационарной миопии и осуществляются на роговице или хру­сталике.

Радиальная кератотомия, направленная на ослабление преломляющей силы роговицы, заключается в том, что вне ее оптической зоны тончайшим алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных надзрезов (рисунок 4.20).

Рис. 4.20– Варианты радиальной кератотомии

а – при сферической рефракции; б – при астигматизме.

Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.

На смену радиальной кератотомии (рисунок 4.21, см. вклейку), которая была широко распространена в мире благодаря фундаментальным работам советских офтальмологов и, прежде всего академика С.Н. Федорова, пришла эксимерлазерная микрохирургия.

Рис. 4.21 – Радиальная кератотомия

Принцип воздействия эксимерного лазера (рисунок 4.22) на роговичную ткань заключается в разъединении межмолекулярных связей и, как ре­зультат, перевод части ткани из твердого состояния в газообразное (фотоабляция).

Рис. 4.22 – Эксимерный лазер

Ультрафиолетовый луч как бы «шлифует» поверхность роговицы. Таким образом, изменяется преломляющая сила роговицы.

Лазерно-микрохирургические операции проводятся по следующим техноло­гиям: фоторефрактивная кератэктомия (ФРК); лазерный кератомилез (LASIK) (рисунок 4.23); поверхностный лазерный кератомилез (Epi-Lasik); фемто-LASIK.

Рис. 4.23 – Лазерный кератомилез

При классическом LASIK-методе производится тонкий срез поверхности роговицы глаза с помощью микроножа – кератома, при фемто-LASIK-методе этот срез осуществляют инфракрасным лучом лазера. Фемтосекундный лазер заменяет микронож и этим самым делает возможным проведение операции без вмешательства механических инструментов.

Фемто-LASIK

В работе фемтосекундного лазе­ра используются ультракороткие световые импульсы, которые длятся всего лишь одну миллиардную долю секунды.

Операции на хрусталике заключаются либо в удалении прозрачного хрустали­ка с заменой его на искусственный, либо в имплантации отрицательной интраокулярной линзы с сохранением собственного прозрачного хрусталика.

Замена хрусталика на искусственный Имплантация отрицательной ИОЛ на собственный хрусталик

Профилактика миопиизаключается в борьбе с ложной близорукостью и преду­преждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприя­тий сводится к следующему:

1. Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное осве­щение рабочего места, классных комнат и др.).

2. Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.

3. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отды­ха.

4. Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация.

5. Своевременная рациональная коррекция миопии.

6. Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм

Клинические проявления астигматизма сла­гаются из симптомов соответствующего вида сфе­рической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления, аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сфе­рической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают бо­лее слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной.

При выборе коррекции вначале устанавливают степень астигматизма, которая равна разнице в преломляющей силе двух главных меридианов. При про­стом астигматизме она равна рефракции меридиана, где имеется аметропия. При сложном ее определяют вычитанием величины рефракции слабее преломляющего меридиана из рефракции сильного, а при смешанном – путем арифметического сложения клинической рефракции обоих меридианов.

Цилиндрическое стекло с преломляющей силой, равной степени астигматизма, устанавливают осью в меридиане, рефракция которого не будет исправляться. За­тем проводят полную коррекцию сферической аметропии по правилам, изложен­ным ранее. Комбинацией цилиндрических и сферических стекол астигматическую рефракцию переводят в эмметропию.

При недостаточной эффективности коррекции с помощью цилиндрических стекол или плохой их переносимости назначают контактные линзы (рисунок 4.24), они способствуют устранению и неправильного астигматизма.

Рис.4.24 – Контактная линза

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях.

Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с помощью ра­диальной кератотомии или эксимерного лазера.