Фасциальный листок, покрывающий грудную стенку.

ТОПОГРАФИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Лопаточная область

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – пронизана фиброзными тяжами.

3). Поверхностная фасция – плотная, многослойная.

4). Собственная фасция – обр-т 2 вл-ща для поверхностных (m.latissimus dorsi, m.trapezius) и глубоких мышц лопатки.

Собственная фасция, срастаясь с краями и остью лопатки, обр-ет 3 костно-фиброзных ложа:

а). надостное (покрыто f.supraspinata) – содержит m.supraspinatus, a. et n.suprascapularis, truncus thyrocervicalis и lig.transversum scapulae sup.).

б). подостное (покрыто f.infraspinata) – содержит mm.teres min. et infraspinatus, под ними – а.cir-cumflexa scapulae и нисходящая ветвь a.transversa colli вместе с венами.

в). предлопаточное – содержит предлопаточное клетчаточное пространство, к-рое имеет 2 щели:

- передняя: м-ду m.serratus ant. и m.intercistalis.

- задняя: м-ду m.subscapularis и m.serratus ant. Клетчатка отсюда переходит в подмышечное пространство.

5). Поверхностные м-цы (mm.trapezius et latissimus dorsi).

6). Клетчаточное пространство – располагается под поверхностными мышцами.

7). Глубокие м-цы, покрытые пластинкой собственной фасции.

A. circumflexa scapulae, пройдя ч-з 3-стороннее отверстие, прободает подостную фасцию и анастомозирует с a.transversa colli и a.suprascapularis.

Подключичная область

1). Кожа – тонкая, легко смещается. Иннервир-ся из n.supraclavicularis, rami ant. et lat. верхних n.intercostalis.

2). ПЖК – в ней проходят эти нервы и rr.perforantes a.intercostalis.

3). Поверхностная фасция – образует lig.suspensorium mammarium.

4). Собственная фасция (f.pectoralis), обр-ет футляр для большой грудной мышцы. Вверху она переходит во вторую фасцию шеи.

5). Поверхностное субпекторальное клетчаточное пространство – в нем v.cephlica впадает в v. subclavia, поднимаясь из sulc.deltoideopectoralis. Также там проходят а.thoracoacromialis (делится на rr.pectoralis, deltoideus et acromialis) с венами, nn.pectoralis med. et lat.

6). Fascia clavipectoralis – обр-ет футляры для мал. грудной мышцы и m.subclavius. Ее наружный отдел обр-ет lig.suspensorium axillae. Позади этой фасции находится СНП, к-ый идет в подмышечную впадину.

7). Глубокое субпекторальное клетчаточное пространство.

1). Кожа покрыта волосами и содержит много желез.

2). ПЖК – располагается слоями м-ду пластинками поверхностной фасции. Лучше выражена в латеральном отделе. В ней проходят кожные нервы плеча, n.intercostobrachiales и нах-ся поверхностные л/у (к-рые сообщ-ся с глубокими по ходу с-дов, прободающих собст. фасцию).

3). Поверхностная фасция.

4). Собственная фасция (f.axillaris) – с боков плотная, а в центре рыхлая (т.к. ее проходают нервы и с-ды).

5). Жировая клетчатка подмышечной впадины.

Подмышечная впадина имеет форму усеченной пирамиды: основание образовано собст. фасцией, а вершина нах-ся м-ду 1 ребром и средней третью ключицы. Передняя стенка обр-на большой и малой грудными м-цами, задняя – mm.subscapularis, latissimus dorsi et teres major, внутренняя – стенкой грудной клетки с перелней зубчатой м-цей, наружная – медиальная пов-ть плечевой кости, покрытая m.coracobrachialis и короткой головкой бицепса.

Содержимое ПМ впадины: жировая кл-ка с л/у, подмышечные с-ды, плечевое сплетение (и его ветви – латеральный, медиальный и задний пучок), и кожные ветви первых м/р нервов

(к-рые обр-ют n.intercostobrachialis, он соединяется с n.cutaneus brachii med.). Подмышечная артерия нач-ся под 1 ребром и переходит в плечевую у нижнего края m.latissimus dorsi.

В задней стенке ПМ впадины между м-цами и костью обр-ся промежуток, к-рый длинной головкой трицепса дел-ся на 2 отверстия:

а). For. trilaterum – ограничено сверху mm.subscapularis et teres minor, снизу – m.teres major, латерально – длинная головка трицепса. Ч-з него проходят a.v.circumflexa scapulae.

б). For. quadrilaterum – ограничено сверху и снизу – теми же м-цами, латерально – хирургической шейкой плечевой кости, медиально – длинной головкой трицепса. Ч-з него проходит подмышечный нерв и a.v.circumflexa humeri posterior.

Топография СНП различна в 3 треугольниках:

1). в trig. clavipectorale (выше малой грудной м-цы) – вена располагается ниже и медиально от артерии, а плечевое сплетение – выше и латерально. От артерии там отходит a.thoracica suprema и a.thoracoacromialis.

2) в trig. pectorale (позади малой грудной м-цы) – позади артерии нах-ся задний пучок плечевого сплетения, лат-но – латеральный, мед-но –медиальный (отделяет артерию от вены). От подмышечной артерии отходит a.thoracica lat. Из наружного пучка плечевого сплетения возникают n.musculocutaneus и 1 корешок срединного нерва, из внутреннего – другой корешок срединного нерва , nn.ulnaris, cutanei brachii et antebrachii med., из заднего –подмышечный и лучевой нервы.

3). в trig. subpectorale (ниже малой грудной м-цы) – к артерии спереди прилегает срединный нерв, сзади – лучевой и подмышечный нервы, латерально – n.musculocutaneus, медиально – подмышечная вена и медиальные кожные нервы плеча и предплечья. Ветви артерии – a.subscapularis, aa.circumflexae humeri ant. et post.

A.subscapularis затем дел-ся на a.thoracodorsalis и a.circumflexa scapulae (к-рая обр-ет 2 анастомоза: с a.suprascapularis и с нисходящей ветвью a.transversa colli). Таким образом, формируется лопаточный артериальный круг.

Дельтовидная область

1). Кожа – толстая, малоподвижная.

2). ПЖК – ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).

3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собственной.

4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.

5). Поддельтовидное клетчаточное пространство. В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant.

6). Мышцы, прилежащие к капсуле плечевого сустава.

7). Плечевой сустав.

Клетчаточные пространства надплечья

Клетчаточные пространства подключичной области:

1). ПЖК – м-ду кожей и поверхностной фасцией.

2). Интрамаммарная клетчатка – м-ду листками поверхностной фасции в толще ткани МЖ.

3). Ретромаммарная кл-ка – м-ду поверхностной и собственной фасциями позади МЖ.

4). Поверхностное субпекторальное КП – м-ду задней пов-тью БГМ и f.clavicostalis.

5). Глубокое субпекторальное КП – м-ду листками f.clavicostalis (в ложе МГМ).

Последние 2 КП сообщ-ся др. с др. и с клетчаткой подмышечной впадины ч-з отверстия в f.clavicostalis (к-рые располагаются ниже ключицы в зоне trig.clavipectorale). Ч-з эти отверстия выходят v.cephalica, a.thoracoacromialis и лимф. с-ды.

Клетчаточные пространства лопаточной области:

1). ПЖК

2). Клетчатка под трапецевидной м-цей, к-рая переходит в кл-ку бокового треугольник шеи.

3). Кл-ка надостного костно-фиброзного футляра.

4). Кл-ка подостного костно-фиброзного футляра.

5). Кл-ка подлопаточного костно-фиброзного футляра.

6). Задняя предлопаточная щель – м-ду f.subscapularis и фасцией передней зубчатой м-цы. Она явл-ся непосредственным продолжением кл-ки подмышечной впадины.

7). Передняя предлопаточная щель – м-ду передней зубчатой и наружными м/р м-цами.

Клетчатка всех 3 костно-фиброзных лож сообщ-ся с кл-кой поддельтовидного пространства и капсулой плечевого с-ва. Кл-ка подостного ложа сообщ-ся также с кл-кой подмышечной впадины (ч-з for.trilaterum по ходу a.circumflexa scapulae).

Распространение гноя из подмышечной впадины:

1). По ходу основного СНП (пм с-ды и плечевое сплетение): проксимально – в кл-ку наружного треугольника шеи, дистально – в область плеча.

2). Ч-з отверстие в f/clavipectoralis по ходу a.v.thoracoacromialis – в поверхностное и глубокое субпекторальные КП подключичной области.

3). Ч-з трехстороннее отверстие по ходу a.v.circumflexa scapulae – в лопаточную область.

4). Ч-з четырехстороннее отверстие по ходу пм нерва и a.v.circumflexa humeri post. – в кл-ку поддельтовидного пространства.

5). В заднюю предлопаточную щель (она явл-ся непосредственным продолжением пм кл-ки и местом застоя гноя).

При вскрытии аденофлегмоны ПМ впадины сущ-ют доступы:

а). по нижнему краю грудных м-ц. При необходимости грудные м-цы пересекают.

б). под ключицей.

Дренирование ПМ впадины проводят ч-з заднюю стенку 3 путями (Войно-Ясенецкий):

а). разрезом по позвоночному краю лопатки ч-з ромбовидную и трапецевидную м-цы.

б). разрезом ч-з лопатку с обр-ем отверстия в ней,

в). ч-з трехстороннее отверстие.

Топ. анатомия СНП плеча:

Состоит из плечевой артерии и вен, и срединного нерва (на плече ветвей не дает).

В верхней и средней третях плеча СНП проходит в sulcus bicipitalis med., причем несколько прикрыт внутренним краем бицепса, задняя стенка вл-ща обр-ет вл-ще СНП. Примерно на 1 см кнутри от них, в особом фасциальном канале, проходят v.basilica et n.cutaneus antebrachii med.

Срединный нерв в верхней трети лежит кнаружи от плечевой артерии, а в средней трети – кпереди или сзади от нее.

В нижней трети плеча СНП нах-ся тотчас кнутри от бицепса, в sulc. bicipitalis med.

Анатомия плечевого сустава

образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.

Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.

Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,

сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,

снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).

Синовиальные сумки:

1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее –

2). b.subacromialis (иногда сообщаются).

3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с

4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.

Связки с-ва:

а). lig.coracohumerale

б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf.

Полость с-ва имеет 3 заворота:

1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.

2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).

3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия

бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.

Топография локтевой ямки:

локтевую ямку ограничивают: снаружи – m.brachioradialis, изнутри – m.pronator teres, а дно выполняет m.brachialis и сухожилие бицепса.

1). Кожа – очень тонкая.

2). ПЖК – имеет пластинчатое строение.

3). Поверхностная фасция – обр-ет футляры, в к-рых лежат:

а). v.cephalica и n.cutaneus antebrachii lat. (лежат в sulc.cubitalis ant. lat.).

б). v.basilica и ветви n.cutaneus antebrachii med.

в). м-ду ними – анастомоз (v.mediana cubiti –она связана также с глубокими венами предплечья).

г). Кнутри от v.basilica нах-ся поверхностные локтевые лимфоузлы.

4). Собственная фасция покрывает мышцы (образуя фасциальные ложа):

а). латеральное ложе – m.brachiradialis, под ней – m. supinator,

б). среднее ложе – бицепс, а под ним m.brachialis.

в). медиальное ложе - поверхностно: mm.pronator teres, flex.carpi rad., palmaris longus, flex.carpi ulnaris; глубже – m.flexor digitorum superficialis.

Собств. фасция утолщается, срастаясь с сухожилием бицепса, и обр-ет аponeurosus bicipitalis.

В расщеплении межмышечных перегородок проходят:

а). латеральный СНП: n.radialis и a.collateralis radialis. Лучевой нерв сначала лежит между плечевой и плечелучевой мышцами, затем на капсуле с-ва, где делится на поверхностную и глубокую ветви (уходит в canalis supinatorius).

б). медиальный СНП: a.brachialis и n.medianus. Плечевая артерия лежит на плечевой мышце кнутри от срединного нерва и сухожилия бицепса, под которым делится на лучевую и локтевую.

Срединный нерв вскоре отходит от артерии и, прободая m.pronator teres, идет на середину ПП.

Ветви локтевой артерии: a.recurrens radialis, a.interossea comm., a.recurrens ulnaris (делится на переднюю (анаст-ет с a.collateralis ulnaris inf.) и заднюю ветви (анаст-ет с a.collateralis ulnaris sup.). При этом обр-ся rete articulare cubiti.

Локтевые лимфоузлы нах-ся у бифуркации плечевой артерии и принимают глубокие лимфатические сосуды.

Локтевой сустав

Проекция суставной щели – на 1 поперечный палец ниже локтевой складки.

Сустав блоковидный, сложный, состоит из трех:

1). Art.humeroulnaris

2). Art.humeroradialis

3). Art.radioulnaris proximalis – обеспечивает пронацию и супинацию (вкупе с дистальным).

У места прикрепления капсулы к шейке луча синовия обр-ет recessus sacciformis (мешкообра-зный заворот –слабое место). C медиальной стороны с-в прикрыт только собственной фасцией.

Связки с-ва:

а). lig. collateralia ulnare et radiale,

б). lig.anulare radii.

Синовиальные сумки (с полостью с-ва не сообщаются):

1). b.subcutanea olecrani,

2). b.intratendinea olecrani – в толще сухожилия трицепса,

3). b.subtendinea m.tricipitis brachii – у места прикрепления его к olecranon.

Кровоснабжение: rete articulare cubiti.

Лимфоотток идет по глубоким лимфатическим сосудам в локтевые и подмышечные л/у.

Иннервацию осуществляют ветви nn.radialis, medianus et ulnaris.

Передняя область предплечья:

1). Кожа тонкая, подвидная.

2). ПЖК развита слабо в ней проходят – v.cephalica и латеральный кожный нерв ПП (у внутреннего края m.brachioradialis), v.basilica и медиальный кожный нерв ПП (в медиальной части ПП), посередине ПП – v.mediana antebrachii.

Vv. cephalica et basilica в нижней трети ПП на-ся на его задней пов-ти.

3). Поверхностная фасция – слабо выражена, рыхло связана с собствен. (может отслаиваться).

4). Собственная фасция (f.antebrachii) – обр-ет футляр для м-ц, СНП и костей ПП. В верхнем отделе она более толстая, в нижнем – рыхлая. От нее отходят 2 перегородки, к-рые прикрепляются к лучевой кости и делят ПП на 3 ложа:

а). переднее – включает в себя сгибателей и пронаторов. Глубокая пластинка фасции (м-ду глубоким и поверхностным сгибателями пальцев) делит переднее ложе на глубокий и поверхностный отделы.

б). наружное – содержит m.brachioradialis и mm.extensor carpi radiales (long. et brevis).

в). заднее – разгибатели и m.supinator.

5). Мышцы передней области ПП нах-ся в 2 ложах:

а). переднее ложе – ограничено спереди собст. фасцией, сзади костями и перепонкой, латерально – передней (лучевой) перегородкой, медиально – собственной фасцией, сросшейся с локтевой костью. М-цы в нем расположены в 4 слоя:

- первый слой: mm.pronator teres, flex. carpi radialis et ulnalis, palmaris longus,

- второй слой: m. flexor digitorum superficialis.

- третий слой: mm. flexor digitorum profundus et flexor pollicis longus.

- четвертый слой: m.pronator qadratus (имеется только в нижней трети ПП).

В глубоком отделе средней трети (м-ду 3 и 4 мышечными слоями) залегает

клетчаточное пространство Пирогова.

б). наружное ложе – ограничено спереди и латерально –собственной фасцией, сзади – задней лучевой перегородкой, медиально – передней лучевой перегородкой. В нем расположены

m.brachioradialis, а под ней в верхней трети – m.supinator.

Сосудисто-нервные пучки ПП:

1). Латеральный СНП – лучевые с-ды и поверхностная ветвь лучевого нерва.

а). в верхней трети – проходят м-ду m.brachioradialis и m.pronator teres (причем нерв лежит на 1-2 см кнаружи от с-дов). Они лежат сначала на супинаторе, а затем на круглом пронаторе.

б). в средней трети – идет м-ду m.brachioradialis (прикрыты его веутренним краем) и m.flexor carpi radialis, причем нерв лежит кнаружи от с-дов.

в). в нижней трети – идет в sulcus radialis м-ду cухожилиями m.brachioradialis и m.flexor carpi radialis, располагаясь на длинном сгибателе б.п-ца и квадратном пронаторе.

Нерв на границе с нижней третью переходит на заднюю пов-ть ПП.

2). Медиальный СНП – локтевые с-ды и нерв.

а). в верхней трети – располагается на глубоком сгибателепальцев (причем прикрыт спереди:

с-ды – 2-мя слоями м-ц, а нерв (лежит кнутри и выше с-дов) – m. flexor carpi ulnaris).

б). в средней трети – лежит на глубоком сгибателе п-цев (м-ду m.flexor carpi ulnaris и поверх-ностным сгибателем п-цев).

в). в нижней трети – идет в sulcus ulnaris (м-ду сухожилиями m.flexor carpi ulnaris и поверхностным сгибателем п-цев), лежит на глубоком сгибателе п-цев и квадратном пронаторе.

В нижней половине ПП СНП покрыт внутренним краем m.flexor carpi ulnaris.