МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА

Наружный осмотр и пальпация уха. Подготовка к осмотру, как ука­зано выше (см. Методы исследования глотки). Осмотр начинают со здорового уха. Осматривают ушную раковину, наружное отверстие слухового прохода, заушную область, область впереди слухового про­хода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболез­ненны. Для осмотра наружного отверстия правого слухового прохо­да необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами левой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой. Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают правую ушную раковину обследуемого кпереди. Обращают внимание на заушную складку (место прикрепления ушной раковины к сосцевидному от­ростку); в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оття­гивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки; II пальцем левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы лево­го уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются; I пальцем правой руки надавливают на козелок. В норме пальпация его безбо­лезненна.

Отоскопия. Оттягивают левой рукой правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу — у детей; I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слу­хового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Подбирают ее так, чтобы диаметр воронки соответствовал поперечному диаме­тру наружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. Длин­ная ось воронки должна совпадать с осью костного отдела слухового прохода, иначе воронка упрется в какую-либо его стенку. Произво­дят легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Среди побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задненижнюю стенку, может быть кашель, за­висящий от раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Очистку слухового прохода проводят сухим способом или промы­ванием. При сухой очистке на ушной зонд с нарезкой накручивают небольшой кусочек ваты, чтобы кончик зонда был закрытым, в виде кисточки. Вату на зонде слегка смачивают в вазелиновом масле, вво­дят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержа­щуюся в нем ушную серу. При промывании набирают в шприц Жане теплую воду температуры тела (чтобы не было раздражения вестибу­лярного аппарата), под ухо больного подставляют почкообразный ло­ток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль задневерхней стенки слухового прохода. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.

При подозрении на сухую перфорацию промывание уха противо­показано из-за опасности развития воспаления в среднем ухе.

Отоскопическая картина. Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, покрыт кожей, в перепончато-хрящевой части есть во­лосы; он может содержать секрет серных желез (ушную серу).

Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым оттенком. На ней находятся опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (реф­лекс), умбо (пупок). Барабанная перепонка состоит из двух частей:

натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четыре квадранта. Эти квадранты получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий. Одна линия проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр умбо. Возникающие при этом квадранты носят назва­ния передневерхнего и задневерхнего, передненижнего и задненижнего (см. рис. 4.3).

Определение проходимости слуховых (евстахиевых) труб. Для иссле­дования проходимости слуховых труб необходимо иметь специаль­ную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обо­их ее концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных диаметров (№ 1-6).

Исследование основано на продувании и прослушивании шума воздуха, проходящего через слуховую трубу испытуемого. Последова­тельно выполняют продувание (определение степени проходимости) слуховой трубы. Есть несколько способов выполнения этой манипу­ляции, с помощью которых определяют степень проходимости тру­бы. При исследовании один конец отоскопа помещают в наружный слуховой проход испытуемого, второй — в наружный слуховой про­ход врача. Врач через отоскоп выслушивает шум прохождения воз­духа через слуховую трубу.

Способ Тойнби позволяет определить проходимость слуховых труб при совершении глотательного движения, выполненного при закры­тых рте и носе (в норме ощущают толчок в уши).

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытом рте и носе. Под давлением выдыхаемого воздуха слуховые трубы раскрываются и воздух с силой входит в барабанную полость; это сопровождается легким треском, который ощущает обследуемый, а врач через отоскоп прослушивает характерный шум. При заболева­нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 5.6). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II пальцем левой руки, а I пальцем прижимают левое крыло носа к носовой перегородке. Вводят одну оливу отоскопа в наружный слуховой проход обследу­емого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произнесения гласного зву­ка сжимают четырьмя пальцами правой руки баллон (I палец слу­жит опорой). В момент продувания, когда обследуемый произносит гласный звук, мягкое нёбо отклоняется кзади и отделяет носоглотку;

воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки; часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что сопровождается характерным звуком в отоскопе. Продувание по Политцеру аналогично проводят и через левую половину носа.

Продувание слуховых труб с по­мощью катетера врач осуществля­ет в случае, если ни один из ука­занных выше способов выполнить не удалось. После анестезии сли­зистой оболочки носа 10% раство­ром лидокаина катетер проводят клювом вниз по общему носовому ходу до задней стенки носоглотки.

Затем его подтягивают до сопри­косновения клюва с задним краем мягкого нёба и после этого осто­рожно поворачивают примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено при­мерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущают пальцами. Катетер фиксируют пальцами левой руки, а правой рукой вводят конец резинового баллона в расширенную часть катетера. Баллон сжимают коротко, легко и отрывисто. При прохож­дении воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивают харак­терный звук.

В зависимости от возможности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III, IV или V степень проходи­мости трубы.

Исследование функций слухового анализатора

Речевое исследование слуха

Исследование шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстоянии 6 м от врача. Исследуемое ухо должно быть направле­но в сторону врача, а противоположное ухо медицинская сестра за-

крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем; при этом III палец слегка потирает II, что создает шурша­щий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услы­шанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, для этого обсле­дуемый не должен смотреть в сторону врача.

Врач шепотом, используя воздух, оставшийся в легких после не­форсированного выдоха, произносит слова с низкими звуками: «но­мер», «нора», «много», «море», «мороз» и другие, затем слова с высо­кими звуками: «чаща», «уж», «щи» и др.

Если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач сокращает расстояние на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение данного исследования проводят в ме­трах, указывающих максимальное расстояние, с которого обследуе­мый слышит слова, произнесенные шепотом.

Исследование разговорной речью проводят по тем же правилам.

Исследование камертонами. Исследование воздушной проводимо­сти. Берут набор камертонов С64, С128, С512, С204. Начинают ис­следование камертонами с низкой частотой — С64, С128. Камертон приводят в колебание ударом браншей о тенар ладони. Камертоны С512 и выше приводят в колебание отрывистым давлением браншей двумя пальцами или щелчком. Звучащий камертон, удерживая за ножку двумя пальцами, подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоянии 0,5 см. Секундомером измеряют время, в течение которого обследуемый слышит звучание данного камер­тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертона. После того как обследуемый перестает слышать, нужно быстро отдалить от уха камертон и вновь сейчас же приблизить (не возбуждая его по­вторно). Как правило, после этого обследуемый еще несколько се­кунд слышит звук. Окончательное время отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят исследование остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. Костную проводимость ис­следуют камертоном С128, так как вибрацию камертонов с более низкой частотой ощущают кожей, а камертоны с более высокой ча­стотой прослушивают через воздух ухом. Звучащий камертон ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Про­ должительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камертона о тенар ладони.

Опыты с камертоном

— Опыт Ринне (R). Сравнивают воздушную и костную проводи­мость. Звучащий камертон С128 приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка. После того как прекратилось восприятие звука обследуемым, камертон, не возбуждая, подносят к наружному слуховому проходу. Если обследуемый слышит по воздуху колебания камертона — опыт Ринне положительный (R+). Если обследуемый по прекращении звучания камертона на сосцевидном отростке не слышит его у наружного слухового прохода, результат считается от­рицательным (R-).

При положительном опыте Ринне воздушная проводимость звука в 1,5-2 раза преобладает над костной, при отрицательном — наоборот. Положительный опыт Ринне наблюдают в норме, отри­цательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кон- дуктивной тугоухости). При заболеваниях звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорной тугоухости), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над костной; при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в се­кундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается по­ложительным.

— Опыт Вебера (W). Звучащий камертон С128 приставляют к те­мени обследуемого, чтобы ножка находилась посередине головы. Бранши камертона должны совершать колебания во фронтальной плоскости, то есть от правого уха обследуемого к левому. В норме об­следуемый слышит звук камертона в середине головы или одинаково в обоих ушах (норма). При одностороннем заболевании звукопрово­дящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W—>), при одностороннем заболевании звуковоспринимающего ап­парата звук латерализуется в здоровое ухо (например, вправо: <—W). При двустороннем заболевании ушей разной степени или различного характера результаты опыта нужно расценивать в зависимости от всех факторов.

Исследование слуха с помощью электроакустической аппаратуры. Основная задача исследования функции звукового анализатора с по­мощью электроакустической аппаратуры — всестороннее изучение остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных за­болеваниях.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при ис­следовании функции звукового анализатора, все аудиометриче- ские методики делят на три группы: тональную, речевую и шумовую. Кроме того, при необходимости применяют исследование слуха с по­мощью ультразвука по Сагаловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чистых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. Речевая аудиометрия использу­ет словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку. При шумовой аудиометрии для заглушения одного уха используют так называемый «белый шум», получаемый с помощью звукового генера­тора в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиометрии де­лят на две группы: пороговые и надпороговые. Пороговую аудиометрию проводят звуками пороговой интенсивности, то есть едва слышимы­ми, надпороговую — достаточно громкими звуками, интенсивность которых значительно выше порогового восприятия.

Тональная пороговая аудиометрия. Исследование включает в себя определение порогов восприятия звуков различных частот при воз­душном и костном проведении звуков. Для этого определяют поро­говую чувствительность органа слуха к восприятию звуков различ­ных частот, подаваемых через воздушные наушники или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк- сетку, получившую название аудиограммы. Аудиограмма — графи­ческое изображение порогового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиометрия прежде всего дает возможность определить остроту слуха. По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости и их взаимосвязи можно получить и качественную ха­рактеристику слуха больного, то есть установить, есть ли нарушение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинирован­ное) поражение.

Тональная надпороговая аудиометрия. Исследование тихими зву­ками пороговой интенсивности не дает полного представления о способности звукового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздра­жители, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. Поэтому слух исследуют и в диа­пазоне надпороговых интенсивностей силы звука.

Речевая аудиометрия позволяет более точно определить функ­циональное состояние звукового анализатора. В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя способами: через воздушные 80 наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с тональным. Разница за­ключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, применяют магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц.

При нарушении звукопроведения обычно достигается порог 100% разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и речевой аудиограмм, как правило, по­рог слухового восприятия речи отстоит от нормы на столько деци­бел, на сколько потерян в среднем слух в диапазоне речевых частот (500-4000 Гц) по тональной аудиограмме.

Рассмотренные выше методы исследования слуха субъективны, так как они основаны на оценке испытуемым ощущений, возникаю­щих при предъявлении ему звуковых сигналов. Наряду с ними суще­ствуют объективные методы, результаты которых не зависят от ответа испытуемого. Так, о наличии или отсутствии слуха у ребенка уже с первых часов после рождения можно судить по безусловным реакци­ям на звук в виде расширения зрачков (ауропупиллярный рефлекс) и закрывания век (ауропальпебральный рефлекс). В возрасте от 4 мес до 3 лет проводят поведенческую аудиометрию, от 3 до 5 лет — игро­вую аудиометрию. В клинической практике все более широкое при­менение находят такие методы объективной аудиометрии, как аку­стическая импедансометрия в виде тимпанометрии и исследования акустического рефлекса, регистрация слуховых вызванных потенци­алов и отоакустической эмиссии.

— Исследование функций вестибулярного анализатора

Выясняют наличие жалоб на головокружение: ощущение движе­ния окружающих предметов или собственного тела (системное голо­вокружение), нарушение походки, падение в ту или иную сторону, была ли тошнота и рвота, усиливается ли головокружение при пере­мене положения головы. Собирают анамнез заболевания.

Исследование устойчивости в позе Ромберга'.

а) обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза закрыты (его надо подстра­ховать, так как он может упасть) — при нарушении функции лабирин­та обследуемый будет падать в сторону, противоположную нистагму;

б) голову обследуемого поворачивают на 90° влево — при пораже­нии лабиринта меняется направление падения, то же при повороте

головы вправо, при этом сохраняется закономерность направления падения в сторону, противоположную нистагму.

Походка по прямой линии и фланговая'.

а) обследуемый с закрытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад — при наруше­нии функции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону, противоположную нистагму, при нару­шении мозжечка — в сторону поражения;

б) обследуемый отставляет вправо правую ногу, затем приставляет к ней левую и делает таким образом пять шагов, а потом аналогично делает пять шагов в левую сторону — при нарушении вестибулярно­го анализатора обследуемый хорошо выполняет фланговую походку в обе стороны, при повреждении мозжечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).

В исследование вестибулярной функции включают также: ука­зательную пробу, определение адиадохокинеза, спонтанного нистагма, калорической и вращательной пробы, пневматической пробы, определе­ние вегетативной реакции.

7. ПРИМЕРНАЯ СХЕМА ЗАПИСИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ 0Т0РИН0ЛАРИНГ0Л0ГИЧЕСК0Г0 БОЛЬНОГО

В амбулаторную карту заносят основные жалобы больного, на­чиная с JIOP-органов, затем анамнез заболевания, историю жизни и данные объективного обследования.

История заболевания. В этом разделе в краткой форме описывают начало (с чем оно связано), течение, длительность и особенности на­стоящего заболевания от первых его признаков до момента осмотра больного врачом. При этом следует указать, какое и когда проводили лечение и какова была его эффективность.

История жизни. В этот раздел амбулаторной карты заносят крат­кие общие сведения о развитии, наследственности, условиях труда и быта, вредных привычках. Особое внимание уделяют выяснению аллергологического анамнеза как у самого больного, так и у его роди­телей, детей (к аллергическим признакам относят непереносимость лекарств, бронхиальную астму, ревматизм, сенной насморк, диатез, отек Квинке, крапивницу и др.).

Настоящее состояние описывают по общим правилам, напри­мер: общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, тяжелое и прочее (кратко описать по органам; указать, в чем состоит тяжесть).

Осмотр ЛОР-органов. Нос и околоносовые пазухи: есть ли внеш­ние изменения формы наружного носа, области проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух (если изменены, то как). Описать результаты пальпации передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух (если есть болезненность или припухлость, то где именно, их характер).

Носовое дыхание. При проверке пробой с ватой справа и слева — свободное (или указать характер его затруднения); обоняние сохра­нено (или в какой степени нарушено). При передней риноскопии: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены; отделяемого в носовых ходах нет (патоло­гию конкретно описать). Отметить изменения на рентгенограммах околоносовых пазух (указать дату исследования).

Регионарные лимфатические узлы. Описать по результатам паль­пации состояние подчелюстных, подбородочных, передних и задних шейных лимфатических узлов (не пальпируются или указать размер увеличения, какие именно узлы, болезненность).

Полость рта. Рот открывается свободно (при тризме охарактери­зовать его). Кратко описать состояние слизистой оболочки губ, де­сен, внутренней поверхности щек, твердого и мягкого нёба, устьев выводных протоков слюнных желез (околоушных, подчелюстных и подъязычных), языка (патологию отметить и конкретно охарактери­зовать).

Глотка, ротоглотка. Нёбные дужки контурируются, розового цвета (или пример патологии: края нёбных дужек гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами); нёбные миндалины имеют размер I (II, III) степени, лакуны не расширены (или расширены), патологического содержимого в лакунах нет (или при надавливании шпателем выделяются казеозные, гнойные проб­ки, жидкое, густое, гнойное содержимое). Поверхность миндалин гладкая (или бугристая). Задняя стенка глотки влажная (или сухая), розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированы, атрофи­рованы. Глоточный рефлекс сохранен (патологию конкретно охарак­теризовать).

Носоглотка. Свод носоглотки свободен (или увеличение III мин­далины I, II, III степени), слизистая оболочка носоглотки розовая,

влажная, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или есть хоанальный полип, опухоль — указать размер). Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны (или отметить увеличение трубных миндалин и бо­ковых валиков). При исследовании носоглотки пальцем конкретно описать данные пальпации.

Гортаноглотка. Язычная миндалина не увеличена, валлекулы сво­бодные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные, грушевид­ные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, их слизи­стая оболочка розовая, влажная (патологию описать конкретно).

Гортань. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глу­бокие шейные преларингеальные, претрахеальные) не увеличены. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии слизистая оболочка над­гортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, голосовые складки перламутрово-серые, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки при фо­нации симметрично подвижные, полностью смыкаются, при вдохе голосовая щель широкая, подголосовое пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное (патологию конкретно отметить и охарактеризовать).

Уши. Нормальную отоскопическую картину записывают сле­дующим образом. Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка без­болезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит уме­ренное количество серы. Барабанная перепонка (Mt) серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются. Другие примеры патологии: Mt втянута, утолщена, световой конус укорочен, отсутствует; отмечена перфорация — круглая, овальная, центральная, краевая задняя или передняя размером 3—4 мм, в слу­ховом проходе гнойное отделяемое, густое, с запахом, удалено двумя промоканиями зондом с ватой.

Исследование слуха речью и камертонами, исследование вестибу­лярного анализатора. Данные исследования указывают на небольшое раздражение левого вестибулярного анализатора.

Примеры записи патологии. Левое ухо. Ушная раковина правиль­ной формы. Пальпация сосцевидного отростка болезненна. Наруж­ный слуховой проход сужен (диаметр — 7 мм), содержит умеренное

оличество серы, кожа его инфильтрирована, задневерхняя стенка нависает. Mt серого цвета, втянута; в задневерхнем отделе ее отмече­на краевая овальной формы перфорация размером 2—3 мм, при ощу­пывании аттиковым зондом через перфорацию стенок барабанной полости отмечена шероховатость и удалены холестеатомные массы.

Данные рентгенологического исследования (указывают его дату). На снимках в проекциях Шюллера и Майера отмечены кариозная по­лость в аттико-антральной области и склероз сосцевидного отростка левого уха.

Контрольные вопросы

— Как называют исследование, позволяющее осмотреть полость носа?

— Что такое мезофарингоскопия?

— Какие анатомические образования видны при задней риноско­пии?

— Какое исследование позволяет увидеть голосовые складки?

— Когда противопоказано промывание уха?

— Какие существуют методы исследования слуха?

— Опишите отоскопическую картину в норме.

— Какие жалобы характерны для больного с нарушением вестибу­лярной функции?