Психастенический тип. 5 страница

И еще от одного качества зависят их профессиональный уровень и успех в работе. Они — неинициативны. Они могут достигать хороших результатов на работе разной квалификации на любой ступеньке социальной лестницы лишь бы работа, занимаемая должность не требовали постоянной личной инициативы. Если именно это от них требует ситуация, они дают срыв на любой самой незначительной должности, выдерживая гораздо более высококвалифицированную и даже требующую постоянного напряжения работу, если она четко регламентирована, если заранее известно, что и как надо делать в каждой ситуации.

Опекаемое взрослыми детство не дает никаких чрезмерных нагрузок для конформного типа. Возможно, поэтом) только с подросткового возраста черты конформной акцентуации начинают бросаться в глаза. Все подростковые поведенческие реакции у таких подростков проходят пол знаком конформности.

Конформные подростки очень дорожат своим местом в привычной группе сверстников, стабильностью этой группы, постоянством окружения. Они не склонны менять по своей инициативе одну группу на другую. Переезд на другое место жительства, смена школы — для них поначалу большая встряска. Нередко решающим фактором в выборе учебного заведения после 8-го класса является то, куда идет большинство товарищей; невозможность следовать за «всеми» воспринимается как психическая травма. Но одна из самых тяжелых психических травм, которая, по-видимому, для них существует, — это когда привычная подростковая группа почему-то изгоняет их. Лишенные собственной инициативы, конформные подростки легко могут быть втянуты в алкогольные компании, в групповые правонарушения, подбиты на побег из дому или науськаны на расправу с чужаками.

Реакция эмансипации ярко проявляется только в том случае, если родители, педагоги, старшие отрывают конформного подростка от привычной ему среды сверстников, если они противодействуют его желанию быть «как все» его ровесники, перенять распространение в его группе моды, увлечения, манеры, намерения. Увлечения конформного подростка целиком определяются его группой и модой времени.

Самооценка характера конформного подростка может быть неплохой. Однако многие из них любят приписывать себе гипертимные черты, которые привлекательны в подростковой среде.

Явно выраженная конформная акцентуация, по данным Н. Я. Иванова (1976), среди школьников в возрасте 14 — 15 лет встречается в 10 %. Однако в 16-17-летнем возрасте во всех обследованных контингентах (от ПТУ до математической школы) этот тип акцентуации выявляется значительно реже (см. табл. 3).

Можно предполагать, что конформная акцентуация является благодатной почвой для наслоения черт другого типа (особенно неустойчивого, эпилептоидного и др.) в условиях неправильного воспитания, неблагоприятного окружения.

Конформно-гипертимный вариант. Этот тип описан Н. Я. Ивановым (1972). Таких подростков отличает повышенная витальная самооценка. Они почти всегда несколько эйфоричны, подчеркивают свою бодрость, здоровье, хороший сон и аппетит. Им свойственны также чрезмерно оптимистическая оценка своего будущего, убежденность, что исполнятся все желания. Но этим и ограничивается их сходство с гипертимным типом. Ни большой активности, ни живости, ни предприимчивости, ни инициативы, ни умения лидерствовать они не обнаруживают.

Они податливы дисциплине и регламентированному режиму, особенно если все это соблюдается окружающими.

Роман Б., 15 лет. Из благополучной семьи, рос здоровым. В школе учился удовлетворительно, нарушений поведения не было. Подражая профессии отца-повара, любил сам готовить пищу, печь пироги. К отцу относился с уважением и несколько побаивался. Среди сверстников ничем не выделялся. После окончания 8 классов поступил в кулинарное училище, где готовят поваров высокой квалификации. Поначалу занятия посещал аккуратно. Затем получил длительное освобождение от учебы в связи с переломом руки (от случайной травмы). Сам себя дома ничем занять не мог, стал выходить «гулять» во двор и незаметно для себя оказался втянутым в уличную асоциальную компанию подростков. По его словам, старался быть «как все», не отстать от приятелей. Оказался соучастником группового правонарушения (кражи), хотя активного участия в ней не принимал, но уходить от своих не хотел, чтобы не посчитали трусом. Считал, что к нему эта кража отношения иметь не будет.

После того как рука зажила, снова ходить на занятия уже не хотелось, привык бездельничать. Стал тайком от родных прогуливать учебу. Время проводил в ставшей привычной уличной компании.

Вместе со своими приятелями и по их наущению начал нюхать бензин. Поначалу не понравилось, тошнило, но старался этого не показывать. Затем, как другие, стал добиваться «веселья». Несколько раз испытывал зрительные галлюцинации. О содержании их говорить не хочет, смущается — видимо, они имели сексуальную окраску. Признался, что в их компании «все рассказывали друг другу, кто что видел». Однажды, не зная чем себя занять, начал нюхать бензин дома, когда никого не было. За этим застал его отец, по настоянию которого был направлен в подростковую психиатрическую клинику.

В клинике, оказавшись в палате, изолированной от общения с делинквентными подростками, стал послушен, помогал персоналу ухаживать за слабыми больными, принимал участие в трудовых процессах, режима не нарушал.

В беседе откровенно рассказал о себе, но ко всему случившемуся относится легкомысленно («от бензина наркоманом не станешь», «другие тоже прогуливали занятия» и т. п.). Настроение всегда слегка повышенное, но инициативы, активности, стремления лидерствовать среди подростков не обнаруживает — всюду следует за другими, ведет себя, как окружающие.

При неврологическом осмотре — без отклонений. Физическое и сексуальное развитие по возрасту.

Обследование с помощью ПДО. По шкале объективной оценки диагностирован гипертимно-неустойчивый тип с наличием высокой конформности. Реакция эмансипации умеренная. Определение неустойчивого типа служит указанием на склонность к делинквентности. Отношение к алкоголизации скорее отрицательное. По шкале субъективной оценки самооценка правильная: достоверно выделяются конформные и гипертимные черты; отвергаемых черт не выявлено.

Диагноз. Психически здоров. Нарушения поведения на фоне конформного типа акцентуации (конформно-гипертимный вариант).

Катамнез через 1 год. Учится в кулинарном училище. Нарушений поведения нет.

Конформные подростки, кроме случаев сочетания с дебильностью, относительно редко попадают под наблюдение психиатра. Лишь около 1 % обследованного нами контингента госпитализированных подростков были оценены как представители этого типа. В общей популяции 16- 17 лет их около 3 % (см. табл. 3) Тем не менее явная конформная акцентуация — это крайний вариант нормы. И поэтому представители данного типа акцентуации также могут составлять контингент повышенного риска в отношении нервно-психических расстройств.

Еще П. Б. Ганнушкин (1933) отметил склонность представителей данного типа к реактивным состояниям — ипохондрии после «страшного диагноза», реактивной депрессии при утрате близких или имущества, реактивного параноида при у грозе ареста и т. п. Слабое место конформного типа чрезмерная податливость влиянию окружения и чрезмерная привязанность ко всему привычному. Ломка жизненного уклада, лишение обычного для них общества могут послужить причиной реактивных состояний а дурное влияние окружающей среды — толкнуть на путь интенсивной алкоголизации или употребления других дурманящих средств. Длительное неблагоприятное воздействие среды в подростковом возрасте может послужить причиной психопатического развития по неустойчивому и даже эпилептоидному типу (см. гл. V).

Помимо острых реактивных состояний, опасности хронического алкоголизма, возможности психопатического развития по неустойчивому типу следует оговорить, что высокая конформность в подростковом возрасте может служить временным этапом, как бы предваряя относительно позднее формирование акцентуации по другим типам например эпилептоидному сенситивному, паранойяльному.

Смешанные типы.

Из предшествующего изложения видно, что смешанные типы довольно распространены и весьма разнообразны. По нашим данным, они представляют почти половину случаев явных акцентуаций характера и более половины — психопатий. Однако выделении смешанных типов в отдельную группу «микстов», «мозаичных» (Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980) нам представляется нецелесообразным. В диагностике существенна не просто констатация, что в данном случае сочетаются черты разных типов, но черты каких именно типов входят в это сочетание. Это важно в отношении мер по коррекции поведения, предупреждению декомпенсаций и реактивных состояний и для выбора психотерапевтических подходов. Медико-педагогические программы для таких «мозаичных», например, как эпилептоидно-истероидные, лабильно-сенситивные и гипертимно-неустойчивые, должны быть совершенно различными.

Несмотря на кажущееся разнообразие смешанных типов, встречающиеся сочетания не случайны. Как в отношении акцентуаций характера, так и в отношении психопатий эти сочетания подчиняются определенным закономерностям. Черты одних типов сочетаются друг с другом довольно часто, а других практически никогда. С нашей точки зрения, существуют два рода сочетаний (Личко А. Е., 1979) — типы промежуточные и типы амальгамные.

Промежуточные типы. Их формирование обусловлено эндогенными закономерностями, прежде всего генетическими факторами, а также, возможно, особенностями условий развития в раннем детстве.

К промежуточным типам относятся лабильно-циклоидный и конформно-гипертимный типы, а также сочетания лабильного типа с астеноневротическим и сенситивным, астеноневротического с сенситивным. Сюда же могут быть отнесены такие промежуточные типы, как шизоидно-сенситивный, шизоидно-психастенический, шизоидио-эпилептоидный, шизоидно-истероидный, эпилептоидно-истероидный, хотя три последних могут быть также следствием неправильного воспитания. В силу эндогенных же закономерностей возможна постепенная трансформация гипертимного типа в циклоидный.

Амальгамные типы. Это — тоже смешанные типы, но иного рода. Они формируются как следствие напластования черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или иных длительно действующих неблагоприятных психогенных факторов, а также вследствие развития гиперкомпенсаторных и псевдокомпенсаторных механизмов (Боброва И. Н., Шубина Н. К., 1980).

При амальгамных типах также возможны далеко не все, а лишь некоторые наслоения одного типа на другой. Подробнее эти варианты рассматриваются в следующей главе, посвященной психопатическим развитиям. Здесь же необходимо отметить, что гипертимно-неустойчивый и гипертимно-истероидный типы представляют собой присоединение некоторых черт неустойчивого или истероидного типа к гипертимной основе. Лабильно-истероидный тип обычно бывает следствием наслоения истероидных черт на изначальную эмоциональную лабильность, а шизоидно-неустойчивый и эпилептоидно-неустойчивый — черт неустойчивости на шизоидную и эпилептоидную основу. При истероидно-неустойчивом типе неустойчивость прежде всего является формой выражения истероидных черт, но постепенно может прочно сцепляться с истероидным ядром. Конформно-неустойчивый тип возникает как следствие воспитания конформного подростка в асоциальном окружении. Развитие эпилептоидных черт на исходном конформном фоне возможно, когда подросток вырастает в условиях жестоких взаимоотношений между окружающими. Интересно, что формулу совместимости типов и их возможных трансформаций можно вывести из той последовательности, в которой разные типы психопатии представлены в монографии П. Б. Ганнушкина (1933). Если исключить из классификации П. Б. Ганнушкина практически не встречающиеся у подростков конституционально-депрессивный и паранойяльный типы и не получившие распространения типы «антисоциальных» и «конституционально-глупых», а заменить последний на описанный нами конформный тип и расположить всю последовательность в виде замкнутой цепи (рисунок), то обнаружится следующее (Личко А. Е., 1981).

Схематическая цепь совместимости и трансформаций типов психопатий и акцентуаций характера.

Типы акцентуаций и психопатий Г — гипертимный (конституционально-возбужденный) Ц- циклоидный (циклотимик), Л — лабильный (эмотивно-лабильные); А — астеноневротический (неврастеники); С — сенситивный (астеники, главными чертами которых являются «чрезмерная впечатлительность» и «резко выраженное чувство собственной не достаточности»); П — психастенический (психастеники); Ш — шизоидный (группа шизоидов); Э — эпилептоидный (группа эпилептоидов); И — истероидный (группа истерических характеров), Н — неустойчивый (группа неустойчивых), К — конформный. В скобках указаны названия, данные П. Б. Ганнушкиным (1933). Двойные линии — сочетания и трансформации типов в силу эндогенных механизмов; штриховая двойная линия — предполагаемая возможность такого сочетания; линии со стрелками — направления наслоения черт одного типа на другой в силу воздействий окружающей среды («амальгамные типы»).

Можно видеть, что промежуточные типы, т. е. смешанные вследствие эндогенных механизмов, формируются за счет соседних звеньев цепи и лишь в некоторых случаях путем связи через звено (лабильно-сенситивный тип и др.). Наоборот, амальгамные типы могут формироваться за счет связей относительно дальних звеньев. Но при этом чем дальше друг от друга расположены эти звенья, тем реже встречается данное сочетание (например, гипертимно-истероидный тип встречается реже, чем гипертимно-неустойчивый, и т. п.). Все это еще раз свидетельствует о той глубокой продуманности, которая отличала последовательность изложения в монографии П.Б. Ганнушкина.