Характеристика некоторых терминов, определяющих дизайн эпидемиологических исследований

Описательное исследование предусматривает получение описатель­ных эпидемиологических данных, т.е. данных о проявлениях заболева­емости. Такое исследование может быть самостоятельным, но получен­ные новые описательные эпидемиологические данные побуждают тех же или других исследователей к продолжению исследования, чтобы объяс­нить выявленные проявления заболеваемости. Поэтому описательное ис­следование является, как правило, только первой частью полноценного эпидемиологического исследования, обязательно включающего также и аналитическую часть.

Аналитическое исследование посвящено выявлению причин возник­новения и распространения болезней. Процесс поиска соответствует общенаучным представлениям о двух приемах (направлениях) выяв­ления связей между предполагаемой причиной и следствием. Первый прием — от следствия к причине. При его использовании, отталкиваясь от состоявшегося следствия (например, болезни), пытаются в прошлом найти события, которые можно было бы рассматривать как причины этого следствия. Другой прием — от причины к следствию. Ориентируясь на воздействие предполагаемой причины, ожидают появление причинно обусловленного следствия.

В соответствии с приемами поиска причин разработаны два типа ана­литических исследований: случай-контроль и когортное исследование.

Исследование случай-контроль — аналитическое ретроспективное ис­следование, целью которого является выявление факторов риска изуча­емой болезни. Основную группу отбирают из больных изучаемым забо­леванием, контрольную группу составляют лица, не страдающие данным заболеванием. Факт воздействия изучаемых факторов риска определяется опросом лиц в сравниваемых группах, их родственников, по архивным данным. Сравнение частоты встречаемости отдельных факторов в основ-

Статистические показатели, используемые для измерения заболеваемости... 37

ной и контрольной группе позволяет рассчитать показатель отношение шансов (ОК), по величине которого ориентировочно оценивается нали­чие причинно-следственной связи.

Когортное исследование — аналитическое исследование, в котором определенная когорта лиц наблюдается в течение некоторого пери­ода с целью выяснения, что с ними произойдет в дальнейшем. Когор­тное исследование позволяет оценить относительный возникновения (распространения) болезни, связанный с предполагаемыми факто­рами риска.

Особенности организации исследований случай-контроль и когор-тных исследований подробно описаны в главе «Аналитические иссле­дования».

Наблюдательное исследование не предусматривает вмешательства в естественный процесс возникновения и распространения болезней. К ним также относится изучение заболеваемости в ситуациях, когда вмешательство стало обязательной практикой. Например, рутинное изучение заболеваемости инфекциями, управляемыми иммунопрофи­лактикой.

Во время экспериментального исследования, наоборот, предусмотрено контролируемое и воспроизводимое вмешательство в естественное раз­витие заболеваемости с целью выявления ее причин (подробнее см. главу «Аналитические исследования»). При этом эпидемиологический экс­перимент должен полностью соответствовать и другим общенаучным требованиям, предъявляемым к любому эксперименту. В связи с этим используемые некоторыми авторами термины «естественный», «некон­тролируемый эпидемиологический эксперимент» являются некоррект­ными. Поскольку в результате эксперимента нужно ответить на вопрос, почему произошло так, как описано в эксперименте, любое эксперимен­тальное исследование всегда аналитическое.

Наиболее оптимальный дизайн эпидемиологических эксперимен­тов — рандомизированные контролируемые испытания в двух вариантах: клинические (КИ) и полевые.

Рандомизированное контролируемое КИ — это вариант эксперимен­тального эпидемиологического исследования, основанный на принципах проведения проспективного когортного исследования, предназначенный для оценки потенциальной эффективности средств и способов лечения и диагностики больных.

Рандомизированное контролируемое полевое испытание, или строго контролируемый эпидемиологический опыт — это экспериментальное изучение в полевых условиях потенциальной эффективности любых средств (способов), предупреждающих возникновение болезни.

Научное (специальное) исследование организуется именно для полу­чения (подтверждения) новых данных.

Рутинным считается любое эпидемиологическое исследование, соот­ветствующее служебным обязанностям. Оно не предусматривает полу­чения новых научных данных, наоборот, рутинное исследование прово­дится в рамках существующих на данный момент научных представлений о причинах возникновения и распространения болезни. Типичный при­мер — расследование вспышки инфекционной болезни, когда поиск при­чины ее возникновения основывается на существующем научном пред­ставлении обо всех возможных причинах таких вспышек.

Ретроспективное исследование основано на изучении информации о возникших случаях болезни за какой-либо период времени в прошлом, при этом используется первый прием поиска причинно-следственных связей — от следствия к причине. Основным источником информации служит существующая система регистрации и учета больных. Ретрос­пективное исследование может быть как описательным, так и анали­тическим.

Проспективное исследование предусматривает изучение информации по мере появления новых (свежих) случаев болезни, не существовавших к началу исследования, изучение причинно-следственных связей осно­вано на втором приеме — от причины к следствию. При этом исследование основано на вероятности возникновения новых случаев болезни (следс­твие) среди группы населения, подверженного влиянию фактора риска (причина). Проспективные исследования всегда только аналитические.

Одномоментные (поперечные) исследования могут быть как описатель­ными, так и аналитическими. Видимо, поэтому в различных эпидемио­логических изданиях их относят то к описательным, то к аналитическим исследованиям. В любом случае главная цель этих исследований — по­лучение информации о заболеваемости населения какой-либо болезнью за ограниченный отрезок времени, при необходимости такие исследо­вания могут повторяться. Так как одномоментным исследованием пре­дусмотрено выявление всех случаев болезни, существующих на данный момент, его также называют исследованием на распространенность (по-раженность), а результаты одномоментного исследования нередко выра­жаются в показателях РК.М.

Если выявленные случаи связывают с влиянием какого-либо фактора риска, исследование может стать аналитическим.

Динамическое (продольное) исследование предусматривает система­тическое изучение информации о заболеваемости среди одной и той же группы населения. При этом исследование может быть непрерывным или повторяться через короткие промежутки времени. Типичным при­мером динамического исследования является рутинный оперативный и ретроспективный анализ заболеваемости населения, проводимый спе­циалистами центров санитарно-эпидемиологического надзора.

Хотя понятие «клинический» связано с местом проведения эпидеми­ологического исследования, его применяют лишь для обозначения про­водимых в клинике экспериментов по оценке потенциальной эффек­тивности лечебных препаратов, способов диагностики, схем лечения больных. Такие исследования называют РКИ.

Полевым считается исследование, проводимое вне лечебно-профи­лактических учреждений. Его масштабы весьма разнообразны, от рас­следования небольшой вспышки до общенационального исследования. Полевое исследование может быть:

• описательным и аналитическим;

• наблюдательным и экспериментальным;

• сплошным и выборочным;

• рутинным и научным;

• ретроспективным и проспективным;

• одномоментным и динамическим.

Ни один из перечисленных выше терминов не может самостоятельно раскрыть все особенности проведения эпидемиологического исследо­вания. Например, исследование вспышки какой-либо болезни — это не только наблюдательное, неодновременно и аналитическое, чаще всего рутинное, сплошное, одномоментное, ретроспективное или ком­бинированное клиническое или полевое испытание.

Организация исследования — это согласованная, упорядоченная, вза­имосвязанная совокупность разнообразных действий, приводящих к до­стижению намеченной цели. Состоит из нескольких этапов:

• подготовительный;

• сбор информации и первичная статистическая обработка;

• статистический и логический анализ полученной информации;

• формулирование выводов (заключительный этап). Подготовительный этап включает в себя:

• обоснование актуальности (необходимости) проведения исследования;

• формулирование окончательной (конечной) и промежуточных целей;

• формулирование рабочей гипотезы;

• выбор объекта и единицы исследования;

• составление программы;

• составление плана;

• проведение пилотного исследования.

Большинство эпидемиологических исследований предусматривают достижение аналитической цели, т. е. направлены на выявление причин возникновения и распространения изучаемой патологии. Первой состав­ной частью является описательный раздел. Не менее важными являются исследования, посвященные оценке потенциальной эффективности предлагаемых средств и способов борьбы с распространением болезней. В практической деятельности выявляется не потенциальная эффектив­ность, а реальное качество и эффективность исполнительской деятель­ности. В соответствии с данными, полученными при анализе литературы, и с поставленной целью вырабатывается рабочая гипотеза — предполо­жительное объяснение изучаемого явления. Например, гипотеза о при­чинах возникновения и распространения недостаточно изученной бо­лезни или (для рутинных исследований) гипотеза о причине вспышки какой-либо болезни, но в рамках известных науке возможных причин ее возникновения. Рабочая гипотеза определяет все дальнейшие действия и значительную часть всего дизайна исследования. В ходе исследования в рабочую гипотезу могут вноситься коррективы, однако если это приво­дит к изменению программы, то исследование следует начать заново.

Объектом исследования (наблюдения) в эпидемиологических иссле­дованиях являются группы сравнения, которые в различных исследова­ниях называют по-разному:

• экспонированные и неэкспонированные;

• больные и здоровые;

• основная и контрольная;

• опытная и контрольная и т. д.

Эти группы состоят из больных и (или) здоровых людей — единиц наблюдения, каждая из которых подлежит обязательной регистрации. Крайне важно как в научных, так и в практических исследованиях уже на подготовительном этапе определить критерии, на основании которых человек будет считаться больным, т. е. сформулировать признаки стандарт­ного случая конкретной болезни. Больные и здоровые люди (единицы на­блюдения) являются носителями различных признаков. Те признаки, ко­торые предполагается учитывать (регистрировать), называют учетными.

Программа исследования включает программу сбора информации и программу сводки и группировки данных. Программа сбора информации — это регистрационный документ, существующий или специально разработанный, в котором содержится перечень учетных признаков, не­обходимых для выполнения промежуточных и конечной целей исследо­вания. Учетные признаки используются на следующих этапах для груп­пировки полученных данных, поэтому они являются группировочными признаками. Существуют различные классификации учетных (группи-ровочных) признаков.

Основная эпидемиологическая классификация группировочных при­знаков основана на выделении:

• диагноза;

• признаков времени;

• признаков места (территории);

• признаков «лица» (индивидуальных признаков).

С помощью таких признаков можно провести разнообразную груп­пировку и больных, и здоровых лиц. Кроме указанной классификации учетные признаки подразделяют, в частности, на факторные (фактори-альные) и результативные. Факторными являются те признаки, под вли­янием которых изменяется состояние здоровья человека. Результативные признаки — это различные оценки состояния здоровья человека, вклю­чая результаты анализов и поставленный диагноз.

Разделение учетных признаков на факториальные и результативные должно быть обосновано рабочей гипотезой о причинно-следственных связях предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Нередко все признаки подразделяют на относящиеся к единице наблюдения — боль­ному или здоровому человеку, их называют факторами хозяина, и на при­знаки среды обитания — факторы среды.

В каждом регистрационном документе кроме учетных признаков должна быть «паспортная» часть. В ней отмечаются:

• номер регистрационного документа (данной единицы наблюдения);

• дата заполнения;

• номер страхового полиса;

• удостоверение личности;

• фамилия больного (здорового);

• возраст и другие, обязательные для любых исследований данные. Заканчивается регистрационный документ подписью лица, его за­полнявшего.

Программа сводки и группировки данных — это набор макетов таб­лиц, которые нередко называют разработочными. Их предполагается использовать на втором этапе исследования. В них будут заносить учетные признаки из регистрационных документов. Макет должен быть таким, чтобы таблица после заполнения содержала все особенности изучаемого явления, которые предполагается выявить. Таким обра­зом, макеты таблиц должны соответствовать целям и рабочей гипотезе исследования.

Составление макетов таблиц не только техническая работа, а главным образом целенаправленные, продуманные действия. Главное — это вы­бор группировочных признаков, необходимых для построения конкрет­ной таблицы. В эпидемиологических исследованиях используют все три типа статистических таблиц: простые, групповые и комбинированные.

План исследования — документ, в котором отражены все основные действия, необходимые для достижения целей. При этом в плане указы­вается место, время проведения исследования, необходимые финансовые и технические средства, кадры, уровень их подготовки, сроки выполне­ния отдельных действий и др. В результате окончательно определяется дизайн данного эпидемиологического исследования, который должен способствовать выполнению поставленных целей.

В настоящее время при организации научных эпидемиологических исследований большое значение придается проведению так называемых пилотных (пробных, ориентировочных) исследований.

Пилотные исследования, в частности, позволяют:

• уточнить цели и рабочую гипотезу;

• уточнить программу сбора информации и макеты таблиц;

• проверить способы сбора информации и методы ее изучения;

• оценить подготовленность персонала;

• получить представление о вариативности учетных признаков;

• оценить правильность выбора дизайна исследования;

• уточнить объем необходимых средств и сил;

• уточнить время проведения.

Важным является этап сбора информации и ее первичной статисти­ческой обработки.

Под сбором информации понимается процесс получения необходи­мых данных и заполнение регистрационных документов. Необходимо строго следовать разработанной программе сбора информации, не до­пускать нарушений правила отбора единиц наблюдения, исключения учетных признаков, изменения способов и методов сбора информации. В процессе сбора информации периодически оценивается ее качество, контролируется соблюдение установленных правил. Собираемую ин­формацию неоднократно сводят и группируют в соответствии с макетами таблиц. Такие действия называются первичной статистической об­работкой данных исследования. Продолжительность этапа в зависимости от дизайна исследования может колебаться от нескольких часов (рассле­дование вспышки) до нескольких десятков лет (проспективное когортное исследование). В общем случае сбор данных продолжается столько вре­мени, сколько нужно для получения необходимого объема информации, предусмотренной программой исследования.

Заключительный этап эпидемиологического исследования вклю­чает дальнейшую статистическую и логическую обработку полученной информации, организацию полученных эпидемиологических данных и описание исследования, формулирование выводов (заключения).

Дальнейшая — после сводки и группировки — статистическая обра­ботка данных может быть весьма разнообразной и включать значительное количество статистических методов. Эти методы позволяют всесторонне и достоверно описать динамику и структуру заболеваемости, а также из­мерить (не выявить!) причинно-следственную связь предполагаемых факторов риска и заболеваемости. Несмотря на разнообразие статисти­ческих методов, выбор конкретного метода должен быть строго статис­тически и логически обоснован. Нарушение этого правила неминуемо приведет к ошибочным выводам.

Для изучения собранной информации и представления результатов исследования большое значение имеет так называемая организация эпи­демиологических данных, т. е. их табличное и графическое отображение. В ходе заключительного этапа создаются новые таблицы, в которых обя­зательно указываются результаты статистической оценки различий срав­ниваемых величин.

Графическое отображение полученной информации позволяет проде­монстрировать имеющиеся в таблице особенности (закономерности) ди­намики и структуры изучаемого явления. Однако необходимо учитывать, что неправильно построенные диаграммы могут существенно или даже полностью исказить имеющиеся в таблицах закономерности.

Описание исследования (отчет) подразумевает детальное отражение всего хода работы.

Формулирование выводов (заключения) основывается на результатах статистического и логического изучения собранной информации.