Исторический обзор проблемы заикания

Термин заикание (balbuties) греческого происхождения и означает повторение судорожных сокращений речевых органов. Заикание, как одно из выразительных речевых рас­стройств, известно с древних времен. Первоначально этот недуг называли «battarismus», от имени кирейского царя Батта, постоянно повторявшего первый слог слова.

Первое описание симптомов заикания (без упоминания самого термина), видимо, принадлежит Гиппократу (460 — 377 гг. до н. э.), видевшему причину расстройств речи в поражении мозга, как источника речевых импульсов. Battarismus, по его мнению, зависел от «чрезвычайной влажности мозга».

Аристотель (384—322 гг. до н. э.) строил свое понимание речеобразования, исходя из анатомического строения периферических речевых органов, и патологию речи связывал не с изменениями в головном мозгу, а с патологией перифери­ческого речевого аппарата. Судорожное состояние речевых органов описывали Гален (130—200 гг.), ций Амидский (527 — 565 гг.), Павел Агинский ( 625 - 690 гг.) и др. Все они приходили к разным выводам о причинах, симптомах и лечении заикания (по И. А. Сикорскому, 1889).

Таким образом, уже в древности в понимании природы заикания наметились два направления. Первое исходило от Гиппократа и считало причиной заикания поражения головного мозга; второе, берущее начало от Аристотеля, связывало заикание с патологией периферического речевого аппарата. В той или иной форме эти две противоположные точки зрения можно проследить и в последующих подходах к проблеме заикания.

В обзорах литературы, посвященных истории развития учения о заикании (И.А. Сикорский, 1889; В.И. Хмелевский, 1897; М.И. Пайкин, 1941), отмечается, что в эпоху Средневековья этой проблемой (как и многими другими во­просами науки) практически не занимались и, по существу, специальная литература по этому вопросу до начала XIX века не имеет большой теоретической и практической цен­ности. Начиная с XIX столетия интерес к проблеме значи­тельно возрос.

Еще в начале прошлого столетия французский врач Итар определил заикание как задержку речевых органов, при ко­торой могло иметь место развитие спазматического, судо­рожного состояния мышц, или состояние слабости и паре­зов (тонические и клонические компоненты заикания). Примерно в это же время Вудзен высказал мнение о том, что заикание возникает от недостаточности центральных реакций на мышечную систему органов речи, и предложил специальные гимнастические упражнения для речевых орга­нов. Colambat del Jzеге (1830) предложил системную клас­сификацию видов заикания, в основу которой он положил симптоматику нарушений периферического аппарата. Коломба выделил две основные группы: гортанно-тетаническую и губно-хореическую, которые, с небольшими измене­ниями, признаются и до настоящего времени.

В 40-х годах XIX столетия были проведены первые хи­рургические операции (Диффенбах, Бонне) с целью лечения заикания — подрезки уздечки языка или вырезания кусочка языка. Первоначальный эффект от вмешательства был по­ложительный, однако после формирования рубца дефект речи восстанавливался, и от этого вида вмешательства вско­ре отказались.

Здесь интересно отметить, что временное изменение по­тока обратной проприоцептивной иннервации со стороны мышц языка способно разрушить всю центральную патоло­гическую структуру возбуждения, обусловливающую заикание.

В 80-х годах основной интерес в проблеме заикания приобретают центральные механизмы, наиболее типичным отражением чего являются работы Kussmaul (1877), Gutzmann (1888). С точки зрения этих авторов, при наличии невротической предрасположенности в основе заикания лежит недостаточность (врожденная неполноценность) мо­торных центров дыхательных, фонационных и артикуляци­онных мышц, и само заикание расценивалось ими как спас­тический координационный невроз. Однако в последующем подход к заиканию как к результату органического пораже­ния Ц.Н.С. не подтвердился патологоанатомическими и гистологическими данными, и были сделаны попытки заме­нить понятие органической неполноценности понятием не­полноценности функционального порядка.

В 1889 г. И.А. Сикорский в монографии «О заикании» дал широкое и всестороннее описание нарушения речи при заикании. Последнее рассматривалось им как результат раз­дражительной слабости двигательного центра речи, ведущей к нарушению согласованности речевых движений и судоро­гам речевых мышц. Придавая большое значение в развитии заикания психическим факторам, И.А. Сикорский в прак­тике лечения заикания наряду с «гимнастикой речи» реко­мендовал воздействия психотерапевтического порядка. По глубине наблюдений этот труд представляет ценность и в настоящее время.

В 1909 г. в своей книге «О заикании» Д.Г. Неткачев раз­вивал другую точку зрения: заикание рассматривалось им как самостоятельный психоневроз, при котором имеет место судорожное функциональное расстройство речи, свя­занное с навязчивыми душевными состояниями (чрезмер­ная эмоциональность и постоянная боязливость). Основное внимание в лечении заикания Д.Г. Неткачев уделял психо­терапии.

Таким образом, постепенно складывалось представле­ние о заикании как о функциональном заболевании типа невроза.

Nadolegzny (1926) определил заикание как невроз ожидания, когда имеет место нарушение речи в результате кон­центрации внимания и страха перед ней. Froschels (1929) и Hoepfner (1925), считая главной причиной заикания нару­шения психики больного, связывали его с осознанной не­правильностью речи («болезнь воображения»). Нарушения психики, по их мнению, выражались в изменениях ассоциа­тивной деятельности больного, и поэтому само заикание определялось ими как «ассоциативная афазия».

Разработка проблемы заикания в нашей стране в совет­ский период шла главным образом в плане применения уче­ния акад. И.П. Павлова для выявления специфики наруше­ний при заикании, понимая его как невроз, функциональное нарушение, захватывающее не только речевую функцию, но и многие другие стороны деятельности человека. Подобный подход определил главное в решении вопросов, связанных с лечением и предупреждением заикания, а именно: примене­ние комплекса мероприятий, ставящих своей задачей одно­временное или последовательное воздействие на ряд нару­шений в организме, развивающихся в результате заикания. Однако все же следует отметить, что в большом количестве работ, посвященных вопросам заикания, имеется много и таких, в которых авторы ограничивались простым перенесе­нием, без их творческого развития, отдельных положений учения И.П. Павлова в область логоневрозов.

С.Н. Давиденков (1960), определяя заикание как невроз, обусловленный срывом высшей нервной деятельности, кон­статирует: «Учение И.П. Павлова о неврозах дало возмож­ность понять механизм происхождения заикания». Ведущее место в этиологии заикания автором отводится психотравме (испуг), общесоматическим заболеваниям, эндокринопатии, расстройству питания, инфекции, особенно коклюшу, и др. Сочетание этих вредностей может вызвать первичные проявления заикания — судорожные нарушения речи. В раз­витии этого недуга С.Н. Давиденков выделяет первичные и вторичные явления. Первые из них (судорожные нарушения речи и вегетативные реакции) при благоприятных условиях у детей младшего возраста могут исчезать, хотя не исключе­на возможность рецидива. При устойчивом (фиксирован­ном) заикании (у более старших детей и подростков) в ре­зультате эмоциональных наслоений развиваются вторичные явления (робость, конфузливость, угрюмость, застенчи­вость, повышение возбудимости, страх перед речью, явления вегетативного возбуждения; возникают «трудные» для про­изнесения звуки и слова, которые могут меняться и т. д.).

М.П. Блескина, М.Г. Васильева и И.М. Милаковский (1955) наблюдали в клинике 127 больных с выраженным за­иканием. Из этого числа 73 больных были с выраженными и резко выраженными невротическими нарушениями, 34 — со средней тяжестью заикания и выраженностью невроти­ческих нарушений, 20 — с невысокой степенью заикания и умеренно выраженными невротическими нарушениями. Ав­торы делают заключение, что тяжесть заикания находится в прямой зависимости от характера и выраженности невроти­ческих явлений. Отягощающими факторами в патогенезе этого страдания, по мнению авторов, являются: психоген­ные наслоения, общая астенизация организма, вегетатив­ные нарушения.

Л. Г. Первов (1967) определяет заикание как невротичес­кое состояние, связанное с психогенным фактором, разви­вающееся нередко на фоне соматически ослабленного орга­низма и мелких органических изменений центральной нервной системы; оно чаще возникает в детском возрасте, в период становления речи или при предъявлении к этой функции повышенных требований. Н.П. Тяпугин (1966), рассматривая механизм развития заикания, полагает, что при психической травме сильная эмоция страха вызывает у ребенка перенапряжение нервных процессов в коре голов­ного мозга и влечет нервный срыв. Эти патофизиологичес­кие явления прежде всего отражаются на особо уязвимой и ранимой области высшей нервной деятельности ребенка — на его речи, вызывая функциональные расстройства в дея­тельности речевой двигательной системы. При готовности ребенка к судорожному реагированию у него возникают на­рушения координации речевых движений с явлениями аритмичной и судорожной речи.

С.С. Ляпидевский и В.П. Баранова (1963) подчеркивают еще одну существенную сторону в развитии патологии, счи­тая, что возможной причиной возникновения заикания может быть состояние сигнальных систем. Вторая сигналь­ная система может быть временно ослабленной и, как сла­бое звено, терпит срыв при воздействии сверхсильных раз­дражителей. Авторы определяют заикание как патологичес­кий рефлекторный акт преимущественно в области речевых систем, закрепившийся на общем невротическом фоне больного.Б.И. Шостак (1963, 1967), анализируя механизмы заикания на основании литературных данных отечествен­ных авторов, также подчеркивает первичное нарушение нервных процессов на уровне коры головного мозга за счет срыва высшей нервной деятельности. В результате этого имеет место извращение индукционных отношений между корой и подкоркой, возникает слабость кортикальной регу­ляции подкорковыми образованиями, что приводит к нару­шению темпа, плавности и модуляции речи, появлению су­дорог в мышцах органов, участвующих в речи.

Наиболее подробно анализирует возможное нарушение в глубинных структурах мозга при заикании Зееман (1962, 1965). Когда у невропатически предрасположенных детей, по мнению Зеемана, дело доходит до постоянных симпто­мов заикания, у них формируется замкнутый круг психичес­ких и вегетативных патологических изменений. Страх перед речью как сильная эмоция разрушающе действует на про­цессы в субкортикальных областях и вегетативных центрах, которые затем обратным действием ухудшают нарушения корковых процессов. От страха перед речью (заикание) на­рушается нормальная деятельность стриопаллидума, и вследствие этого возникает гиперкинез и гипертония мышц голосового аппарата. При частом повторении этот патоло­гический процесс закрепляется как условная связь.

Таким образом, исходя из основного механизма наруше­ния — срыва высшей нервной деятельности в результате сильного эмоционального напряжения (например, страха), отечественные авторы выделяют несколько основных харак­терных особенностей в протекании нервных процессов у за­икающихся: возможность нарушения связи 1-й и 2-й сиг­нальных систем, нарушения координации в двигательной части речевой системы, нарушения нормальных взаимоотношений между протеканием нервных процессов на уровне коры головного мозга и его глубинными структурами.

Исторический опыт изучения заикания и его этиопатогенеза с позиций учения И.П. Павлова о высшей нервной деятельности (Флоренская Г.А., 1949; Давиденков С.Н., 1963; Ляпидевский С.С., Баранова В.П., 1963; Шостак Б.И., 1967; Зееман М., 1965 и др.) дает достаточно оснований для определения заикания как системного речедвигательного невроза, рассматриваемого в качестве синдрома общего невроза (Ушаков Г.К., 1972; Свядош А.М., 1982; Карвасарский Б.Д., 1980 и др.).

Имеются указания на то, что в этиологии системных неврозов у детей причинными факторами чаще всего являются «психические травмы шокового и субшокового характера», сопровождающиеся испугом, а также «длительные психотравмирующие ситуации конфликтогенного характера».

Большое значение в развитии невротических расстройств у детей ввиду особой уязвимости и ранимости системы (что относится и к речедвигательной) приобретают такие факторы, как наследственная отягощенность, резидуальная церебральноорганическая недостаточность, связанная с последствиями ранних (внутриутробных, пренатальных и постнатальных) органических поражений мозга, соматических заболеваний, ослабляющих психофизическое состояние ребенка, наличие невропатических черт и т.д.

Дальнейшие исследования показали необходимость выделения из группы «логоневрозов» заикания, возникающего у лиц с резидуально-органической симптоматикой. В 70-е годы ХХ века в отечественной психиатрии были предложены клинические критерии для разграничения невротических и неврозоподобных расстройств, и наметилась тенденция к разграничению заикания на невротическую и неврозоподобную формы, обусловленные разными патогенетическими механизмами. Тем самым была создана научная основа для разработки клинической типологии заикания.

В работах Асатиани Н.М. с сотр. (1978) указанная классификация проводится на основании клинико-физиологического исследования детей дошкольного возраста. Основное отличие невротического заикания от неврозоподобного сводится к тому, что при невротической форме в анамнезе заикающихся отмечается раннее и бурное развитие речи при хорошем развитии общей моторики. У детей этой группы наблюдается тесная связь с психотравматизацией и зависимость степени речевых расстройств от тяжести невротических проявлений. Характерным для этой группы, в целом, является обратимость речевых и невротических расстройств в результате комплексного курса лечения.

Основным признаком невротического заикания является психогенно-реактивное (острое, подострое или отставленное во времени) его начало у детей в возрасте 2-6 лет со своевременным или ранним речевым, интеллектуальным и моторным развитием. Отмечается, что появлению первых запинок в речи могут предшествовать соматическая ослабленность и общеневротические расстройства (нарушения сна, плаксивость, пугливость и т.п.) как соматического так и психогенно-реактивного генеза.

При неврозоподобном заикании, напротив, выявляется некоторое запаздывание в развитии речи, протекающее на фоне недостаточности моторных функций организма. Заикание обычно возникает постепенно и носит тяжелый характер. Комплексная терапия приводит к редукции психоорганических и неврозоподобных симптомов, расстройство же речи требует длительной коррекции.

Для данной формы заикания характерны монотонность и стабильность проявлений речевого дефекта. Отмечается медленное накопление словарного запаса, позднее и неполное освоение грамматического строя речи; прослеживаются отличия от нормы в организации просодической стороны речи. Имеются указания на то, что речевая функция в целом развивается патологически.

Помимо симптоматических различий в клинической картине у лиц с различными формами заикания, рассматриваются особенности динамики психопатологических и речевых расстройств, наблюдаемые в процессе лечения; выявляется высокая динамичность симптоматики, быстрое усвоение коррекционных и логоритмических приемов, большая податливость психотерапевтическим воздействиям больных с невротическим заиканием; у больных с неврозоподобной формой заикания обнаруживается стойкость, ригидность речевых нарушений, меньшая чувствительность к психотерапевтическим воздействиям и к логоритмической коррекции, к усвоению навыков саморегуляции.

Таким образом, современные представления о заикании предполагают использование дифференцированного терапевтического подхода к лицам, страдающим различными формами заикания. Однако, появившиеся в последние годы в нашей стране прогрессивные идеи в отношении разных клинических форм заикания и разработка их диагностических критериев не получили еще достаточного развития в практике. Наличие разных точек зрения на патогенез заикания, отсутствие глубоких теоретических обоснований и недостаточная эффективность методов реабилитации заикающихся свидетельствуют о необходимости продолжения углубленного всестороннего изучения феномена заикания и заикающихся как носителей этой речевой патологии.