Вазоактивные агенты

Вазопрессоры

Если гипотензия серьезная или если она сохраняется, несмотря на назначение жидкости, показано назначение вазоактивных препаратов. Является приемлемой практикой назначать вазопрессоры временно, пока жидкостная ресусцитация продолжается, с целью прекратить введение вазопрессоров, когда гиповолемия будет скорректирована.

Адренергические агонисты являются первой линией вазопрессоров благодаря быстрому началу действия, высокой мощности и короткому периоду полужизни, что делает легким управление дозой. Стимуляция любого типа адренергических рецепторов имеет и полезные, и вредные эффекты. Например, бета-адренергическая стимуляция может повысить кровоток, но также повышает риск миокардиальной ишемии в результате повышения частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда. Следовательно, применение изопротеренола, чистого бета-адренергического агента, ограничено лечением пациентов с тяжелой брадикардией. С другой стороны, альфа-адренергическая стимуляция может повысить сосудистый тонус и давление крови, но может уменьшить сердечный выброс и нарушить тканевой кровоток, особенно в спланхническом регионе. Поэтому редко показан фенилэфрин, наиболее чистый альфа-адренергический препарат.

Мы считаем норэпинефрин вазопрессором первого выбора. Он имеет преобладающий альфа-адренергический эффект, но его небольшой бета-адренергический эффект позволяет поддерживать сердечный выброс. Назначение его обычно приводит к клинически значимому повышению среднего артериального давления, с небольшими изменениями в частоте сердечных сокращений или сердечного выброса. Обычная доза норэпинефрина от 0,1 до 2,0 мкг на килограмм массы тела в минуту.

Допамин является преимущественно бета-адренергическим агентом в низких дозах и альфа-адренергическим в более высоких, однако эффект относительно не сильный. Допамиергический эффект в очень низких дозах (менее 3 мкг на килограмм массы тела в минуту, при введении внутривенно) может избирательно расширять сосуды гепатоспланхической и почечной циркуляции, но контролированные исследования не показали защитной роли на почечную функцию, и его обычное применение для этой цели больше не рекомендуется. Допаминэргическая стимуляция может также иметь неожиданные эффекты на гипоталамо-питуитарную систему, приводящие к иммуносупрессии, преимущественно через снижение выделения пролактина.

Недавнее рандомизированное, контролированное двойное слепое исследование показало, что допамин не имеет преимуществ перед норэпинефрином как вазопрессор первой линии, более того, он провоцировал больше аритмий и был сопряжен с большей 28-дневной смертностью среди пациентов с кардиогенным шоком. Назначение допамина, может быть также ассоциировано с более высокой частотой смертей среди пациентов с септическим шоком по сравнению с пациентами, леченными норэпинефрином. Следовательно, мы больше не рекомендуем допамин для лечения пациентов с шоком.

Эпинефрин, который является более сильным агентом, имеет преимущественно бета-адренергические эффекты в низких дозах, его альфа-адренергические эффекты становятся заметными в высоких дозах. Однако назначение эпинефрина может быть связано с увеличением частоты аритмий и снижением спланхнического кровотока. Он может повышать уровень лактата в крови, вероятно, за счет усиления клеточного метаболизма. Проспективные, рандомизированные исследования не показали никаких преимуществ эпинефрина перед норэпинефрином при септическом шоке. Мы оставляем эпинефрин в качестве препарата второй линии для тяжелых случаев.

От применения других мощных вазопрессоров в виде постоянной инфузии (например, вазопрессина или метамринола) в основном отказались. Неселективное ингибирование оксида азота не показало пользы у пациентов с кардиогенным шоком и было вредно у пациентов с септическим шоком.

Дефицит вазопрессина может развиться у пациентов с очень гиперкинетической формой дистсрибутивного шока, тогда назначение низких доз вазопрессина может привести к существенному повышению артериального давления. В исследовании VAASST определено, что добавление низких доз вазопрессина к норэпинефрину при лечении пациентов с септическим шоком было безопасным и могло быть связано с выигрышем в выживании пациентов с нетяжелыми формами шока и для тех, кто получал также глюкокортикоиды. Вазопрессин не должен быть использован в дозах более 0,04 Ед в минуту и должен назначаться только пациентам с высоким сердечным выбросом.

Терлипрессин, аналог вазопрессина, имеет более длительное действие (в течение нескольких часов, по сравнению с минутами у вазопрессина). Поэтому мы не надеемся на его преимущества перед вазопрессином в практике интенсивной терапии. Дериваты вазопрессина с преимущественной V1-активностью сейчас изучаются.

Инотропные агенты

Мы считаем добутамин инотропным агентом выбора для повышения сердечного выброса, вне зависимости от того, применяется норэпинефрин или нет. С преимущественно бета-адренергическими свойствами, добутамин менее вероятно индуцирует тахикардию, чем изопротеренол. Начальная доза в несколько микрограмм на килограмм массы тела в минуту может существенно увеличить сердечный выброс. Внутривенная доза свыше 20 мкг на килограмм массы тела в минуту обычно дает совсем незначительный дополнительный эффект. Добутамин имеет ограниченное влияние на артериальное давление, хотя давление может немного повыситься у пациентов с миокардиальной дисфункцией в качестве первичной аномалии или может немного снизиться у пациентов с исходной гиповолемией. Не следует рутинно назначать фиксированную дозу добутамина для повышения доставки кислорода до заранее определенного сверхнормального уровня. Доза должна быть подобрана на индивидуальной основе для достижения адекватной тканевой перфузии. Добутамин может исправить капиллярнную перфузию у пациентов с септическим шоком, вне зависимости от его системного эффекта.

Ингибиторы фосфодиэстеразы III типа, такие как милринон и эноксимон, являются сочетанными инотропными и сосудорасширяющими агентами. Путем снижения метаболизма циклической АМФ, эти препараты могут усиливать эффекты добутамина. Их можно использовать, когда бета-адренорецепторы малочувствительны или пациент недавно получал бета-блокаторы. Однако ингибиторы фосфодиэстеразы III типа могут иметь неприемлемые эффекты у пациентов в гипотензией, а большой период их полужизни (от 4 до 6 часов) не позволяет поминутной коррекции дозы. Следовательно, перемежающася, краткосрочная инфузия малых доз ингибиторов фосфодиэстеразы III типа может быть более предпочтительным, чем постоянная инфузия при шоках.

Левосимендан, более дорогой препарат, действует преимущественно путем связывания с кардиальным тропонином С и повышает чувствительность миокардиоцитов к кальцию, но он также действует как вазодилататор путем открытия АТФ-чувствительных калиевых каналов в гладкой мускулатуре сосудов. Кроме того, этот агент имеет период полужизни несколько дней, что ограничивает практическое применение его в острых шоковых состояниях.

Вазодилататоры

Путем снижения желудочковой постнагрузки, вазодилататорные агенты могут повышать сердечный выброс без повышения потребности миокарда в кислороде. Наибольшим ограничением для этих препаратов является риск снижения артериального давления до уровня, нарушающего тканевую перфузию. Несмотря на это, у некоторых пациентов благоразумное применение нитратов и, возможно, других вазодилататоров, может исправить микроциркуляцию и клеточную функцию.

Механическая поддержка с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) может снизить постнагрузку левого желудочка и повысить коронарный кровоток. Однако, недавнее рандомизированное, контролированное исследование не показало полезных эффектов ВАБК у пациентов с кардиогенным шоком, и его рутинное применение теперь не рекомендуется. Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ECMO) может быть применена временно для сохранения жизни у пациентов с обратимым кардиогенным шоком или как мостик к трансплантации сердца.