Острая кишечная непроходимость.

По механизму развития:

· механическая (спаечная, вследствие ущемления грыжи, опухоли, инвагинации – чаще у детей). У взрослых нередко причиной инвагинации являются полипы кишки, язвенные рубцы, закупорка просвета инородными телами (желчные камни, безоары и др.). При обтурации – боль схваткообразная, при странгуляции – наряду со схватками боль постоянна (часто явления шока);

· паралитическая (вследствие расстройства иннервации и кровоснабжения кишечной стенки), интоксикационная, вследствие тромбоза и эмболии мезентериальных сосудов, инфаркта брыжейки, после тяжелых операций, при перитоните, при тяжелых инфекциях, нервнорефлекторно;

· лекарственная – при лечении ганглиоблокаторами, b-адреноблокаторами в больших дозах и др.

В диагностике этой группы больных большое значение имеет тщательный анализ анамнестических данных (в т.ч. лекарственный) и общего состояния больного, в частности, сосудистых поражений у пожилых и старых людей, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, приводящих к тромбозу и эмболии мезентериальных вен. При этом важным диагностическим признаком являются кровянистые жидкие испражнения. Эта группа больных является наиболее рельефной и понятной в практическом отношении. Особого внимания заслуживает хроническая (или частичная) кишечная непроходимость, которая часто является ранним симптомом опухолевой непроходимости и требует очень тщательного обследования больного с обязательным использованием колоноскопии. Не менее значимой является также группа с лекарственной паралитической непроходимостью, и в этом отношении лекарственный анамнез является ведущим, что позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства.

Диагноз кишечной непроходимости ставят на основании анамнеза (операции на органах брюшной полости), данных объективного исследования (вздутие живота, асимметрия, видимая на глаз перистальтика, усиление перистальтики кишечника на высоте приступа схваткообразных болей, патогномонические си мптомы Валя, Склярова, Спасокукоцкого, Обуховской больницы, др.) и рентгенологических данных.

Рентгенологическая диагностика острой кишечной непроходимости. Уже через 6 ч от начала заболевания имеются рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пневматоз тонкой кишки является начальным симптомом, в норме газ содержится только в ободочной кишке. В последующем в кишечнике определяются уровни жидкости («чаши Клойбера»). Уровни жидкости, локализованные только в левом подреберье, говорят о высокой непроходимости.

Следует различать тонко- и толстокишечные уровни. При тонкокишечных уровнях вертикальные размеры превалируют над горизонтальными, видны полулунные складки слизистой; в толстой кишке горизонтальные размеры уровня превалируют над вертикальными, определяется гаустрация. Рентгеноконтрастные исследования с дачей бария через рот при кишечной, непроходимости нецелесообразны, это способствует полной обструкции суженного сегмента кишки. Прием водорастворимых контрастных препаратов при непроходимости способствует секвестрации жидкости (все рентгеноконтрастные препараты осмотически активны), их использование возможно только при условии их введения через назоинтестинапьный зонд с аспирацией после исследования.

Эффективным средством диагностики толстокишечной непроходимости и в большинстве случаев ее причины является ирригоскопия. Колоноскопия при толстокишечной непроходимости нежелательна, поскольку она приводит к поступлению воздуха в приводящую петлю кишки и может способствовать развитию ее перфорации. Лечение механической непроходимости кишечника начинают с проведения консервативных мероприятий, включающих аспирацию желудочного содержимого, сифонные клизмы, внутривенное введение жидкости. Следует помнить, что введение только кристаллоидных растворов при непроходимости лишь способствует секвестрации жидкости, необходимо введение плазмозамещающих растворов, белковых препаратов в сочетании с кристаллоидами.

Эффективность консервативного лечения определяется на основании клинических (сохранение болевого синдрома указывает на отсутствие эффекта) и рентгенологических данных (исчезновение кишечных уровней жидкости). Сохранение клинических или(и) рентгенологических признаков заболевания диктует необходимость оперативною вмешательства.

Принципы оперативного лечения острой кишечной непроходимости.

1. Ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого. При тонкокишечной непроходимости следует стремиться к ликвидации причины непроходимости (вплоть до резекции кишки) с наложением межкишечного анастомоза. При толстокишечной непроходимости необходимо ликвидировать причину непроходимости; наложение одномоментных межкишечных анастомозов приводит к несостоятельности швов и перитониту. Только при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки у молодых больных с незапущенной кишечной непроходимостью допустима правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансвер-зоанастомозом. В остальных случаях целесообразны дву- и трехэтапные операции.

2. Удаление некротизированных и подозрительных на некроз участков кишечника.

3. Разгрузка дилатированного участка кишечника- способствует восстановлению микро-циркуляции в стенке кишки, тонуса мышечной оболочки и перистальтики. Добиться разгрузки можно путем назогастральной, гастро- или цекостомической интубации тонкой кишки в ходе операции.

4. Перед операцией необходима премедикация антибиотиками (суточная доза антиби-отика широкого спектра действия вводится внутривенно за 30—40 мин до операции), которую целесообразно сочетать с метронидазолом.

5. После операции проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция водноэлектро-литных нарушений, стимуляция моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта.

Грыжи у пожилых

Грыжи живота чрезвычайно распространены. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций, что составляет от 10 до 21% всех хирургических вмешательств. Потенциальным грыженосителем является каждый 3-5-й житель Земли. В настоящий момент данным заболеванием страдают примерно 510-570 миллионов человек. Пик заболеваемости наблюдается у людей старше 50 лет. Число этих больных составляет 60-65% от общего количества грыж. Это связано, прежде всего, с увеличением продолжительности жизни и глобальным постарением населения за последние десятилетия.

Летальность пожилых больных после плановых операций, особенно при грыжах больших размеров составляет 7-20%, а после экстренных операций - 25-40%. Это объясняется тем, что хирурги часто не учитывают как и особенности тканей брюшной стенки (морфологические изменения в тканях), так и особенности стареющего организма больного (резко сниженные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Ситуация обостряется при наличии большого числа сопутствующих заболеваний, которые отягощают клиническое течение грыжи. Сопутствующие заболевания наблюдаются у 86,6% больных пожилого и старческого возраста. В том числе, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронический бронхит, варикозное расширение вен, сахарный диабет, ожирение и др. Более чем у 50% таких больных имеются 2 и более сопутствующих заболеваний.

Особенно сложные клинические ситуации возникают при грыжах больших размеров. Они имеют место наиболее часто у больных пожилого и старческого возраста. Даже при отсутствии ярко выраженных осложнений, таких как ущемление или острая кишечная непроходимость, сама грыжа приводит больных к глубокой инвалидизации. Именно при таких грыжах у больных наблюдается наибольшее количество сопутствующих заболеваний, причем, у одного и того же больного нередко бывает 2-3 и более болезней. Среди больных с ущемленными грыжами больные пожилого и старческого возраста превалируют. В этой группе пациентов наиболее часто наблюдаются осложнения и наиболее высокая летальность. Послеоперационные осложнения после экстренных вмешательств, при грыжах, также, наиболее часто наблюдаются у больных в старших возрастных группах. Речь идет о перитоните, тромбоэмболии, пневмониях и других осложнениях, связанных с инфекцией и деятельностью жизненно важных систем. Летальность при них достигает 45%. В настоящее время известны сотни различных способов хирургического лечения паховых грыж и большинство из используемых методик применяются многие десятки лет. Но, несмотря на это, эффективность лечения далека от идеальной - у больных старше 50 лет частота рецидивов достигает 15-30%.

Достижением второй половины XX века стало провозглашение принципа пластики "без натяжения" как оптимального при лечении паховых грыж. Это возродило угасший интерес хирургов к аллопластике и, во многом, благодаря успехам полимерных химических технологий, вывело герниологию на новый качественный уровень развития. Принцип пластики "без натяжения" стал основой успешного лечения больных пожилого и старческого возраста с паховыми и бедренными грыжами. Его соблюдение качественно изменило результаты лечения этой наиболее распространенной категории больных: на порядок сократилась частота рецидивов грыжи, возросли темп и полноценность реабилитации пациентов, значительно уменьшилось количество осложнений, выполнение герниопластики стало возможным у тех больных, которым раньше по различным причинам приходилось отказывать в хирургической помощи.

Острый панкреатит у людей старшего возраста

Острый панкреатит относится к числу наиболее тяжелых и опасных заболеваний органов брюшной полости. Летальность при остром панкреатите, по данным Всемирного конгресса гастроэнтерологов, достигает 15—20%. Среди больных острым панкреатитом люди старшего возраста составляют 30—66%. Наибольшая частота заболевания отмечается между 61-м и 70-м годами жизни. Среди больных преобладают женщины. Все это позволяет считать, что с возрастом возникает ряд факторов, способствующих развитию данной патологии.

Наиболее частая причина острого панкреатита у пожилых и старых людей — заболевания желчных путей. По статистическим данным у 60—80% больных острым панкреатитом отмечалось предшествующее или сопутствующее заболевание желчных путей.

Большое значение в возникновении данной патологии в старости имеет и алиментарный фактор. Часто заболевание развивается после обильного употребления белковой и особенно жирной пищи, алкоголя. Способствует этому также обильный прием пищи на ночь.

Эти причины играют основную роль в возникновении заболевания у людей зрелого возраста, однако в процессе старения человека их значение существенно возрастает. Это связано, прежде всего, с морфофункциональными изменениями поджелудочной железы при старении. Установлено, что возрастная деструкция протоков, кровеносных и лимфатических сосудов поджелудочной железы начинает выявляться уже после 30—40 лет. В этом отношении особого внимания заслуживают развитие перипроточного фиброза, гиперплазия эпителия вплоть до образования соскообразных выростов, направленных внутрь протока, облитерация протоков, уменьшение общей массы железистой паренхимы, развитие жировой ткани. К 75—90 годам часть долек полностью замещается жировой клетчаткой, а общее количество функционирующей ткани иногда снижается до 30—40%. Существует определенная последовательность морфологических изменений в железе: вначале развиваются сосудистые изменения, затем разрастаются соединительная ткань и жировая клетчатка, после чего наступает атрофия железы.

В свою очередь, возрастные изменения структуры секреторного аппарата железы являются одной из основных причин ослабления ее внешнесекреторной функции при старении.

Наиболее частый симптом заболевания у людей старшего возраста — приступ внезапных болей в эпигастральной области при приеме обильного количества пищи, особенно жирной или консервированной. Боли носят сжимающий характер, нередко бывают опоясывающими. При этом они могут быть настолько интенсивными, что у некоторых больных возникает шок. Второй по частоте симптом заболевания у пожилых и старых людей — частая неукротимая рвота малыми порциями («по ложке»), как правило, не облегчающая состояния больного. Рвота в 80—'90% случаев сопровождается болями. Присутствие в рвотной жидкости желчи свидетельствует о проходимости общего желчного протока. При тяжелых формах острого панкреатита наблюдается кровавая рвота.

Часто у пожилых больных при остром панкреатите отмечается парез кишечника. Несмотря на выраженные болевые ощущения, живот при пальпации мягкий, в эпигастральной области обнаруживается лишь незначительное напряжение мышц. Такое несоответствие является характерным признаком панкреатита у людей старшего возраста. Язык обычно сухой, обложенный. Больные беспокойны. Кожа лица приобретает бледно-синюшный оттенок, иногда отмечается желтушность склер и кожных покровов. У многих больных выявляются зоны кожной гипералгезии в области сегментов D. Дыхание учащено (28—30 в минуту), пульс частый (100—140 уд. в минуту), малого наполнения и напряжения, АД чаще снижено.

Однако у пожилых и старых людей чаще, чем у молодых, острый панкреатит протекает с незначительно выраженной и медленно прогрессирующей симптоматикой: имеют место легкие боли в эпигастральной зоне без иррадиации в спину и поясницу, отсутствует рвота, живот слабо вздут. Нередко наблюдаются боли в области сердца, имитирующие картину коронарной недостаточности, иногда болевые приступы напоминают почечную или печеночную колику. В ряде случаев боль носит непрерывный характер, напоминая таковую при остром холецистите, а иногда бывает приступообразной, как при желчнокаменной или почечнокаменной болезни.

Для людей старшего возраста характерны более частый переход острого серозногопанкреатита в некротический и гнойный. Главные критерии такого перехода — усиление болей в животе, появление признаков раздражения брюшины, повышение температуры тела до 38—39°С, выпот в брюшную и плевральную полости (экссудат при этом содержит панкреатические ферменты), рост уровня диастазы в моче, лейкоцитоз и увеличение нейтрофильного сдвига влево, ухудшение общего состояния при нарастании явлений интоксикации и, наконец, развитие шока, часто являющегося непосредственной причиной смерти. Наряду с этим у пожилых больных как температурная реакция, так и изменения со стороны крови могут быть выражены слабо. Довольно часто у пожилых и старых больных относительно благоприятное течение острого панкреатита неожиданно осложняется острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, почечной комой, кишечной непроходимостью.

Важное диагностическое значение в распознавании острого панкреатита принадлежит лабораторным исследованиям. Один из наиболее постоянных признаков (у 75—90% больных) — повышение в крови (и в моче) через 2—4 ч от начала приступа уровня амилазы (более 32 г/ч.л.). Определение амилазы целесообразно проводить на высоте приступа несколько раз в сутки. Однако у пожилых и старых людей при остром панкреатите показатели амилазы могут быть невысокими, а в случае панкреонекроза на фоне ухудшения состояния больного амилаза в крови и моче может быть даже в пределах нормы. Это объясняется тем, что к существующему возрастному уменьшению количества функциональной паренхимы поджелудочной железы присоединяются деструктивные изменения, обусловленные патологическим процессом. В результате происходит почти полное разрушение ацинарных клеток железы, продуцирующих панкреатические ферменты. Таким образом, отсутствие гиперферментемии и гиперферментурии еще не исключает наличия острого панкреатита у больных старшего возраста.

При исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, эозинопения, лимфопения, моноцитопения, повышенная СОЭ, гипопротеинемия, увеличение фракции гамма-глобулинов. Часто у пожилых больных отмечаются гипергликемия и глюкозурия, что связано с недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы.

Острый панкреатит необходимо, в первую очередь, дифференцировать с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, острый холецистит, печеночная колика, прободная язва желудка, острый перитонит, кишечная непроходимость, острый аппендицит.

Следует подчеркнуть, что острый панкреатит у людей старшего возраста в связи с частой его атипичностью своевременно диагностируется примерно в 25% случаев. Поэтому при любых болях в области живота у пожилых и старых людей следует подумать об остром панкреатите.

Терапевтические мероприятия при остром панкреатите должны проводиться в стационаре и начинаться как можно раньше. Необходимо создание физиологического покоя для железы: строгий постельный режим, голод в течение 3—5 дней, пузырь со льдом на живот. В дни голодания больному внутривенно капельно вводят физиологический раствор с 5% глюкозой — не более 1500—2000 мл в сутки для борьбы с интоксикацией и обезвоживанием организма. Проводят коррекцию электролитного обмена, так как он нередко нарушается. При частой рвоте и выраженном вздутии желудка целесообразно откачивать его содержимое тонким зондом, введенным через нос.

Для купирования болей и угнетения внешнесекреторной функции поджелудочной железы вводят 2—3 раза по 0,75 мл 0,1% раствора атропина подкожно, целесообразно применение но-шпы, папаверина, галидора и других спазмолитиков в сочетании с промедолом, димедролом. Морфин назначать не рекомендуется, так как он может вызывать спазм сфинктера Одди и усиливать боли. Хорошим лечебным эффектом обладают двусторонняя околопочечная новокаиновая (50—80 мл 0,25—0,5% раствора) блокада и внутривенное введение новокаина (5—10 мл 0,5% раствора) на физиологическом растворе.

Важный фактор в лечении острого панкреатита — применение препаратов, подавляющих активность ферментов поджелудочной железы (трасилол, цалол, контрикал). В первые 3—4 дня вводят по 25 000—50 000 ед. препарата в сутки внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора, затем дозу уменьшают до 10 000—20 000 ед. в сутки ежедневно в течение недели.

При шоке внутривенно капельно вводят 1,5—2 л 5% раствора глюкозы, подкожно — кофеин, эфедрин, камфору, кордиамин, ежедневно переливают по 200—250 мл крови или плазмы. С первых дней заболевания назначают глюконат кальция или хлорид кальция внутривенно. При тяжелом течении отечной фазы острого панкреатита целесообразно применять стероидные гормоны. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики. С целью профилактики тромбообразования в первые дни заболевания проводят антикоагулянтную терапию.

У больных пожилого и старческого возраста хирургическое вмешательствопри остромпанкреатите проводится лишь по жизненным показаниям в связи с развитием осложнений (абсцесс, кровотечение, перфорация, псевдокисты). Это связано с тем, что у больных данного возраста существующие изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, нарушения обменных процессов и пр. резко ограничивают адаптационные возможности организма, обусловливая развитие у них тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (сердечно-сосудистая недостаточность, пневмония, тромбоэмболия и др.).

Острый панкреатит значительно тяжелее протекает у пожилых и старых людей, чаще заканчивается летально (70% всех умерших от острого панкреатита старше 50 лет). Из наиболее частых причин смерти следует указать на развитие сердечной, печеночной и почечной недостаточности, кишечной непроходимости. Значительный процент, составляют очаговая пневмония, тромбоэмболические осложнения, диабет.

Заключение

Таким образом, острая боль в животе и лихорадка – могут быть при острой пневмонии, базальном плеврите, остром перикардите, ревматическом кардите, тиреотоксическом кризе, периодической болезни, не нагнаивающемся панникулите (болезнь Вебера–Крисчена – кожно–висцеральном, висцеральном, абдоминальном вариантах), остром мезадените, пиелонефрите, опоясывающем лишае, геморрагическом васкулите и воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Острая боль в животе и падение артериального давления – наблюдаются при остром инфаркте миокарда, остром панкреатите, расслаивающей гематоме брюшного отдела аорты, острой надпочечниковой недостаточности, при разрыве трубной беременности, перфорации язвы желудка, остром нарушении мезентериального кровообращения и т.д.

Каждый симптомокомплекс позволяет ограничить круг нозологических форм и сделать диагностику вероятной, а так как в каждый симптомокомплекс входят острые заболевания органов брюшной полости, то и программа исследования должна строиться так, чтобы либо подтвердить их, либо отвергнуть. При этом во всех случаях после проведения общепринятого исследования применение инструментальных методов следует начинать с ультразвукового, который нужно проводить следующим образом:

· “поисковый осмотр – поэтажно” (верхняя, средняя, нижняя часть живота); при этом определяется патология желчного пузыря, поджелудочной железы; свободная жидкость в брюшной полости; проводится определение диаметра сосудов – нижней полой вены, аорты; определить патологию почек (камни, в т.ч. мочеточника, карбункул почки) или отвергнуть ее; установить патологию матки, придатков, какие–то другие редкие изменения;

· учитывая результаты поискового осмотра, следует осуществить детальное изучение патологического очага; при определенной клинической ситуации возможно осуществление поиска абсцессов, подпеченочных и надпеченочных инфильтратов; при наличии желтухи – установить ее характер (механическая, паренхиматозная); если имеется гепатомегалия, то определить или отвергнуть “застойный” ее характер.

Вторым, наиболее логичным приемом исследования (если диагноз остался неясен) следует считать “неотложную лапароскопию”. Метод позволяет провести дифференциальную диагностику острого аппендицита, острого холецистита, прободной гастродуоденальной язвы, острого панкреатита, инфаркта кишечника, острых заболеваний органов малого таза. При этом, если есть показания, одновременно может быть проведено дренирование брюшной полости, сальниковой сумки, холецистэктомия. Этих двух инструментальных исследований, как правило, достаточно, чтобы подтвердить или отвергнуть “острый живот”, утвердиться в диагностике ПАС, в значительной степени определить его причину и выбрать наиболее рациональный путь дальнейшей диагностики (ЭКГ, ЭхоКГ; рентгенологическое исследование, КТ; специальные лабораторные, серологические, морфологические исследования – в условиях специализированных стационаров).