Острая кишечная непроходимость

Течение заболевания. Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечното тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88% и 12%). Клинические проявления динамической непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника).

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидности, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности и объема плодного яйца. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражены общие проявления болезни, рвота и тяжелое обезвоживание, зато менее выражено вздутие живота, отсутствует задержка стула, метеоризм.

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается за 1-2 ч от начала заболевания, отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью, возможны клинические проявления шока, смертельный исход. При нарушении притока и оттока крови в брыжейке симптомы ОКН резко выражены, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного легкой проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

В начальном периоде развития ОКН - стадия боли или начальная стадия (2-12 ч) - больные жалуются на внезапно появившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции). Положительные симптомы Валя, Кивуля.

Во второй фазе заболевания – стадия кажущегося утихания явлений или стадия компенсационных попыток (12-36 ч) - преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер: они становятся постоянными, увеличивается метеоризм, нарастает рвота. Появляются признаки перитонита, нарушения деятельности паренхиматозных органов (печени, почек), нapоcтают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС). Положительные симптомы Склярова («шум плеска»), Спасокукоцкого («шум падающей капли»), Грекова («Обуховской больницы»), др.

В позднем периоде болезни – стадия терминальная или стадия декомпенсации и осложнений, «периоде исхода», состояние больных крайне тяжелое в результате тяжелой интоксикации вследствие развития разлитого перитонита, выраженной гиповолемии и нарушения центральной и органной гемодинамики - высока летальность больных матерей и внутриутробных плодов.

Как результат интоксикации материнского организма у беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОКН при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОКН может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОКН неблагоприятен.

Тактика ведения беременности и родов. При ОКН тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Консервативные методы лечения имеют не только лечебное, но и диагностическое значение. Консервативное лечение можно начать с введения атропина сульфата, назначения сифонной клизмы. Применение средств, усиливающих перистальтику, до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно проводится эвакуация желудочного содержимого (через нос, тонким зондом). Инфузионная терапия должна проводиться в полном объеме и должна предшествовать оперативному лечению. Безуспешность консервативных мер в течение 1,5-2 ч служит основанием для операции. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 недели беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, то беременную сразу начинают готовить к операции. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода.

Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.

Перфоративная язва

Перфоративная гастродуоденальная язва встречается у беременных редко. Возникновению этого заболевания способствует длительный язвенный анамнез, отсутствие профилактических курсов антацидной терапии, несоблюдение диеты, стресс. Существенную роль играет геликобактерная инфекция, отрицательно сказываются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.

Диагностика перфоративной язвы, как и других острых заболеваний органов брюшной полости при беременности, связана с известными трудностями, которые обусловлены изменением топографоанатомических взаимоотношений, присоединением осложнений беременности (поздние гестозы). Основным методом диагностики является эндоскопическое исследование.

Клиническая картина. Заболевание проявляется резкой («кинжальной») болью в эпигастрии. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние беременной прогрессивно ухудшается. При пальпации обнаруживается резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и резкая болезненность живота. С течением времени развивается картина разлитого перитонита.

Тактика ведения беременности и родов. При подтверждении диагноза перфоративной язвы больной показано оперативное лечение. Вмешательство должно проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства определяет и выполняет хирург, как правило, выполняют ушивание или иссечение перфоративной язвы. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.