Дифференциальный диагноз острого аппендицита с другими заболеваниями.

Острый холецистит, эмпиема и водянка желчного пузыря.

Для острого холецистита (ОХ) у лиц пожилого возраста, как и у более молодых пациентов, характерны локализация боли в правом верхнем отделе живота с симптомами раздражения брюшины или без таковых, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. При обострении хронического холецистита у пожилых, при закупорке пузырного протока без признаков воспаления указанные признаки могут отсутствовать. Эту же симптоматику может продемонстрировать и ОА (при значительной длине и расположении аппендицита).

Наиболее надежным диагностическим приемом в данной ситуации является ультразвуковое исследование, так как рентгенологическое исследование при остром и обострении хронического процесса оказывается неэффективным.

- консервативная терапия приводит к стиханию клинических проявлений ОХ не более чем у 50% больных;

- у пожилых больных довольно часто имеют место бессимптомные варианты течения деструктивных форм ОХ;

- активная хирургическая тактика при ОХ позволяет добиться сокращения сроков пребывания больных в стационаре;

- ранняя операция, проводимая до бактериального инфицирования желчи предотвращает, холецистогенные изменения в печени и развитие декомпенсации сопутствующих заболеваний;

- послеоперационная летальность при ранних операциях мало чем отличается от таковой при плановых.

Болезни, которые начинаются с болей и сопровождаются развитием желтухи:

а) острый и хронический калькулезный холецистит;

б) холедохолитиаз;

в) острый или обострение хронического панкреатита;

г) прогрессирующий стеноз терминального отдела общего желчного протока;

д) рак желчного пузыря, общего желчного протока и поджелудочной железы;

е) болезни печени: острый и обострение хронического гепатита, цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, метастатическая печень.

Основной анализируемый признак – желтуха.

Из лабораторных тестов наибольшее значение для подозрения о ее механическом характере имеет определение щелочной фосфатазы.

Дальнейшая программа исследования, уточняющая характер и патогенез желтухи, должна строиться следующим образом:

· ультразвуковое исследование (выявляющее билиарную гипертензию – протоковую и внутрипеченочную; нередко при этом определяется и уровень препятствия; им может быть не только открыта программа исследования, но и закончена);

· эндоскопия верхних отделов желудочно–кишечного тракта (могут быть получены относительные признаки поражения поджелудочной железы, поражение фатерова соска, опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки, парапапиллярный дивертикул с явлениями дивертикулита);

· ретроградная панкреатохолангиография (поражение панкреатических, общих желчных и печеночных протоков, камни в них, обтурирующая патология);

· лапароскопия имеет преимущество в случаях, когда предыдущие методы не позволили уточнить диагноз, а клиническая картина заболевания свидетельствует о нарастании острого процесса – операция становится неизбежной; с помощью лапароскопии нередко удается не только установить уровень обтурации, но и провести разгрузку билиарной системы -дренировать желчный пузырь, рассматривая это как первый этап операции, дренировать малую сальниковую сумку и др..

Перфоративная язва.

У больных старше 60 лет очень часто отсутствует язвенный анамнез или он оказывается коротким. Собирая анамнез, нужно настойчиво добиваться сведений о периоде, предшествовавшем прободению: была ли изжога? принимал больной соду или нет?

Течение болезни и симптомы зависят от локализации прободения. Прободное отверстие при язве желудка больше и оказывается прикрытым реже, чем прободное отверстие при язве 12-перстной кишки.

Большую помощь в диагностике ПЯ у лиц пожилого возраста оказывает рентгенологическое исследование – обзорная рентгенография брюшной полости, обнаружтвающая в вертикальном положении больного под правым куполом диафрагмы над печенью свободный гаа в виде серпа (симптом спонтанного пневмоперитонеума Жобера).

В тяжелом состоянии больные обследуются в латеропозиции на боку, когда свободный газ выявляется между боковой стенкой живота и внутренними органами (печенью, селезенкой).

При наличии пневмоперитонеума и соответствующей клиники диаг­ноз перфоративной язвы бесспорный. Отсутствие же этого рентгеноло­гического симптома не всегда говорит об отсутствии перфорации.

В таких сомнительных случаях, особенно при атипических формах забо­левания, которые встречаются у пожилых людей довольно часто, используется метод пневмогастрографии или проба Хенельта (Непеlt, 1963): так, при отсутствии на обзорной рентгенограмме серпа воздуха под куполом диафрагмы справа (или слева) больному в горизонтальном положении через желудочный зонд вводят от 1600 до 2000 мл воздуха и повторяют рентгенснимки в вертикальном положении, уже выявляя при этом серп воздуха.

При необнаружении свободного газа в брюшной полости и после этой пробы либо выполняют ургентную эндоскопию с инсуфляцией 200-300 мл воздуха в кратер язвы с последующим повторением снимков, либо используют методы лапароцентеза или лапароскопии: получение при лапароцентезе по катетеру мутного экссудата, имеющего кислую среду и дающего синее окрашивание при добавлении иода - проба Неймарка, или обнаружение при лапароскопии перфорационного отверстия или наложений фибрина на 12-типер-стной кишке или на желудке говорят в пользу диагноза перфоративной язвы.

Лабораторная диагностика перфоративных язв имеет второстепенное, вспомогательное значение. В клинических анализах крови обнаруживается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренная СОЭ. При тяжелом течении заболевания уменьшается количество гемоглобина, повышается содержание остаточного азота, мочевины и креатинина. Изменяется электролитный состав крови, уменьшается уровень хлоридов, прогрессирует ацидоз. ВА моче появляются признаки поражения почек: белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры.

Дифференциальная диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена не резко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва — у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина—Блюмберга, рано повышается температура. Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите — беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания. Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве локализуется в надчревье и правой половине живота. Симптом Щеткина-Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве — постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для кишечной непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости.

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами являетсяхирургический метод. Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней. В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, то есть к дуоденальной язве один подход, к желудочной - другой. Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности; профессиональная подготовка хирурга. У пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией более приемлемыми являются селективная ваготомия (двухсторонняя селективная ваготомия или по методике Бурже), а также стволовая ваготомия по Экснеру, которые значительно сокращают продолжительность операции. Однако эти виды ваготомии требуют обязательной пилоропластики.

Важным этапом операции при перфоративной язве является тщательная санация брюшной полости, осушивание, многократное промывание растворами антисептиков, их аспирация с помощью электроотсоса и последующим дренированием. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение разлитого гнойного перитонита с лаважом, интубацией кишечника и дренированием брюшной полости по Петрову.

Следует помнить, что больные пожилого и старческого возраста, а также поступившие в поздние сроки после перфорации требуют обязательного проведения соответствующей кратковременной предоперационной подготовки, которую целесообразно проводить прямо в операционной.

Лечебные мероприятия в послеоперационном периоде в первую очередь должны быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойно-воспалительных осложнений: антибиотикотерапия, дезинтоксикация, форсированный диурез, коррекция белкового и электролитного состава и др.

Кишечная непроходимость