Лабораторная диагностика сепсиса и иммунодепрессии.

Немаловажное значение имеют лабораторные данные, включающие общий анализ и биохимию крови. При этом следует ожидать анемию разной выраженности ( почти у половины больных содержание гемоглобина может быть ниже 80 г\л.) Возможна тромбоцитопения. Как правило, отмечается выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом влево или лимфопения. Изменения нейтрофилов при сепсисе заключаются в токсической зернистости, появлении телец Доле и вакуолизации. Определение электролитов сыворотки, уровня мочевины, креатинина, печеночных показателей – мониторинг ПОН.

Важными прогностическими тестами являются маркеры системного воспаления ( повышение в крови уровня прокальцитонина, С-реактивного протеина, а также интерлейкинов -1, 6 , 8, 10 и ФНО.

Диагностика иммунодепрессии у септических больных, которая включает в себя клинические признаки общей иммунодепрессии у септических больных и диагностику иммунодепрессии лабораторными методами.

Клинический признак состояния общей иммунодепрессии – это появление у больных с гнойно-септическими осложнениями после адекватно выполненной хирургической санации и на фоне антибиотикотерапии вторичных септических очагов и\или развитие нозокомиальной пневмонии.

Диагностика иммунодепрессии лабораторными методами.

Имеется прямая корреляционная связь между степенью эндо(ауто) –токсикоза и общей иммунодепрессией. Поэтому в качестве косвенных диагностических признаков общей иммунодепрессии могут использоваться лабораторные маркеры ауто(эндо) токсикоза: 1) возникновение токсической зернистости в нейтрофилах; 2) увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); 3) нарастание в плазме крови концентрации пептидов средней массы. К лабораторным критериям диагностики иммунодепрессии при сепсисе относятся следующие показатели:

- Абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови < 1,2 х 10⁹\л;

- Относительное содержание в периферической крови HLA- DR- позитивных моноцитов < 30%;

-Выраженная иммуносупрессивная активность сываротки крови с индексом супрессорной активности <0,8;

-Содержание апоптотических лимфоцитов 10%;

- Содержание апоптотических нейтрофилов > 18%;

- Цитокиновый дисбаланс ( IL-1Ra\NNFa ) > 10.

Эти лабораторные критерии в совокупности с клиническими признаками достаточно точно определяют степень тяжести эндотоксикоза. Так, средняя тяжесть эндотоксикоза имеет место при ЛИИ < 3,0; тяжелая – при 3,0 < ЛИИ < 6,0 ; крайне тяжелая – при ЛИИ > 6,0.

Для больных с иммунодепрессией характерен и сопутствующий цитокиновый дисбаланс со значительным преобладанием иммуносупрессорных цитокинов, и может рассматриваться как дополнительный критерий общей иммунодепрессии.

Лабораторные критерии общей иммунодепрессии высокоинформативны. Однако, если у септических больных отсутствует лимфопения, то для проведения надежной диагностики необходимо дабораторное обеспечение на уровне современного иммунологического анализа, которое предусматривает обязательное использование :

1) культурального метода бласт-трансформирующихся мононуклеарных клеток;

2) иммуноферментных методов определения содержания цитокинов в сыворотке и культуральной среде;

3) проточной лазерной цитофлюориметрии.

В совокупности эти методы позволяют оценивать процессы клеточной пролиферации, продукцию цитокинов клетками, выраженность цитокинового дисбаланса, а также процессы апоптоза в клетках, обеспечивающих механизмы иммунореактивности.

Алгоритм основных признаков значимой дисфункции иммунной системы:

1) клинические проявления инфекционного синдрома (наличие двух и более критериев SIRS);

2) лимфопения ( снижение \< или = 1,2х 10⁹\л\ абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови);

3)снижение (<_ 20 %) относительного количества CD3- позитивных лимфоцитов в периферической крови.

Алгоритм оценки выраженности иммунных расстройств:

1) определение субпопуляционного дисбаланса Т-лимфоцитов посредством оценки абсолютного количества клеток в субпопуляциях сфенотипическими маркерами СД4 ± и СД8 ± клеток и вычислением иммунорегуляторного индекса ( отношение :СД4+ \СД8+) ( при сепсисе количество клеток в субпопуляциях снижается, что сопровождается уменьшением ( <_ 1,0) иммунорегуляторного индекса);

2) оценка уровня в крови суррогатных маркеров септического воспаления (С-реактивный белок, ИЛ-6, прокальцитонин (при сепсисе содержание в плазме крови данных маркеров повышается\CRP и прокальцитонин > 2 стандартных отклонений от нормальных значений\);

3) оценка бактерицидности и способности к фагоцитозу полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов периферической крови ( на более поздних стадиях септического процесса значения обоих названных функциональных параметров существенно снижены);

4) оценка пролиферативной и другой функциональной активности мононуклеаров периферической крови (митогениндуцированная пролиферация лимфоцитов, продукция ИЛ-2 в культуре мононуклеарных клеток в ответ на митоген, уровень экспрессии HLA-DR циркулирующими моноцитами и относительное количество в периферической крови моноцитов, экспрессирующих активированный маркер A-DR) (при сепсисе все названные функциональнее характеристики существенно снижены);

5)Определение количества апоптотических лимфоцитов в периферической крови и оценка уровня спонтанного и митогениндуцированного апоптоза лимфоцитов in vitro ( при сепсисе существенно возрастает количество апоптотических лимфоцитов в периферической крови и значительно увеличивается уровень активационного апоптоза лимфоцитов в культуре клеток).

Изложенный выше алгоритм оценки выраженности иммунных расстройств рекомендуется для практического использования у больных с гнойно-септической патологией. Эти же показатели иммунного статуса могут применяться при мониторировании эффективности проводимой терапии.

Выраженная лимфопения, оцениваемая по абсолютному количеству лимфоцитов в периферической крови, на фоне лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига –абсолютно надежный лабораторный признак тяжелой иммунодепрессии у больных с гнойно-септической патологией, свидетельствующей о развитии угрожающей жизни несостоятельности иммунной системы.

Важнейшим методом постановки диагноза при сепсисе является микробиологическое исследование (микроскопия и посев) крови, мочи, мокроты, отделяемого из ран, плевральной полости, а также ткани гнойного очага.

Необходимо производить не менее 4 заборов крови с интервалом не менее 20 мин. из периферической вены ( 10-20 мл) до назначения антибиотиков. При проводимой антибиотикотерапии ее следует прервать на 24 часа, после чего осуществить забор.

Общеизвестно, что даже у самых тяжелых больных, частота положительных результатов при посеве крови не превышает 50%.

Проблема установления диагноза «СЕПСИС»

Бактериемия не является обязательным атрибутом сепсиса. Ее отсутствие не должно влиять на постановку диагноза «сепсис» при наличии, обозначенных выше, критериев сепсиса.

Присутствие микроорганизмов в кровотоке у лиц без клиники (SIRS) расценивается как транзиторная бактериемия.

Основные направления интенсивной терапии сепсиса. Лечение сепсиса.

Проблема лечения сепсиса была актуальной в продолжении всего периода изучения этого патологического состояния. Количества методов, применявшихся для его лечения, огромно. Это можно объяснить гетерогенной природой септического процесса Решающие сдвиги в методике лечения сепсиса произошли после того, как были приняты согласованные определения сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока. Это позволило различным исследователям говорить на одном языке, используя одни и теже понятия и термины. Вторым важнейшим фактором стало внедрение принципов доказательной медицины в клиническую практику. Два указанных обстоятельства позволили разработать научно обоснованные рекомендации по лечению сепсиса, опубликованные в 2003 г. И получившие название « Барселонская декларация» В ней было заявлено о создании международной программы, известной как « Движение за эффективное лечение сепсиса «Surving sepsis campaing).

К основным направлениям терапии тяжелого сепсиса и септического шока, получившим доказательную базу и отраженным в документах «Движение за эффективное лечение сепсиса», относят : -алгоритм инфузионной терапии; - применение вазопрессоров; - алгоритм инотропной терапии; -использование малых доз стеоидов; - использование рекомбинантного активированного протеина С; - алгоритм трансфузионной терапии; - алгоритм ИВЛ при синдроме острого повреждения легких\ респираторном дистресс-синдроме взрослых ( СОПЛ\ РДСВ); - протокол седации и аналгезии у больных с тяжелым сепсисом; - протокол контроля гликемии; - протокол лечения ПОН; - протокол использования бикарбоната; - профилактику тромбоза глубоких вен; -профилактику стресс-язв.

По данным «Барселонской декларации» - единственный метод, получивший обоснование для иммунокорекции при сепсисе, - это пассивная иммунозаместительная терапия.

В качестве одного из важнейших направлений развития позитивных тенденций в лечении тяжелого сепсиса можно назвать иммунофизиологический подход, ориентированный на взаимодействии генетически детерминированных медиаторов индивидуального системного воспалительного ответа, а именно, о взаимодействии в едином процессе медиаторов, осуществляющих стимулирующее, ингибирующее, лигантное, адъювантное, а иногда и детерминирующее действие.

1. Хирургическая санация очага инфекции.

Эффективное лечение сепсиса невозможно без хирургической санации очага инфекции. Выявление первичного очага-необходимое условие для постановки правильного диагноза и успешного лечения сепсиса любого генеза; необходим контроль источника инфекции.

Контроль источника инфекционного процесса. Каждый пациент с признаками тяжелого сепсиса должен быть тщательно обследован для обнаружения источника инфекционного процесса и проведения соответствующих мероприятий по контролю за источником ( source control), в состав которых входят три группы оперативных вмешательств: 1.дренирование полости абсцесса; 2. вторичная хирургическая обработка; 3. удаление инородных тел, поддерживающих (инициирующих) инфекционный процесс.

Доказано, что проведение операции при некротизирующем фасците спустя 24 ч и более после постановки диагноза дает снижение летальности до 70%, а проведение операции в срок до 24 ч – снижение летальности до 13%. Необходимо отметить, что оперативное вмешательство по устранению зоны некроза относится к реанимационным мероприятиям, и чем ранее выполнена операция, тем больше шансов у больного. Оперативные вмешательства, проведенные в позднем периоде при наличии развернутой картины ДВС и полиорганной недостаточности, не приводили к снижению летальности.

2. Антимикробная терапия

Вид бактериемии при сепсисе определяет выбор схемы антибиотикотерапии (АБТ). Однако следует отметить, что этот вид лечения применяется сразу при поступлении в стационар, когда вид возбудителя еще неизвестен, Поэтому при эмпирическом назначении АБТ следует уже на первом этапе назначать антибиотики с широким спектром действия и всегда в комбинации.

Следует отметить, что оптимальным выбором эмпирической терапии тяжелого сепсиса с ПОН являются карбапенемы, как препараты, обладающие наиболее широким спектром активности, к которым отмечается наименьший уровень резистентности среди внутрибольничных штаммов грамотрицательных бактерий.

Альтернативой им иногда могут являться цефалоспорины 3-4 поколений, защищенные антипсевдомонадные бета-лактамы (цефоперазон-сульбактам, пиперациллин-тазобактам) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). В отдельных случаях возможно дополнительное назначение ванкомицина, линезолида и антифунгальных средств ( флуконазол, амфотерацин В). Целесообразно внутривенное введение антибактериальных средств, которое проводится до исчезновения основных симптомов инфекции, к каковым относятся : стойкая нормализация температуры тела, отсутстивие признаков системной воспалительной реакции, нормализация функции желудочно-кишечного тракта, отрицательная гемокультура, нормализация лейкоцитарной формулы и количества лейкоцитов в крови.

3. Интенсивная терапия, основными целями которой являются: 1) улучшение транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для сепсиса (гемодинамическая и респираторная поддержки); 2) нутритивная поддержка3) иммунокоррекция; 4) профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболических осложнений, образования стресс-язв; 5) дезинтоксикационная терапия.

Первичные мероприятия интенсивной терапии направлены на достижение в первые 6 ч интенсивной терапии следующих параметров: - центральное венозное давление (ЦВД) 8-12 мм вод. Ст.; - среднее артериальное давление ( АД сред) _> 65 мм рт. ст.; -выделение мочи > чем 0,5 мл на 1 кг веса в час; -насыщение ( сатурация) гемоглобина центральной венозной ( нижняя полая вена) или смешанной венозной крови кислородом ( Satv O₂) _> 70%.

Если не удается достичь Satv 70% при ЦВД 8-12 см вод. ст., то необходима трансфузия эритроцитарной массы до достижения уровня гематокрита 30% и более, - введение добутамина в дозе до 20 мкг х кг веса в мин. Задачи инфузионной терапии при сепсисе включают :

- Коррекцию гиповолемии; перераспределение жидкости между различными секторами (внутрисосудистый, интерстициальный, внутриклеточный); поддержание оптимального уровня коллоидно-осмотического давления плазмы, приводящего к улучшению микроциркуляции, коррекции гипоксии и т.д..

В условиях снижения венозного возврата и преднагрузки, вызываемых вазодилатацией, секвестрацией циркулирующей крови и экстравазацией ее компонентов ( синдром капиллярной утечки) на фоне угнетения сонтеза альбумина в печени имеет место гипоальбуминемия и снижение онкотического давления плазмы.

Поэтому стабилизация гемодинамики с помощью большого объема инфузии сопровождается повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей, усугубляющих гипоксию и ПОН. Целесообразность применения альбумина вызывает вопрос, так как повышение его концентрации в плазме временно, а затем происходит его экстравазация, усугубляющая интерстициальный отек.

Таким образом, оптимальными для проведения инфузионной терапии при сепсисе признано комплексное использование препаратов гидроксиэтилированного крахмала ( молекулы крахмала способствуют снижению активации эндотелиальных клеток и уменьшают « капиллярную утечку» низкомолекулярных кристаллоидов.

Гемотрансфузия проводится при концентрации гемоглобина менее 70 г\л. гематокрита менее 25%.

При отсутствии положительного эффекта инфузионной терапии необходима инотропная поддержка.

Для достижения адекватного перфузионного давления применяются препараты, повышающие сосудистый тонус (допамин, эпинефрин «адреналин», норэпинефрин «норадреналин», фенилэфрин «мезатон»).

Эти препараты также влияют на синтез медиаторов воспаления. Адреналин, допамин, норадреналин и добутан снижают синтез и секрецию TNF-a. Адреналин также повышает содержание ИЛ-10, а допамин – ИЛ-6 ( противоспалительные цитокины).

При рефрактерном септическом шоке и ОРДС у больных с сепсисом используется методика применения кортикостероидов (в течении 5-10 сут. Проводится введение гидрокортизона в дозе 100 мг 3 раза в сутки в виде непрерывной инфузии 0,18 мг\кг\ч). Это стабилизирует гемодинамику и снижает летальность.

Терапевтические средства для гемодинамической поддержки можно разделить на три основные группы: 1.инфузионные препараты; 2.вазопрессорные средства. 3.ионотропная терапия.

Инфузионная терапия относится к первоочередным мероприятиям поддержания гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса.

Цель инфузионной терапии при артериальной гипотензии у пациентов в критическом состоянии, обусловленном сепсисом: –коррекция ОЦК, стабилизация и нормализация артериального давления, восстановление адекватной тканевой перфузии, клеточного метаболизма, коррекции расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Инфузионную терапию проводят под контролем динамики артериального и центрального венозного давления, частоты сердечных сокращений и минутного диуреза. Пациентам, не реагирующим достаточно быстро на введение инфузионных сред, необходимо наладить инвазивный контроль гемодинамики. Объем инфузии поддерживают так, чтобы давление заклинивания в легочных капиллярах не привышало коллоидно-онкотического давления плазмы ( во избежания отека легких) и сопровождалось повышением сердечного выброса. Мониторинг адекватности инфузии включает также параметры, характеризующие газообменную функцию легких (РаО₂ и РаО₂\FiO₂) и динамику ренгенологической картины легких.

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 30-40 мл\кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл\кг и даже более. Во многом он зависит от величины кровопотери, длительности кровотечения и компенсаторных возможностей организма.

Критериями эффективности инфузионной терапии являются: - ЦВД - 5 – 12 см вод.ст.; -Систолическое артериальное давление – более 100 мм рт.ст.; - АД ср. – более 70 мм рт. ст.; - диурез – 0,5 мл\кг\ч; - гематокрит – более 30%;- насыщение артериальной крови\гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.; - сатурация крови в верхней полой вене – не менее 70%.

Качественный состав инфузионных сред.

Главная цель интенсивной терапии заключается в восстановлении адекватного кровоснабжения органов. На начальном этапе лечения восполнение плазменного объема важнее, чем глобулярного. Кровопотеря не столько опасна анемией, сколько гиповолемией, которая и способствует развитию гипоксии. Поэтому восполнение дефицита ОЦК необходимо начинать с инфузионной терапии, включающей препараты, обладающие выраженным волемическим действим (коллоидные и кристаллоиднве растворы).

Качественный состав инфузионной программы у пациентов с острой хирургической патологией (сепсис, септический шок) должен определяться особенностями нарушений гомеостаза: степенью гиповолемии, сердечной недостаточностью, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отеков, уровнем альбумина в крови, наличием и тяжестью острого легочного повреждения.

Кристаллоиды.

В качестве средств возмещающих дефицит ОЦК используются расворы кристаллоидов, основным компонентом которых является натрий – главный электролит, содержащийся в жидкости внеклеточного пространства, причем 80% его расположено вне сосудистого русла. Основным показанием к применению кристаллоидов является дефицит интерстициальной жидкости.Кристаллоиды имеют низкую молекулярную массу и поэтому легко проникают через сосудистую стенку и заполняют интерстициальное пространство. В связи с этим введенные в организм кристаллоиды уже через 1-3 часа исчезают из сосудистого русла.

Различают солевые растворы простые и сложные. Последние могут быть эквалибрированными или сбалансированными.

1. 0,9% изотонический раствор хлорида натрия относится к простым солевым растворам( его осмолярность составляет ЗО8 мосмоль\л; нормальная осмолярность плазмы - 288±5 мосмоль\л; максимальная суточная доза препарата составляет 2000 мл);

2.Йоностерил – сбалансированный водно-электролитный раствор, в состав которого входят: хлорид наитрия, ацетат натрия, ацетат калия. Рн препарата составляет 5,0-7,0, а осмолярность -291 мосмоль\л. Показания к применению: экстрацеллюлярная ( изотоническая) дегидратация( потеря жидкости при диарее, рвоте, фистулах, дренаже и кишечной непроходимости), а также восполнение объема при потерях плазмы и ожогах. Противопоказания: отек, гипертоническая дегидратация и тяжелая почечная недостаточность.Применение: - в\ вено в дозе 3 мл\кг массы тела или 70 капель в минуту, или 210 мл\час при массе тела 70 кг; максимальная дозировка – 40 мл\кг массы тела в сутки.

3. Раствор Рингера с лактатом – сбалансированный комбинированный препарат, содержащий ионы натрия, соли калия и кальция.Раствор изотоничен по отношению к плазме крови. Применяют раствор для восполнения дефицита жидкости, коррекции метаболического ацидоза, интоксикациях и др. Существенных преимуществ перед изотоническим раствором хлорида натрия не имеет.

4. Лактасол – лакто-солевой раствор полиионного типа с рН -6,0 – 8,2, осмолярность лактосола – 295 мосмоль\л. Раствор способен компенсировать нарушения водно-электролитного баланса с одновременной коррекцией метаболического ацидоза путем увеличения буферной емкости крови. Лактосол вызывает гемодилюцию и снижает вязкость крови, улучшает перфузию тканей и почечный кровоток, усиливает диурз. При умеренном ацидозе достаточно ввести до 400 мл раствора. Максимальная суточная доза лактосола -2000 – 3000 мл.

5. Ацесоль – сложный солевой раствор, в состав которого входят натрия ацетат, хлорид натрия, соли калия. Раствор имеет слабощелочную реакцию и способен устранять дефицит электролитов и объема жидкости, коррегирует расстройства КОС. В больших количествах ( более 1500 мл) оказывает детоксикационное действие, улучшает почечный кровоток, реологию крови, стимулирует диурез. Побочный эффект – развитие гиперкалиемии.

Коллоиды. Коллоидные растворы способны быстро восстанавливать ОЦП, увеличивают коллоидно-осмотическое давление крови, нормализуют центральную и периферическую гемодинамику; обладают детоксикационными свойствами.

1. Альбумин 5% и 10% раствор –естественный коллоид. Показан при гипоальбуминемии менее 20 г\л, так как увеличение коллоидно-осмотического давления при инфузии альбумина носит транзиторный характер, а в условиях повышенной капиллярной проницаемости происходит экстравазация альбумина в интерстиций.

Альбумин не следует применять при: тромбозах, хроническом циррозе, хроническом нефрите, белковых гастроэнтеропатиях, недостаточности ферментов поджелудочной железы, резекции печени и парацентезе. Также нельзя применять для устранения отеков. Растворы альбумина не следует использовать в качестве источника белка при проведении парентерального питания. При гипертонии, сердечной недостаточности целесообразно вводить альбумин медленно в концнтрации 5%.

2. Протеин – препарат аналогичный альбумину. Основную массу белков представляет альбумин (75-80%), что и определяет его лечебный эффект, а также стабильных альфа- и бета-глобулинов (20%). Протеин представляет собой 4,3-4,8 % изотонический раствор белков донорской крови. По своей колоидно-осмотической активности протеин близок к нативной плазме. Препарат обладает всеми свойствами нативной плазмы по участию в обмене веществ и длительности пребывания в сосудисом русле. Он содержит трехвалентное железо, что придает ему антианемическое действие. Препарат не оказывает влияния на свертывающую систему крови. Разовая доза протеина может составить 400-500 мл, суточная – до 1000 мл. Вводят в\венно капельно.

Препарат используют для кррекции коллоидно-осмотического давления, лечения гипопротеинемии. При лечении заболеваний, сопровождающихся анемией, применяется в виде курса трансфузий по 200-500 мл.

Инфузии протеина противопоказаны при тромбоэмболических заболеваниях, кровоизлияниях в мозг, гипертонической болезни II-III степени, сердечной декомпенсации. При использовании протеина исключается опасность заражения вирусом гепатита и ВИЧ-инфекций ( прогрев 10 ч при температуре + 60⁰С). Однако воможно развитие аллергических реакций.

3. Плазма –естественный коллоид. Инфузия показана при коагулопатии, обусловленной снижением коагуляционного потенциала крови, с целью восполнения плазменных факторов свертывания. Введение плазмы нецелесообразно с целью восстановления объема циркулирующей крови, при гипопротеинемии.

4. Препараты на основе модифицированного желатина (синтетический коллоид):

- Гелафундин и Гелофузин – 500 мл ( B. Braun Melsungen AG, Германия),

- Гелафузал –Н- ( Serum-Werk Bernburg AG, Германия),

5. Препараты на основе декстрана (синтетический коллоид):

- Лонгастерил 70 с электролитами -500 ,0 мл; - Лонгастерил 70 с хлоридом натрия – 500,0 мл, - Лонгастерил 40 с хлоридом натрия- 500,0 мл; Лонгастерил 40 без хлорида натрия – 500,0 мл; - Лонгастерил 40 с 20% сорбитом – 500,0 мл ( Фрезениус);

- Полиглюкин- 500,0; Реополюгликин -500,0; Реоглюман -500,0; Реомакродекс -500,0 мл.

6. Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК – Hydroxy Etyl Starch –HES)- синтетические коллоиды. Международные наименования выделяют две группы ГЭК: hetastarh (HES 450\0,7) и pentastarch (HES 200\0,5). Первое число обозначает молекулярный вес, второе –степень замещения. Разработаны многочисленные препараты ГЭК различной концентрации (от 3 до 10%), различной средней молекулярной массы (70, 130, 200, и 450 кД) и разной степенью замещения ( 0,4; 0,5; 0,6 и 0,7). Основными отличиями растворов ГЭК являются степень замещения объема плазмы, время полуэлиминации, влияние на свертывание крови, онкотическое давление, реологию крови.

К этой группе препаратов относятся: Плазмастерил 6% (HES 450\0,7) – 250,0; -500,0 ml; HAES – стерил. 3% ( HES 200\0,5) – 500,0 ml ; HAES-стерил 6%(HES 200\0,5) – 250,0 и 500,0 ml; HAES – стерил. 10% (НES 200\0,5) – 250,0 и 500,0; HAES – стерил. 10% с низким содержанием хлорида натрия и с 5% сорбитом -500,0 ( Фрезиус, ФРГ), Инфукол 6% и 10% (HES 200\0,5) – 500,0 ( Зерум ВеркБург АГ); Гекодез 6% ( HES 450\0,7) ( Юрія Фарм, Україна ) – 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% ( ГЄК\200\0,5) – 500,0 мл; Стабизол (ГЭК\450\0,7) ( Berlin-Chemie, ФРГ) -500,0 мл.

Позитивные свойства ГЭК:

- предотвращают развитие синдрома повышенной проницамости капилляров. В отличие от растворов альбумина и желатина, растворы ГЭК оказывают положительное действие при синдроме повышенной проницаемости капилляров, развивающемся при сепсисе, респираторном дистресс-синдроме взрослых и др.Молекулы ГЭК способны закрывать поры в стенке капилляров и снижать уровень поражения, связанного с высокой проницаемостью капилляров;

- модуляция действия циркулирующих адгезивных молекул. В отличие от введения растворов альбумина, введение растворов ГЭК больным с травматическими поражениями снижает количество циркулирующих адгезивных молекул;

- экспрессия поверхностных антигенов моноцитов периферической крови человека;

- применение растворов ГЭК не сопровождается заметным влиянием на экспрессию поверхностных антигенов иммунологических клеток;

- растворы ГЭК не вызывают дополнительной активации СК при лечении шоковых состояний любой этиологии.

Основные показания при использовании препаратов ГЭК – гиповолемическое состояние, необходимость коррекции ОЦК, напрушений макро- и микроциркуляции.

Противопоказания при использовании ГЭК: состояние гипергидратации, гиперволемии; декомпенсированная сердечная недостаточность; поражение почек с олигурией и\или анурией; внутричерепные кровоизлияния; выраженные нарушения свертываемости крови; выраженная тромбоцитопения; недостаток фибриногена; повышенная индивидуальная чувствительность к крахмалу.

Следует осторожно использовать препараты крахмала при отеке легких.

7. Производные многоатомных спиртов. Наибольшее распространение получили препараты на основе сорбитола и натрия лактата – Сорбилакт и Реосорбилакт ( Юрія Фарм, Україна).

Реосорбилакт. Состав: в 1 л раствора содержится натрия хлорида 6 г, калия хлорида 0,3 г, кальция хлорида 0,1 г, магния хлорида ),2 г, натрия лактата 19,7 г, сорбитола 60 г.

Сорбилакт. Состав сорбилата полностью повторяет состав реосорбилакта, за исключением содержания сорбитола, которое в нем увеличено с 60 до 200 г. При этом молярная концентрация сорбитола повысилась с 330 до 1095 ммоль, а суммарная осмолярность раствора – с 0,9 до 1,7 осмоль. Фармакокинетика такая же, как у Реосорбилакта. Кроме эффектов, оказываемых Реосорбилактом, Сорбилакт оказывает более выраженное детоксикационное действие, эффективнее улучшает гемодинамику, усиливает диурез, стимулирует моторику кишечника.

В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств крови используют препараты с высокой реологической активностью : Рефортан, Реополиглюкин, Реосорбилакт, Трентал и др. Эти препараты быстро разжижают кровь, улучшают ее текучесть, привлекают в сосудистое русло жидкость, улучшают капиллярный кровоток.

Осложнения инфузионной терапии у пациентов с острой хирургической патологией: отек легких и генерализованные периферические отеки.

Определяющую роль в возникновении этих осложнений играет объем инфузий, а не выбор инфузионной (коллоиды или кристаллоиды) среды.

2. Нутритивная поддержка

При ПОН отмечается превалирование процессов катаболизма над процессами анаболизма вследствие необходимости покрытия повышенных энергетических потребностей (аутоканнибализм).

Нутритивная поддержка – это компенсация энергетического, белкового и электролитного балансов.

Задачи нутритивной поддержки: 1) предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника; 2) профилактика развития дисбактериоза. 3) повышение функциональной активности энтероцита и защитных свойств слизистой оболочки. 4) снижение степени эндотоксикоза и риска развития вторичных инфекционных осложнений.

Критерии по назначению нутриентов:

- энергетическая ценность питания у пациента с тяжелой патологией составляет 25-35 ккал\кг\сут в острой фазе заболевания и 35-50 ккал\кг\сут – в фазе стабильного гиперметаболизма.

- назначение глюкозы менее 6 г\кг\сут ( 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии менее 6,1 ммоль\л в связи с риском развития гипергликемии и активации процессов катаболизма в скелетных мышцах. Контроль концентрации глюкозы проводят каждые 1-4 ч в зависимости от клинической ситуации. Необходимо стремиться к поддержанию уровня глюкозы в пределах 4,5-6,1 ммоль\л (нормогликемия). При уровне гликемии более 6,1 ммоль должна проводиться инфузия инсулина в дозе 0,5-1 УД\ч для поддержания нормогликемии.

Высокий уровень гликемии и необходимость в инсулинотерапии является фактором неблагоприятного исхода у пациентов с сепсисом.

- Назначение липидов -0,5-1 г\кг\сут (15-20% небелковых калорий). При парентеральном введении жировых эмульсий применяют режим круглосуточного введения. Предпочтение отдают жировым эмульсиям II поколения типа МСТ\ЛСТ, которые демоестрируют более высокую скорость утилизации из кровеносного русла и окисления.

- Назначение белков – 1,2-2,0 г\кг\сут ( 0,2-0,35 г азота\кг\сут). При этом требуется тщательный контроль за азотистым балансом. Для эффективного синтеза эндогенного белка важно соблюдение метаболического соотношения: небелковые калории \общий азот в диапазоне 1 г азота к 110-130 ккал.

- Назначение витаминов –стандартный суточный набор + вит. К -10 мг\сут + вит. В₁ и В₆ – по 100 мг\сут + вит.А, С, Е.

- Назначение микроэлементов – стандартный суточный набор + цинк – 15 -20 мг\сут + 10 мг\л при наличии жидкого стула.

- Назначение электролитов – натрий, калий, кальций соответственно балансовым расчетам и концентрации в плазме + фосфор -16 ммоль\сут + магний – 200 мг\ сут.

Следует отметить, что раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 ч более эффективно, чем – с 3-4 суток проводимой интенсивной терапии.

Методы нутритивной поддержки: - пероральный прием энтеральных диет; энтеральное зондовое питание; парентеральное питание; парентеральное + энтеральное зондовое питание.

Выбор метода нутритивной поддержки зависит от степени выраженности питательной недостаточности и функции ЖКТ.

Противопоказания к нутритивной поддержке: рефрактерный шок; непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки; не купируемая артериальная гипоксемия; не корригируемая гиповолемия; декомпенсированный метаболической ацидоз.

Энтеральное питание предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтнроцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза, являясь при этом важнейшим источником энергии и пластического материала.

3. Иммунокоррекция.

Выделяется несколько вариантов иммунного статуса больных с интраабдоминальной инфекцией в зависимости от звена и степени нарушения в иммунной системе.

Иммунограмма больных с локализованной формой инфекции (тип I ) характеризуется умеренным снижением абсолютного числа Т-лимфоцитов ( 42,9 ± 2,69), и снижением относительного числа В-лимфоцитов (16,0±2,0%).

У больных с распространенной формой гнойной инфекции брюшной полости отмечается значительное снижение относительного числа лимфоцитов, абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов (36,62 ± 2,29). Относительного числа В-лимфоцитов ( 13 ± 1,8; угнетается способность Т-лимфоцитов к бластной трансформации на ФГА ( ИСБ 13, 28 ±1,1); снижается коэффициент завершенности фагоцитоза (0,58±0,03).

Имунограмма II типа характеризуется более значительным снижением абсолютного числа лимфоцитов, появлением неполноценных макрофагов и резким повышением количества Т-супрессоров.

Таким образом, у больных с гнойной инфекцией брюшной полости по мере ее генерализациим развивается состояние вторичного иммунодефицита с поражением всех звеньев иммунитета. Помимо осуществления общих принципов хирургического вмешательства и принципов ведения больных в послеоперационном периоде особое значение приобретают мероприятия по восстановлению иммунного гомеостаза.

Иммуномодуляторы –это лекарственные средства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы, Эти препараты действуют преимущественно на измененные параметры, понижая повышенные и повышая пониженные показатели иммунной системы.

К препаратам центральной регуляции иммуногенеза относятся препараты тимуса.

Тимоптин способствует восстановлению исходно сниженных показателей клеточного иммунитета, увеличению активности нейтрофилов и фагоцитоза, устранению очагов хронической инфекции.

Тактивин – стимулирует созревание, дифференцировку, функциональную активность и выход в циркуляцию Т-лимфоцитов.

Тималин – обладает способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма: регулирует количество Т- и В-лимфоцитов, стимулирует реакцию клеточного иммунитета; усиливает фагоцитоз; стимулирует процессы регенрации

Иммуномодуляторы костномозгового происхождения (миелопептиды).

Стимулируют различные иммунные реакции, восстанавливают нарушения в процессах гемопоэза, участвуют в реализации функций ращзличных субпопуляций лимфоцитов. Препараты этой группы способствуют ускорению созревания В-лимфоцитов в костном мозге, увеличивают количество клеток, вырабатывающих антитетла; повышают общую резистентность организма. Важным свойством миелопептидов является способносить купировать боль. Они оказывают антистрессорное действие, стимулируют В-систему иммунитета на уровне вторичного иммунного ответа и действуют на красный росток кроветворения, что позволяет использовать их при анемиях.

Препараты цитокинов.

В настоящее время в качестве средств лечения сепсиса особого внимания заслуживают генно-инженерные (рекомбинантные) цитокиновые препараты. Их применяют при многих тяжелых и смертельных заболеваниях по жизненным показаниям. К ним относятся беталейкин (интерлейкин- 1 β). Ронколейкин (интерлейкин-2) и препараты интерферонов.

Беталейкин оказывает иммуно- и гемостимулирующее действие.

Препараты интерферонов используются для коррекции иммунодефицитных состояний различной этиологии. Применение препаратов rIFNγ пострадавшим с травмой, с развившимися в посттравматическом периоде на фоне подавленной иммунореактивности инфекционных осложнений, включая сепсис, увеличивало уровень экспрессии активационного маркера HLA-DR на моноцитах и продукцию ими ряда цитокинов, обладающих провоспалительной активностью. Профилактическое назначение rIFNγ пациентам с критическими повреждениями, когда инфекционные осложнения еще не развились, снижает частоту посттравматического сепсиса и тяжесть инфекционного процесса.

Ронколейкин вызывает образование лимфокинактивных киллеров. Стимулирует цитолитическую активность натуральных киллеров и цитотсических Т-лимфоцитов. Ронколейкин эффективно используется при лечении тяжелых форм инфекционных осложнений у хирургических больных, раненых и пострадавших от травм.

Дрожжевой рекомбинантный интерлейкин-2 человека – препарат Ронколейкин.Характеристика.

Препарат Ронколейкин-дрожжевой рекомбинантный интерлейкин 2 человека (rIL-2) –широко используется как средство иммунотерапии в комплексных схемах лечения заболеваний различной этиологии. Наиболее эффективно Ронколейкин проявил себя при гнойно-воспалительных заболеваниях в хирургии, бактериальных и вирусных инфекционных болезнях, а также в онкологии.

Ронколейкин –это современный биотехнологический продукт, генно-инженерный аналог эндогенного цитокина. Рекомбинантную форму ИЛ-2 получают из клеток продуцента- штамма непатогенных пекарских дрожжей вида Saccharomyces cerevisiae, в генетический аппарат которых встроен ген человеческого интерлейкина. Активная субстанция Ронколейкина –одноцепочный полипептид из 133 аминокислот с молекулярной массой 15,3 ±0,2 кДа. В отличии от бактериального rIL-2 – Альдеслейкина ( страны Евросоюза), Пролейкина ( США), у которого нет N-терминального аланина и в положении 125 цистеин заменен на серин ( это мутеин), дрожжевой rIL-2 (Ронколейкин, Россия) – это полный структурный аналог пептидного компонента ИЛ-2 человека, отличающийся от эндогенного цитокина только отсутствием полисахаридного фрагмента. В молекуле эндогенного ИЛ-2 имеется один участок гликолзилирования, наличие которого не влияет на функцию и сказывается только на длительности присутствия цитокина в циркуляцсии.

Показания к проведению цитокинотерапи Ронколейкином у больных хирургического профиля.

Основным показанием к проведению цитокинотерапии Ронколейкином является хирургический сепсис любой этиологии (абдоминальный, посттравматический, раневой, общехирургический, ожоговый, ангиогенный). Препарат также следует использовать при урологическом и акушерско-гинекологическом сепсисе. При наличии очага инфекции с последующим развитием SIRS клиническим основанием для назначения цитокинотерапии является манифестация двух или более признаков SIRS. Дополнительное основание к проведению цитокинотерапии Ронколейкином –лабораторно подтвержденное состояние общей иммунодепрессии, которое сочетается или следует за SIRS.

При проведении терапии Ронколейкином следует учитывать выраженность эндотоксикоза, которая определяется и рассчитывается по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ), который в совокупности с показателями концентрации пептидов средней массы и клиническими признаками интоксикации позволяет достаточно точно определить степень выраженности эндотоксикоза.

Синтетические иммунотропные препараты.

Как и препараты тимусного происхождения, эти препараты специфически влияют на Т-лимфоциты, активируют их пролиферацию и синтез цитокинов; к ним относятся : Иммуфан, левамизол (декарис), метилурацил, полиоксидоний, липокопид.

Препараты иммуноглобулинов.

В последние годы в клинической иммунологии большое распространение получили препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, так называемые внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).

Сандоглобулин ( Sandoglobulin, Novartis, Швейцария). Содержит lgG ( до 95%), антитела к цитомегаловирусу. Эффективен также при септическом шоке у взрослых и при хронических инфекциях. Из числа других эффективных препаратов ВВИГ можно назвать цитотект, интраглобулин F, октагам.

Иммуноглобулин антистафилококковый показан при: гнойно-септических процессах, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (остеомиелит) и других органов и систем.

Пентаглобулин –иммуноглобулин нормальный человеческий занимает особое место среди препаратов иммуноглобулинов. Он превосходит все другие классы иммуноглобулинов. Усиливает фагоцитоз бактериальных и вирусных антигенов, нейтрализует токсины и аутоантитела, активизирует и регулирует систему комплемента.

4. Профилактика тромбоэмболических осложнений, тромбоза глубоких вен и образования стресс-язв ЖКТ.

Выброс медиаторов воспаления при сепсисе приводит к активации коагуляционного каскада и угнетению фибринолиза. При этом возникает гиперкоагуляция, ДВС-синдром и тромоэмболические осложнения. Профилактика тромбоза глубоких вен так же достоверно влияет на результаты лечения больных с сепсисом. Для этого используются гепарин и препараты низкомолекулярного гепарина ( фраксипарин, фрагмин, клексан). Преимущество препаратов низкомолекулярного гепарина являются : меньшая частота геморрагических осложнений, менее выраженное влияние на функцию тромбоцитов и возможность однократного введения в сутки.

Для профилактики возникновения тромбоза глубоких ве у пациентов с сепсисом применяют:

- Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки подкожно;

- Фраксипарин (надропарин кальция) по 0,3 мл 1 раз в сутки п\к на протяжении 5-7 суток после операции;

- Клексан ( эноксопарин натрия) по 0,2 мл 1 раз в сутки на протяжении 7-10 суток;

- Фрагмин (дальтепарин натрия) по 2500 МЕ 1 раз в сутки на протяжении 10 суток.

Отмечается высокая летальность у больных с кровотечениями из стресс-язв ЖКТ ( выше 50%) при высокой частоте их возникновения. Применение Н₂ –блокаторов и ингибиторов протонной помпы ( ИПП) более чем в 2 раза снижает риск их возникновения. Эффективность ИПП выше, чем применение Н₂ блокаторов. Однако необходимо помнить о феномене ночного кислотного прорыва при изолированном применении ИПП, и применять их в комплексе с Н₂ блокаторами.

5. Дезинтоксикационная терапия

К дезинтоксикационной терапии относятся методы экстракорпоральной детоксикации: гемофильтрация, гемодиализ, плазмаферез и сорбционные методы.

Наиболее эффективным способом « очищения» крови является гемодиафильтрация, сочетающая в себе 2 способа массопереноса – диффузию и конвекцию, и охватывающая весь спектр веществ, которые удаляются при гемодиализе и гемофильтрации. Дополнительный вклад в процесс детоксикации вносит сорбционный компонент патологических веществ на мембране гемодиафильтра.

Также к методам дезинтоксикационной терапии относится «МАРС» -( молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система), «искусственная печень». Разработана для селективного удаления мелко- и среднемолекулярных веществ, имитирует детоксикационную функцию печени. В процессе проведения применяют три способа массопереноса ( диффузию, конвекцию, адсорбцию). Основная роль принадлежит альбуминовому диализу. Показания –печеночная недостаточность.

Противопоказания к проведению методов экстракорпоральной детоксикации : терминальное состояние пациента, наружное или внутренне кровотечение, неразрешенная хирургическая патология, алиментарное истощение, гиповолемия, артериальная гипотония. Возраст противопоказанием не является.

Определение принципов проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного перенесшего сепсис.

При проведении экспертизы нетрудоспособностиу пациентов, перенесших тяжелый сепсис, а тем более септический шок, необходимо исходить из следующих принципов; в случае отсутствия признаков SIRS и бактериемии, достаточно долго сохраняются иммунные расстройства депрессивной направленности. Поэтому закономерен следующий вопрос: какие показатели иммунореактивности могут быть использованы как критерии излеченности и возможна ли полная излеченность вообще? Следовательно, данная категория больных должна рассматриваться как иммунокомпрометированная пожизненно.