Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

Статья 16. Федерального закона № 326-ФЗ регламентирует Права и обязанности застрахованных лиц

1. Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном ТПОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспеченииобязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации ТПОМСв соответствии с законодательством Российской Федерации;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

6) получение от ТФОМС, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия — его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

В п.1,2 ст.16 Закона устанавливаются права и обязанности застрахованных лиц, а п. 3–7 ст. 16, регламентируя также правовой статус застрахованных лиц, определяют механизм реализации прав и обязанностей. Следует отметить, что право выбора страховой медицинской организации связано с приобретением гражданином дееспособности, в том числе с достижением совершеннолетия. До момента ее приобретения: 1) со дня рождения до момента государственной регистрации рождения — осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы мать или другие законные представители ребенка (отец, усыновитель, попечитель); 2) после дня государственной регистрации рождения ребенка и до момента приобретения дееспособности — осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из родителей или законным представителем ребенка.

Федеральным законом закрепляется обязанность застрахованных граждан уведомлять страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли. Указанное продиктовано необходимостью ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, в котором используемые персональные данные должны носить достоверный характер. Страховая медицинская организация, в свою очередь, обязана обеспечить защиту персональных данных лиц от несанкционированного доступа и искажений в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных109. В случае разглашения персональных данных, Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» //Российская газета. № 165. 29 июля 2006 г.; Указ Президента РФ от 06.03.1997 № 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера» // Российская газета. № 51. 14 марта 1997 г.; Федеральный закон от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования» // Российская газета. № 68. 10 апреля 1996 г. лица, ответственные за ее защиту несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в зависимости от причиненного гражданину ущерба.

Для реализации права на бесплатную медицинскую помощь гражданин обязан предъявить полис, о необходимости получения которого в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда страховая медицинская организация информирует застрахованное лицо в письменном виде, сообщая о факте страхования. Исключение составляют случаи оказания экстренной медицинской помощи. Это оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся за оказанием скорой медицинской помощи. Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности медицинскими работниками.

В случае причинения вреда жизни и здоровью застрахованного лица он возмещается в порядке, установленном § 3 гл. 59 ГК РФ117. Действуют приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 229 «Об утверждении формы акта о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании», приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 228 «Об утверждении перечня должностных лиц Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы».

Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности и имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. В соответствии с ч. 1 ст. 1068 ГК РФ юридическим лицом либо гражданином возмещению подлежит вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Оценке подлежит фактическое соответствие оказанной медицинской помощи стандартам Минздравсоцразвития России, наличие причинно-следственной связи между действиями врачей и возникшими после этого заболеваниями — на основе исследований экспертов.

Наряду с материальным вредом компенсации подлежит и моральный вред (ст. ст. 151, 1099 ГК РФ), размер которого определяется по правилам ст. 1101 ГК РФ — оцениваются индивидуальные особенности потерпевшего, характер причиненных физических и нравственных страданий, степень вины причинителя вреда, а также требования разумности и справедливости.

Таким образом, главное для застрахованных лиц нововведение заключается в том, что медицинские и страховые медицинские организации теперь не определяются по договоренности со страхователями (как это было предусмотрено в ранее действующем Законе), а выбираются на альтернативной основе самими застрахованными лицами. С 01.01.2011 страхователи (плательщики страховых взносов) более не смогут определять страховые медицинские организации для застрахованных лиц, а медицинские организации смогут конкурировать между собой за привлечение клиентов - застрахованных лиц. Последние вправе менять страховые медицинские организации и, соответственно, сотрудничающие с ними медицинские организации ежегодно - с 1 по 10 ноября.

Статья 17. Права и обязанности страхователей

1. Страхователь имеет право получать информацию от Федерального фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

2. Страхователь обязан:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

3. Страхователи, указанные в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, обязаны представлять в территориальные фонды расчеты по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения в порядке, установленном частью 11 статьи 24 настоящего Федерального закона.

4. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 1 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются в территориальных органах Пенсионного фонда Российской Федерации. Контроль за регистрацией и снятием с регистрационного учета указанных страхователей осуществляют территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации, которые представляют соответствующие данные в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

5. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей, указанных в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, осуществляются территориальными фондами в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, при этом:

1) регистрация в качестве страхователя осуществляется на основании заявления о регистрации, подаваемого не позднее 30 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о наделении полномочиями страхователя (далее — наделение полномочиями);

2) снятие страхователя с регистрационного учета осуществляется на основании заявления о снятии с регистрационного учета в качестве страхователя, подаваемого в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу решения высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации о прекращении полномочий страхователя (далее — прекращение полномочий).

6. Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном или электронном носителе.

7. Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством Российской Федерации.

Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» во многом изменяет положение страхователей в системе обязательного медицинского страхования. В частности, со страхователей снимается обязанность заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией. Право выбора страховой медицинской организации закрепляется непосредственно за застрахованными лицами. Это изменение повлекло за собой и пересмотр прав и обязанностей страхователей. В основном закрепляемые права и обязанности характеризуют отношения страхователей с органами, осуществляющими регистрацию страхователей и контроль за уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование. При этом следует отметить, что права и обязанности, нашедшие отражение в ст. 17 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определяют положение страхователей именно в системе обязательного медицинского страхования. Кроме этих прав и обязанностей субъекты обязательного медицинского страхования, наделяемые статусом страхователей, имеют и другие права и обязанности. Например, страхователи, выступая одновременно в качестве плательщиков страховых взносов, имеют права, закрепленные в Федеральном законе от 24.07.2009 № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования». Права, а также обязанности страхователей вне зависимости от видов обязательного социального страхования закрепляются и в Федеральном законе от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (ст. 12).

В указанной статье устанавливается право страхователей на получение определенной информации. Как следует из нормы Федерального закона, данная информация касается реализации основных обязанностей страхователей. К ней, в частности относится информация, связанная с регистрацией страхователей; уплатой им страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статья 18. Ответственность за нарушение требований регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан

1. Нарушение страхователями, указанными в части 2 статьи 11 настоящего Федерального закона, срока подачи заявления о регистрации или о снятии с регистрационного учета в территориальные фонды влечет за собой наложение штрафа в размере пяти тысяч рублей.

2. Отказ в представлении или непредставление в установленный срок страхователями для неработающих граждан в территориальные фонды документов или копий документов, предусмотренных настоящим Федеральным законом и (или) иными нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с настоящим Федеральным законом, влечет за собой наложение штрафа в размере 50 рублей за каждый непредставленный документ.

3. В случае выявления нарушений, указанных в частях 1 и (или) 2 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании по форме, утвержденной Федеральным фондом.

4. Рассмотрение дел о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании и наложение штрафов в части регистрации и снятия с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан осуществляются должностными лицами Федерального фонда или территориальных фондов в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

5. Перечень должностных лиц Федерального фонда и территориальных фондов, уполномоченных составлять акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривать дела о таких нарушениях и налагать штрафы в соответствии с частями 3 и 4 настоящей статьи, утверждается Федеральным фондом.

6. Штрафы, начисленные в соответствии с настоящей статьей, зачисляются в бюджет Федерального фонда.

Данная статья определяет ответственность страхователей для неработающих граждан за нарушения, связанные с несоблюдением порядка регистрации и снятия с регистрационного учета. Следует отметить, что статья не только называет последствия несоблюдения установленных требований, но также определяет порядок привлечения к ответственности страхователей, виновных в допущенных нарушениях.

Основными обязанностями страхователя являются:

1) регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Статья 19. Права и обязанности страховых медицинских организаций

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 настоящего Федерального закона.

Статья 20 Федерального закона № 323-ФЗ права и обязанности медицинских организаций

1. Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения СМО и ТФОМС по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

2. Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять СМО и ТФОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом.

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Часть первая статьи 20 устанавливает права медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Это, прежде всего, право организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь. Основанием для этого являются заключенные договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом суммы оплаты формируются, исходя из тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Структура тарифа на оплату медицинской помощи установлена ч. 7 ст. 35 Закона. Медицинская организация вправе также получать средства за оказанную медицинскую помощь в иных случаях, установленных Законом.

Законом установлено право медицинской организации обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 42 Закона. Поскольку такое заключение является основанием для оплаты медицинской организации оказанной ею медицинской помощи, последней предоставляется право обжалования заключения в претензионном и в судебном порядке.

Закон закрепляет обязанности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования. Так, медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования. Эта обязанность корреспондирует праву застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи при наступлении страхового случая (п. 1 ч. 1 ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии со ст. 43 Федерального Закона в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется персонифицированный учет, т.е. сбор, обработка и хранение сведений о каждом застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи.

Кроме того, в обязанности медицинской организации входит представление страховой организации сведений о застрахованном лице и оказанной медицинской помощи, а также счетов за оказанную медицинскую помощь. Согласно Правилам обязательного медицинского страхования медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию: заявку на авансирование медицинской помощи с указанием периода авансирования и суммы; счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.