Психопатология наркоманий в свете учения о симптоматических психозах

Мы давно привыкли считать, что клиника наркоманий (в широком смысле этого понятия) и психопатология при них прекрасно описана многими выдающимися исследователями. Это действительно так. Традиционно принято рассматривать симптоматику наркоманий в развитии по стадиям заболевания: начальная (1 стадия), разгар болезни (2 стадия), финал болезни (3 стадия). Многие авторитетные исследователи (С. Г. Жислин, А. А. Портнов, И. В. Стрельчук и мн. другие) сходятся в том, что на начальном этапе заболевания отмечаются псевдоневротические реакции, в разгар болезни — психопатоподобное поведение, в финале — деградация личности. Исследование пациентов при этом в большинстве случаев проводится в условиях стационара после предшествующего запоя или постоянного пьянства, т. е. в состоянии хронической наркотической интоксикации. Таким образом, классическое описание клиники наркоманий касается острой интоксикации, абстиненции, ближайшего постабстинентного периода и очень редко — состояний в длительной ремиссии, что вполне объяснимо.

Однако практическими врачами давно подмечена удивительная метаморфоза состояния и поведения пациентов через 2–3 месяца абсолютного воздержания от употребления наркотиков и адекватного лечения. За сравнительно короткое время псевдоневротическая симптоматика исчезает полностью, психопатоподобная — в значительной степени нивелируются, а признаки деградации весьма существенно ослабляются (впрочем, проблема регредиентности органического психосиндрома остается спорной и далеко не решённой). Почему относительно стойкие состояния нивелируются? Для решения этого вопроса предлагаю последовательно квалифицировать психопатологические симптомы и синдромы наркоманий по схеме: опьянение, абстиненция, постабстинентное состояние, ремиссия.

Однако прежде мне хотелось бы напомнить определение симптоматических психозов. Определение звучит следующим образом: это психические расстройства, возникающие в результате и на фоне соматических, инфекционных и интоксикационных заболеваний. Нам необходимо обратить внимание на последнюю часть определения — интоксикационных заболеваний. Закономерно возникает вопрос, а не является ли клиника наркоманий частью общего учения о симптоматических психозах? Для этого необходимо коротко напомнить психопатологию симптоматических психозов.

Со времен Бонгоффера и Крепелина симптоматитические психозы принято делить на острые, подострые и хронические. В основе острых психозов по большей части лежат синдромы помрачения сознания. Напомню — Бонгоффер говорил об острых экзогенно-органических реакциях (это и есть острые симптоматические психозы), выделяя оглушенность, делирий, аменцию, эпилептиформное возбуждение, экзогенный галлюциноз. Оставив в стороне оглушенность и делирий, как несомненные синдромы помрачения сознания, остановимся несколько подробнее на остальных. Аменция — термин, практически исчезнувший из психиатрической практики. Основными её признаками являются выраженная инкогерентность мышления, аллопсихическая дезориентировка, утрата памяти на текущие события и, наконец, отрешенность. Сумма всех перечисленных признаков полностью соответствует симптомам, перечисленным К. Ясперсом в отношении синдромов помрачения сознания. Е. Блёйлер ещё в 20-е годы показал несостоятельность идеи выделения аменции из синдромов помраченного сознания вообще и доказал, что это ни что иное, как акинетический сопор.

Следующий синдром, который назвал Бонгёффер — эпилептиформное возбуждение. Что это синдром помрачения сознания, не вызывает сомнения, но ведь оно одновременно является эквивалентом эпилептического припадка, а тот, в свою очередь, можно рассматривать как гиперкинетическую кому.

Меньше всего ясности в психопатологии экзогенного галлюциноза. На авансцене психического статуса у таких больных мы видим истинный галлюциноз (преимущественно зрительный и тактильный), но, как правило, забываем заглянуть за занавес этих состояний. Это сделал А. А. Портнов и обнаружил легкие признаки отрешённости, периодические и кратковременные дезориентировки, как минимум, во времени и легкие интеллектуально-мнестические расстройства. Обнаружить эти симптомы достаточно трудно, так как состояние постоянно ундулирует за счет симптома пробуждаемости. Т. е. он обнаружил все признаки предделирия или первой его стадии. Конечно, мне могут возразить — а как быть с так называемыми слуховыми галлюцинозами, столь детально и красочно описанными в наркологических руководствах? Давайте вспомним, больные утверждают, что «голоса» раздаются из отдушин, из телевизора, нередко они как бы «шепчут», звучат механически. Более того, сплошь и рядом пациенты говорят о спорящих «голосах» одни — за, другие — против больного, часто переговариваются между собой и пациентом «мысленно» — и всё это сопровождается напряженным аффектом страха, но без признаков помрачения сознания. Как мне представляется, эти явления надо относить к различным вариантам бреда инсценировки, а это уже не экзогенный галлюциноз, если мы придерживаемся мнения о специфичности психопатологических феноменов.

Таким образом, из всех острых экзогенно-органических реакций не оказалось ни одного состояния, которое бы могли исключить из числа синдромов помраченного сознания. Если вспомнить лекции А. А. Портнова по общей психопатологии, то к перечисленному следует добавить дисфорию и эйфорию. Все названное можно уложить в следующую дидактическую схему:

Дисфория — Эйфория; Делирий-Оглушенность; Гиперкинетический Сопор — Акинетический Сопор) Гиперкинетическая Кома — Акинетическая Кома.

Т. е. острые симптоматические психозы есть ни что иное, как этапные синдромы при церебрально-органических заболеваниях.