Психопатогия опьянения, абстиненции

Какое отношение к синдромам помрачения сознания (острым симптоматическим психозам) имеет клиника любой наркомании, в том числе алкоголизма? Если говорить о тяжелых формах опьянения (одурманивания), то в этом случае все понятно — оглушенность, сопор, кома. При приеме стимулирующих наркотиков — разнообразные по окраске и степени тяжести делирии. Относительно лёгких степеней опьянения существует несколько различных точек зрения, и чаще в обыденном сознании и в некоторых наркологических руководствах утверждается, что оно подобно слабо выраженному гипоманиакальному состоянию, т. е. расцвету психических и физических сил личности. Почти все переносили состояние лёгкого алкогольного опьянения, хорошо его помнят и, по-видимому, исходя из субъективных ощущений, могли согласиться с подобным утверждением. Действительно, слегка опьяневший человек испытывает и демонстрирует повышенный фон настроения с живой мимикой и лёгкую физическую расторможенность. Его мышление ускорено, внимание легко переключаемо, он охотно берётся за решение самых сложных задач. Таково субъективное ощущение опьяневшего. Но прислушайтесь к его шуткам: они примитивны и плоски, речь быстрая, но непоследовательная и малосвязная. Опьяневший легко теряет чувство дистанции. Все это говорит скорее о нарушении мышления с утратой ситуационного контроля и критики по отношению к своему состоянию.

Исследования Э. Крепелина и авторов, на работы которых он ссылается, свидетельствуют, что прием даже очень малых доз алкоголя, не вызывающих как будто внешних признаков опьянения (так называемое контролируемое опьянение), приводит к ухудшению процессов восприятия, замедляет и делает неточным распознавание сложных чувственных раздражителей, снижает способность к высшей умственной и особенно творческой работе. Э. Крепелин провел очень простой, но в высшей степени доказательный эксперимент на студентах. Он предлагал обычную корректурную пробу до и после приёма одной кружки пива и увидел, что увеличивается время для выполнения задания, нарастает количество ошибок и т, д. Вывод: опьянение не оживляет мышление, а затормаживает его, делает менее эффективным. Таким образом, субъективное ощущение прямо противоположно объективным фактам.

Что же касается памяти, то мы просто никогда не задумывались, страдает ли память при лёгких степенях опьянениях. Э. Крепелин вносит ясность в данный вопрос всё тем же исследовательским приёмом. Снижение памяти и вообще мнестических способностей опьяневшего подтверждает и В. Л. Гиляровский (они испытывают более или менее значительные затруднения в усвоении нового). Наконец, И. Б. Стрельчук, продолжая эксперимент Э. Крепелина, замечает, что расстройства памяти сохраняются от 24 до 60 часов после приема одной-двух кружек пива?!

Проводя психопатологический анализ лёгких степеней опьянения (одурманивания), нельзя не упомянуть работу Т. Н. Рощиковой и Э. А. Костандова. Они исследовали контролируемое опьянение и наблюдали при этом нарушение восприятия; повышение порога восприятия, снижение его точности. Не потому ли опьяневшие о трудом воспринимают тихую музыку, вынуждены пользоваться более ярким освещением для узнавания мелких предметов и демонстрируют несомненное снижение тактильной чувствительности. В итоге они нечетко воспринимают окружающее и, конечно же, не совсем адекватно его отражают, что, по-нашему мнению, можно квалифицировать как первые признаки отрешённости.

Есть еще один признак, которому исследователи практически не придавали значения при изучении лёгких степеней опьянения, хотя субъективное его значение в быту весьма велико. Известно, что многие люди единодушно говорят о выпивке, как способе «убить время». Почти каждый, когда-либо употреблявший алкоголь или другой вид наркотика и перенесший лёгкое опьянение, испытал на себе субъективное ощущение быстро и незаметно проходящего времени. По-моему, этот признак можно отнести к начальным и минимальным проявлениям дезориентировки во времени.

Несомненно, богатейшие клинические проявления лёгких степеней опьянения (эйфории) далеко не исчерпываются выше перечисленным, описанные признаки не самые яркие и выразительные, однако именно они, как нам кажется, являются основными, определяющими психический статус пациента в лёгкой степени опьянения.

Суммируя всё выше сказанное, можно утверждать, что любое опьянение, и в том числе контролируемое, сопровождается расстройствами мышления и памяти, отрешённостью и дезориентировкой во времени как минимум. Т. е. безобидная эйфория не есть расстройство настроения: гораздо важнее то, что она несет в себе все признаки помрачения сознания и, значит, является обнубиляцией.

Далее нам следует рассмотреть психопатологию абстиненции, весьма сложный с нашей точки зрения, феномен. Уже И. В. Стрельчук в ее рамках описывает дисфорию (тоскливо-злобный аффект). С другой стороны, в абстиненции присутствует психическая и соматоневрологическая компонента. В зависимости от преобладания того или иного компонента говорят о соматоневрологическом или психическом варианте абстиненции, Психическая составляющая, дисфория — сиречь абстиненция, утверждает А. А. Портнов. Если в классическом понимании этого термина подразумевается всего лишь аффективное расстройство, то А. А. Портнов в ее рамках увидел и нарушение сна, и расстройство восприятия в виде гиперестезий, доходящих до гиперпатий, и, наконец, симпатоадреналовый комплекс. Получается, что дисфория (абстиненция) отнюдь не эмоциональный симптом, а сложный и весьма емкий синдром. Наиболее ярко дисфорию нам демонстрируют такие заболевания как бешенство, столбняк, эклампсия, эпилепсия и, наконец, абстиненция.

Попытаемся продолжить психопатологический анализ абстиненции (сиречь — дисфории), опираясь на опыт каждого из здесь присутствующих врачей. Необходимо признать, что наиболее значимыми и тяжелыми с психопатологических позиций оказываются идеаторные расстройства. Они выступают в виде кататимности мышления (больные могут думать только о возможности «похмелиться» или о мнимых или действительных обидах). Речь пациентов становится отрывочной, примитивной, со значительно ограниченным словарным запасом. Объективные исследования выявляют в ассоциативном эксперименте увеличение латентного периода речевых реакций, примитивные отказные или эхолалические ответы, тугоподвижность и застреваемость мышления, частые персеверации. Всё это говорит о несомненном расстройстве мышления.

Клиническое наблюдения и параклиническое обследование больных в абстиненции показывают, что они плохо усваивают новые сведения, но помнят, куда положили тот или иной предмет. Особенно ярко это демонстрируют лица умственного труда, вынужденные в процессе работы постоянно обращаться к запасам памяти и способные к достаточно объективному самоотчету. Как показывает опыт, ими хорошо запоминаются лишь события, связанные с кататимностью мышления. В зависимости от тяжести абстиненции (дисфории) расстройства памяти, то чрезвычайно тяжелые, и выразительные, то едва намечаются в психическом статусе пациента, но в любом случае они являются обязательным компонентом дисфории. Таким образом, в клинике обнаруживается не только нарушение активного внимания (по-видимому, связанное с астеническими расстройствами), но и расстройства мнестических возможностей личности. Запоминаются текущие события, но страдают фиксационные процессы и нарушаются и репарационные способности (воспроизведение накопленного багажа знаний).

Мы уже говорили о нарушениях восприятия с выраженной гиперестезией и гиперпатией. Добавим, что особую силу и болезненность приобретает интерорецепция, в связи, с чем болезненно воспринимаются собственные сердцебиения, перистальтика кишечника, спазмы сосудов, в том числе кожных покровов головы, и т. д. Не потому ли больные алкоголизмом, обычно отличающиеся особой беспечностью по отношению к своему здоровью, в абстиненции становятся ипохондричными, все их внимание направлено на собственные ощущения и связанные с ними переживания, а внешний мир оказывает на личность минимальное воздействие. Нарушения восприятии нередко сопровождаются иллюзиями и психосенсорными расстройствами в гипногагическом или гипнопамическом состояниях (в условиях сенсорной депривации). По нашему мнению, все эти расстройства можно рассматривать как начальные проявления отрешенности.

Надо добавить, что у больных в абстиненции (дисфории) значительно изменяется субъективное восприятие течения времени. Больные оценивают его, как медленно текущее, нередко можно услышать утверждение, что время «остановилось», «тянется». Клинически этот признак достаточно легко выявляется, а квалифицировать его, по-видимому, необходимо как начальные проявления дезориентировки во времени.

Т. о. можно утверждать, что в рамках абстиненции (дисфории), не затрагивая соматовегетативную сферу, мы имеем расстройства мышления, памяти, начальные проявления отрешенности и дезориентировки во времени, т. е. как и опьянение, абстиненция демонстрирует все признаки расстроенного сознания, хотя и в зачаточном состоянии, и значит (дисфорию — абстиненцию) следует отнести, как и любое опьянение, к острым экзогенно-органическим реакциям — острым симптоматическим психозам.

По-видимому, не имеет смысла доказывать, что сопорозное и коматозное опьянения — острые симптоматические психозы. То же самое касается как интоксикационных, так и абстинентных делириев — это, несомненно, синдромы помрачения сознания и, значит, острые симптоматические психозы. Естественно, мы исключаем такие химерические понятия, как «систематизированный делирий», «делирий без делирия», т. е. без помрачения сознания. По нашему мнению, они относятся совсем к другому классу расстройств. Описание легчайших этапных синдромов при экзогенно-органических заболеваниях было бы неполным, если бы мы не упомянули, что в их структуре, как правило, наблюдаются самые разнообразные эквиваленты эпилептических припадков. В качество примера можно привести абстиненцию, в рамках которой нередко наблюдается компульсивное влечение к наркотику и оно носит характер пароксизмальности (пароксизм патологического влечения). Впрочем, мы легко можем выявить тики, миоклонии, сноговорения, повторяющиеся сновидения, и т. д., да и сама дисфория в какой-то мере — эквивалент пароксизма.