Побічні дихальні шуми

При аускультації легенів в патологічних умовах на фоні основних дихальних шумів можна вислухати побічні (додаткові) дихальні шуми.

Побічні дихальні шуми утворюються в трахеї, бронхах, альвеолах, плевральних і патологічних порожнинах легенів, в зв'язку з появою в них сторонніх мас (ексудат, транссудат, кров, гній, слиз, мокротиння). При проходженні повітря через дихальні шляхи і під час дихальної екскурсії легенів, сторонні маси переміщаються, створюючи додаткові коливання, котрі сприймаються як додаткові або побічні дихальні шуми. До побічних дихальних шумів відносяться: хрипи, крепітація, шум тертя плеври.

Таблиця 2.29

Зміни везикулярного дихання

Продовження таблиці 2.29

Продовження таблиці 2.29

Хрипи (ronchi) – побічні дихальні шуми у вигляді свисту, писку, тріску, гулу, дзижчання, звуків кипіння води, що виникають у трахеї, бронхах, кавернах, внаслідок переміщення або коливання в них патологічного рідкого або в’язкого секрету (ексудат, транссудат, кров, гній, слиз, мокротиння), або в результаті турбулентного руху повітря через звужені ділянки дихальних шляхів внаслідок спазму, стиснення, запалення. В залежності від характеру патологічного секрету хрипи поділяються на сухі і вологі.

Сухі хрипи (rhonchi sicci) – побічні дихальні шуми, що утворюються в бронхах і трахеї внаслідок їх звуженні або за наявності в них в’язкого секрету (мокротиння, слиз). Виникнення сухих хрипів обумовлено звуженням просвіту бронхів в результаті таких причин: набрякання слизової бронхів (запалення, набряк); накопичення в бронхах в’язкого мокротиння (бронхіти); спазму гладкої мускулатури дрібних бронхів (бронхоспазм); розростання фіброзної тканини в стінках бронхів.

В основі механізму виникнення сухих хрипів лежить рух або коливання в’язкого патологічного секрету бронхів під час проходження через них повітря, а також стенотичний шум турбулентного руху повітря через звужену ділянку бронхів, викликану стисненням, спазмом, нерівномірним набряканням слизової, присутністю в’язкого мокротиння (рис. 38).

а б

Рис. 38 Механізми утворення хрипів:

а) сухих, б) вологих.

Сухі хрипи вислухуються в обидві фази дихання, причому, за наявності в бронхах в’язкого секрету хрипи краще вислуховуються на вдиху, а у разі стенозу бронхів – голосніше на видиху. Відмінною рисою сухих хрипів є їхня більша тривалість в порівнянні з вологими хрипами. Сухі хрипи неоднорідні, вони розрізняються за висотою, голосністю і тембром, а також за поширеностю.

В залежності від висоти, тембру, звуковим відчуттям і механізму виникнення сухі хрипи поділяються на низькі і високі. Низькі (басові) хрипи (ronchi sonori), обумовлені звуженням або коливанням в’язкого мокротиння в бронхах середнього і великого калібру. При розростанні фіброзної тканини в стінках бронхів, зниженні еластичності та ущільненні легеневої тканини (пневмосклероз) над поверхнею легенів, можна вислуховувати дзижчачи хрипи (подібно «гудінню вітру в дротах»). Високі (дискантові або свистячі) хрипи (ronchi sibilantas) обумовлені звуженням просвіту і ураженням дрібних бронхів (бронхіальна астма, бронхіоліти, бронхоспазм).

За поширеностю сухі хрипи можуть бути тотальними (бронхіальна астма), нерівномірними (бронхіти) або частковими (туберкульоз, пухлина бронхів); за кількостю – від одиничних (туберкульоз, пухлина) до розсіяних по всій площі легенів (бронхіальна астма, бронхіти). Інтенсивність сухих хрипів залежить від площі ураження бронхів, глибини їх розташування і сили дихання.

Вологі хрипи (rhonchi humidi) – побічні дихальні шуми, що виникають у бронхах і порожнинах (кавернах) за наявності в них рідкого або напіврідкого патологічного секрету (мокротиння, кров, ексудат, гній).

В основі виникнення вологих хрипів, незалежно від причин, лежать такі механізми:

– в момент проходження повітря через рідкий секрет бронхів або каверни на його поверхні утворюються пухирці повітря, що лопаються, утворюючи характерний звук тріску або «кипіння води»;

– за наявності напіврідкого секрету в бронхах повітря, проходячи по бронхах, видуває перед собою напіврідку плівку секрету, що натягається, стоншується і лопається, утворюючи аускультативний звук, подібний тріску.

В обох випадках аускультативні звуки у вигляді «кипіння води», тріску, «булькоту» і «лопання пухирців» є вологими хрипами. Вологі хрипи вислухуються в обидві фази дихання, трохи голосніше на вдиху. Вологі хрипи по звуковими характеристиками більш різноманітні, їхня особливість залежить від діаметра бронхів або каверни, особливостей секрету, локалізації (глибини і поширеності), швидкості надходження повітря і стану навколишніх тканин.

В залежності від діаметра бронхів розрізняють дрібнопухирчасті, середньопухирчасті і великопухирчасті вологі хрипи. Дрібнопухирчасті хрипи (rhonchi subtilovesiculares humidi, s.murmur bronchiale) – тихі, високі, короткі утворюються при ураженні дрібних бронхів і вислуховуються у великій кількості внаслідок бронхіолітів, пневмонії в стадії розпалу. Середньопухирчасті хрипи (rhonchi mediovesiculares humidi) – голосні, нижчі і тривалиші, ніж дрібнопухирчасті утворюються в бронхах середнього калібру і вислуховуються при гострих бронхітах і загостренні хронічних бронхітів. Великопухирчасті хрипи – голосні, низькі, тривалі (rhonchi glossovesiculares humidi) утворюються у великих бронхах, бронхоектазах, порожнинах легенів, з’єднаних із бронхами і заповнених рідким секретом. Вислуховуються великопухирчасті хрипи при бронхітах, абсцесі легенів, туберкульозі, бронхоектатичній хворобі. Хрипи можуть вислуховуватися у великій кількості як на симетричних ділянках легенів (дифузний бронхіт, виражений застій у легенях), так і на обмеженій ділянці грудної клітки, за наявності порожнини легенів (абсцес легені, пухлина в стадії розпаду, туберкульозна каверна або бронхоектазії).

Крім того, вологі хрипи розрізняють в залежності від звучності: звучні (консонуючі), незвучні (неконсонуючі). Звучні вологі хрипи (rhonchi consonori humidi) обумовлені наявністю щільної тканини навколо бронха з рідким секретом або гладкостінної порожнини легенів, за рахунок кращого проведення звуку та одночасно його резонуванням у патологічних порожнинах (бронхопневмонія, абсцес, туберкульоз). Великопухирчасті звучні хрипи називаються інакше «порожнинними». Незвучні вологі хрипи (rhonchi inconsonori humidi) вислухуються при набряку легенів і бронхітах. Субкрепітуючі хрипи – дрібнопухирчасті хрипи, схожі за своїм характером на крепітацію, але вислухуються в двох фазах дихання. Диференційна діагностика сухих і вологих хрипів представлена в таблиці 2.30.

Таблиця 2.30

Диференціальна діагностика вологих і сухих хрипів

Крепітація (crepitatio – від лат. «тріск») – побічні дихальні шуми, що нагадують «хрускіт снігу», або «звук розминання волосся біля вуха», виникають в альвеолах при наявності в них невеликої кількості секрету (ексудат, транссудат, кров). Механізм виникнення крепітації: розлипання і розправлення злиплих альвеол на висоті вдиху (при наявності в них невеликої кількості секрету). Звук одночасного разлипания і розправлення безлічі альвеол аускультативно сприймається як побічний дихальний шум – крепітація.

Крепітація вислуховується тільки на висоті вдиху і є специфічною патогномоничною ознакою ураження самої легеневої тканини. Причинами крепітації можуть бути ураження легеневої тканини, що супроводжується накопиченням в альвеолах рідкого секрету (пневмонія в початковій стадії (crepitatio indux) і в стадії видужання (crepitatio redux), інфільтративний туберкульоз, інфаркт легені, компресійний ателектаз. В разі застійних явищ в легенях і початкової стадії набряку легенів (інтерстіціальний набряк) крепітація вислуховується симетрично в нижніх відділах легенів.

Диференціальна діагностика вологих хрипів і крепітації представлена в таблиці 2.31

Таблиця 2.31

Диференціальна діагностика вологих хрипів і крепітації

Шум тертя плеври (affrictus pleuricus) – побічні дихальні шуми, що виникли в результаті тертя листків плеври.

Механізм виникнення: у фізіологічних умовах вісцеральні і парієтальні листки плеври мають гладку поверхню і змазані тонким шаром плевральної рідини, тому під час дихання їх рух вільний і безшумний. Внаслідок патологічних процесів відбувається зміна властивостей плевральної рідини, листки плеври стають шорсткуваті, нерівні або сухі, тобто створюються умови для виникнення тертя листків плеври. Аускультативно це тертя сприймається як побічний шум – шум тертя плеври.

Причиною зміни плеври найчастіше може служити запалення, при якому на плевральних листках відкладається фібрин з утворенням стовщень і шорсткостей на їх поверхні, формування рубців і спайок. Шорсткість плевральних листків може бути обумовлена пухлиною плеври, її токсичним ураженням, спостерігається при уремії. Зневоднювання організму, викликане безперестанною блювотою, діареєю, кровотечею також може привести до сухості плеври і стати причиною шуму тертя плеври.

Шум тертя плеври вислуховується в обох фазах дихання. Найкращі місця вислуховування – нижні бічні відділи грудної клітки, де найбільша дихальна екскурсія легенів. Характер шуму всілякий: від ледь чутного і ніжного тертя, «дряпання», «шелеста папера», «хрускоту снігу» до грубого „скрипу нового шкіряного ременя”. Іноді шум тертя настільки виражений, що може відчуватися пальпаторно і помічається самим хворим. Аускультативні особливості шуму тертя плеври: вислуховується на обмеженій ділянці в обох фазах дихання у вигляді переривчастого звуку, поверхнево розташованого, і характеризується мінливістю (то з'являється, то зникає), часто сполучається з болісними відчуттями під час дихання.

Шум тертя плеври згідно звукового сприймання дуже близький до вологих хрипів. Тому для диференціальної діагностики шуму тертя плеври з вологими хрипами використовуються такі аускультативні прийоми:

– натиснення стетоскопом підсилює шум тертя плеври і не змінює хрипи;

– покахикування з таким глибоким вдихом не змінює шум тертя плеври, але змінює хрипи;

– у разі затримки дихання після глибокого видиху, закривши рот і затиснувши ніс, хворого просять «дихати животом» («уявне дихання»), як при черевному типі дихання. Рух діафрагми викликає ковзання листків плеври і відновляє або підсилює шум тертя плеври; вологі хрипи внаслідок цього зникають, оскільки відсутнє надходження повітря в дихальні шляхи.

Шум тертя плеври зберігається тривалий час після перенесеного плевриту в результаті рубцевого зморщення або стовщення плевральних листків (табл. 2.32).

Контрольні питання

1. Аускультація легенів: фізичне обґрунтування, методика та діагностичне значення.

2. Основні дихальні шуми: механізм їх утворення и характеристики.

3. Зміни основних дихальних шумів: а) бронхіального, б) везикулярного.

4. Патологічне бронхіальне дихання, амфорічне та металічне дихання, діагностичне значення. .

5. Зміни везикулярного дихання: посилене, послаблене, жорстке, везикулярне дихання з подовженим видихом: їх причини, патогенез, характеристика та діагностичне значення.

6. Побічні дихальні шуми, класифікація.

7. Крепітація, причини, патогенез, характеристика і діагностичне значення.

8. Хрипи: класифікація, патогенез, характеристика і діагностичне значення.

9. Чим відрізняється крепітація від вологих хрипів та шума тертя плеври?

Таблиця 2.32

Диференціальна діагностика побічних дихальних шумів