Хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит (ХГН) – хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на фоне иммунных нарушений

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – хроническое диффузное заболевание почек, развивающееся преимущественно на фоне иммунных нарушений. Характеризуется первичным поражением клубочкового аппарата с последующим вовлечением в патологический процесс других структур почки и прогрессирующим течением, в результате чего неуклонно развивается нефросклероз и хроническая почечная недостаточность (ХПН). ХГН лишь у 5–10% больных служит следствием неизлеченного ОГН. В большинстве случаев ХГН формируется как исходно хроническое заболевание.

В зависимости от преимущественной локализации и характера изменений в нефроне выделяют несколько основных морфологических вариантов ХГН. Морфологические особенности заболевания накладывают отпечаток на клинические признаки болезни, но полного параллелизма между ними нет.

ХГН может быть самостоятельным заболеванием или одним из симптомов какого‑либо другого (например, ИЭ, СКВ, геморрагического васкулита) патологического процесса. В последнем случае может создаться трудная для диагностики ситуация, когда в картине болезни на первый план выступает поражение почек при отсутствии или минимальной выраженности других признаков основного заболевания. В то же время присоединение почечных нарушений может сгладить ранее яркую картину основного заболевания. Эти ситуации можно обозначить как нефритические маски различных заболеваний. Лишь в 5–10% случаев ХГН развивается как исход ОГН. Заболевание чаще регистрируют у лиц любого возраста, но преимущественно у молодых пациентов. ХГН – одна из основных причин развития ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки.

Этиология

Причины развития ХГН весьма разнообразны, как правило, – инфекционные и токсические факторы.

1. Инфекционное поражение:

• бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая, туберкулез, малярия, сифилис);

• вирусные инфекции (вирусный гепатит В и С, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ‑инфекция).

2. Токсическое поражение (органические растворители, алкоголь, наркотики, ртуть).

Связь ХГН с инфекционным поражением очень четко видна при ИЭ. Среди вирусов особенно часто обнаруживают вирус гепатита В, причем поражение почек может и не сочетаться с вирусным гепатитом или циррозом печени. Токсические факторы в качестве причины развития ХГН выступают существенно реже. К сожалению, точный этиологический фактор при ХГН удается установить лишь в 10% случаев.

Патогенез

Существует два возможных механизма поражения почек: иммунокомплексный и антительный.

Иммунокомплексный механизм аналогичен таковому при ОГН. ХГН развивается в тех случаях, когда гиперплазия эндотелия и мезангиальных клеток оказывается недостаточной и иммунные комплексы не удаляются из почки, что приводит к хроническому течению воспалительного процесса. Развитие ХГН также обусловлено и антительным механизмом, когда в ответ на внедрение в организм различных антигенов иммунокомпетентная система вырабатывает тропные к базальной мембране капилляров антитела, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение мембраны, и ее антигены становятся чужеродными для организма, в результате чего вырабатываются аутоантитела, которые также закрепляются на базальной мембране. Комплемент оседает на мембране в зоне локализации комплекса «аутоантиген‑аутоантитело». В дальнейшем происходит миграция клеток воспаления (нейтрофилов, макрофаговмоноцитов, тромбоцитов) в очаг повреждения. Они выделяют повреждающие факторы – активные радикалы кислорода, прокоагулянтные молекулы, протеазы, вазоактивные субстанции (эндотелин, эндотелиальный релаксирующий фактор), а также цитокины (ИЛ‑1, фактор некроза опухолей, тромбоцитарный фактор роста и др.), которые стимулируют пролиферацию собственных клеток почечных клубочков (мезангиальных, эндотелиальных и эпителиальных). Активация свертывающей системы усиливает коагулирующую активность и отложение фибрина в зоне расположения антигена и антитела. Хроническое течение процесса обусловлено постоянной выработкой аутоантител к антигенам базальной мембраны капилляров.

В процессе прогрессирования ХГН также принимают участие неиммунные механизмы: гемодинамические, среди которых следует упомянуть повреждающее действие АГ, внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, и метаболические (гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, усиление активности перекисного окисления липидов, отложение солей кальция в ткани почек). Кроме того, отмечают уменьшение синтеза простагландинов, ухудшающее почечную гемодинамику.

Длительный волнообразно протекающий воспалительный процесс с периодами ремиссий и обострений, в конце концов приводит к склерозу, гиалинозу, запустеванию клубочков и развитию ХПН.