Этиология и патогенез. Развитие пиелонефрита всегда связывается с инфекцией

Развитие пиелонефрита всегда связывается с инфекцией. Подавляющая часть случаев заболеваний связана с кишечной палочкой, которая высевается приблизительно у 30‑60% больных. Из других возбудителей необходимо назвать энтерококк, синегнойную палочку, стафилококк и очень часто микробные ассоциации (два и более вида бактерий одновременно) – от 10 до 45%. У ряда больных нельзя исключить роль вирусов.

Инфекция попадает в почку гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его просвету при наличии пузырно‑мочеточникового рефлюкса. Очаги первичного поражения могут находиться в любом месте (кариозные зубы, миндалины, воспаление в желчных путях, малом тазу и т.д.). Пузырно‑мочеточниковый рефлюкс развивается вследствие анатомических препятствий оттоку мочи (гипертрофия простаты, простатиты, колики, опухоли и др.) и из‑за врожденных аномалий (стриктуры мочеточников, удвоение чашечно‑лоханочной системы, подковообразная, галетообразная почки и т.д.).

Большая роль в развитии пиелонефрита отводится сниженной реактивности организма. В частности, установлено изменение в Т‑клеточном звене иммунитета.

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития пиелонефрита являются: обструкция мочевых путей, рефлюксы различного уровня, беременность, сахарный диабет.

Морфология: при остром пиелонефрите почки обычно увеличены, полнокравны, часто имеются подкапсульные кровоизлияния. Почечные лоханки обычно расширены, слизистая оболочка их матовая, часто с изъязвлениями. Гистологически наибольшие изменения локализуются в интерстициальной ткани, где отмечаются очаговые, а затем и диффузные инфильтраты. Так как в интерстиции находятся и канальцы, то клетки их набухают, заполняясь коллоидными массами. В финальной части заболевания канальцы атрофируются и запустевают. Клубочки вовлекаются в просвет вторично, уже в далеко зашедшей стадии болезни. Наиболее типично развитие перигломерулярного фиброза. Склероз и гиалинизация клубочка встречается в терминальной стадии болезни.

Острый пиелонефрит

Это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клинические проявления меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спокойно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: повышение температуры, боли в поясничной области и расстройство мочеиспускания. В первые дни болезни температура достигает 39‑40?С, часто тошнота и рвота. Больные адинамичны. Иногда при массивном процессе возникает бактериемический шок: состояние резко ухудшается, развивается коллапс, появляется акроцианоз. При гнойном пиелонефрите лихорадка держится 5‑7 дней, после чего температура снижается до субфебрильных цифр и держится на этом уровне в течение последующих 1‑3 недель.

Боли в поясничной области появляются с первых дней болезни. Обычно они ноющие и односторонние. Боль обусловлена увеличением в объеме почек и раздражением нервных окончаний капсулы. При гнойном процессе вследствие закупорки мочеточника гнойными массами появляются боли по типу почечной колики. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Расстройство мочеиспускания отмечается практически у всех больных и появляется с первых дней. Характеризуется полиурией, появлением частого (поллакиурия) и болезненного (страигурия) мочеиспускания. Иногда отмечается никтурия.

При объективном осмотре отмечается характерный вид больных. Часто выявляются герпетические высыпания. Лицо осунувшееся. Язык сухой, часто обложенный. Выявляется тахикардия, связанная с лихорадкой и септической интоксикацией, артериальное давление снижено (при остром пиелонефрите вообще не повышается). При пальпации живота отмечается болезненность на стороне пораженной почки. Характерна болезненность в «мочеточниковых» точках. Симптом Пастернацкого всегда положительный. У 9% больных отмечается вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу (psoas – симптом), что связано с распространением воспалительного процесса на околопочечную клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы.

При адекватном лечении уже через 7‑10 дней температура спадает, самочувствие улучшается, а через 2‑3 недели большинство больных чувствует себя выздоровевшими. У половины из них уже в течение первых 6 месяцев наступает рецидив заболевания, а процесс может переходить в хроническую форму. У 15% больных с хроническим течением развивается артериальная гипертензия.

При неблагоприятном течении острый пиелонефрит может осложняться гнойным воспалением околопочечной клетчатки (паранефритом), а также уросепсисом, что приводит к резкому ухудшению состояния, часто с развитием почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании крови характерен выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ увеличена у всех больных, положительные острофазовые пробы (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид и др.).

В анализе мочи у всех больных умеренная протеинурия, содержание белка в разовых порциях редко превышает 1 г/л. В осадке характерна выраженная лейкоцитурия (пиурия). Однако в течение дня она может чередоваться с нормальными анализами мочи. Это может быть при закупорке мочеточника на больной стороне и поступлении мочи из здоровой почки. Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных. В осадке могут выявляться все варианты цилиндров.

При посевах мочи бактериурия выявляется у 85% больных.

Ультразвуковое исследование почек выявляет изменение чашечно‑лоханочной системы на стороне поражения (расширение полостей и снижение тонуса ЧЛС).

Рентгенография. На обзорном снимке почек на стороне поражения плохо контурируются мышцы, контуры самой почки размыты вследствие отека околопочечной клетчатки. При экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на стороне поражения. У некоторых больных вообще обнаруживается «немая» почка.

Лечение

Лечение больных острым пиелонефритом начинается с госпитализации их в урологические или нефрологические отделения. Длительность постельного режима зависит от тяжести, особенностей течения заболевания. В диете рекомендуется легкоусвояемая пища: молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб. Существенных ограничений соли и жидкости не требуется. В среднем общее количество жидкости, принятой внутрь (чай, компоты, кисели, минеральные воды и т.п.), и вводимой парентерально (реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза) может составлять до 2,5‑3 л в сутки, а поваренной соли 6‑10 г в сутки.

Антибактериальная терапия проводится до 4‑6 недель и более (до нормализации температуры тела, показателей общего анализа крови и мочи при повторных исследованиях). При выборе антибиотика учитывается результаты посевов мочи на микрофлору, чувствительность к антибиотикам, нефротоксичность препарата и индивидуальная чувствительность к ним организма. Используют полусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, ампиокс, ампициллин, амоксициллин и др.). При колибактериальной инфекции эффективны левомицетин, гентамицин, амикацин, фторхинолоновые антибиотики (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении заболевания, смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах цефалоспорины (цефтриаксон, цефатоксим, цефоперазон, цефепим), карбопенемы (имипенем, тиенам, меронем) и др. антибиотики широкого спектра действия со сменой их через 10‑14 дней, т.к. возможно возникновение резистентности к ним микрофлоры.

При обтурации верхних мочевых путей производится катетеризация мочеточников с удалением сгустков слизи, конкрементов и т.п. При невозможности восстановить уродинамику, при карбункуле почки, апостематозном нефрите, солитарном абсцессе почки проводится оперативное лечение (пиелостомия, декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, рассечение карбункула или, по строгим показаниям, – нефрэктомия).