Этиология и патогенез .

Эти вопросы до настоящего времени остаются невыясненными. Установлен ряд факторов, предрасполагающих к более частому возникновению этого заболевания. Так, у мужчин заболеваемость раком желудка на 10‑15% выше, чем у женщин. По‑видимому, это можно объяснить большим распространением среди мужчин курения и более частым приемом крепких алкогольных напитков. Чаще встречается рак желудка среди лиц старше 50‑летнего возраста. Известное значение имеет наследственная предрасположенность к возникновению рака желудка.

Экзогенные факторы:

1. Канцерогены: метилхолантрен, 3,4‑бензпирен, содержащиеся в каменноугольной смоле, табаке; продукты, содержащие различные консерванты, нитраты.

2. Радиоактивное облучение.

3. Онкогенные вирусы.

4. Хеликобактер. Международное агенство по исследованию рака при ВОЗ отнесло H. pylori к канцерогенам первого класса для человека.

Эндогенные факторы (предраковые состояния):

1. Язва желудка.

2. Перенесенная операция по поводу язвенной болезни желудка.

3. Дисплазия эндотелия, особенно по кишечному типу. Особенно опасна неполная кишечная метаплазия.

4. Первичные и вторичные иммунодефициты, аденоматозы (полипоз), хронический атрофический гастрит с ахлоргидрией.

Разработаны различные классификации рака желудка, основанные на клинических, морфологических, эндоскопических данных. Наиболее широко применяется международная ТNМ классификация рака желудка (tumor – первичная опухоль, nodulus – поражение региональных лимфатических узлов, metastasis – отдаленные метастазы), она основана на определении степени распространения опухолевого процесса.

Клиническая картина рака желудка зависит от стадии, локализации опухоли и других причин. Выделяют:

1. ранний (начальный) период,

2. период явных клинических проявлений болезни,

3. терминальный период.

Ранняя симптоматика опухоли желудка определяется "синдром малых признаков" по А.И. Савицкому:

1. изменением общего самочувствия больного, выражающегося в проявлении беспричинной слабости, снижении трудоспособности;

2. немотивированным снижением аппетита, появлением анорексии, отвращения к мясной пище;

3. возникновением "желудочного дискомфорта";

4. психической депрессией, потерей ощущения радости жизни, интереса к труду и окружающему миру, раздражительностью;

5. бледностью кожных покровов и наличием анемии.

В период явных клинических проявлений основными жалобами являются:

1. боли в эпигастрии "сосущего" или ноющего характера, постоянные или без определенной связи с временем приема пищи, иногда напоминающие язвенные;

2. потеря аппетита, анорексия;

3. прогрессирующее похудание;

4. прогрессирующая дисфагия (рак кардиального отдела);

5. тошнота и рвота, нередко с примесью крови (часто при раке в пилороантральном отделе), ощущение быстрой насыщаемости и переполнения желудка вследствие стенозирования привратника;

6. хронические кишечные кровотечения, приводящие к анемизации;

7. "беспричинная" длительная лихорадка.

Объективно. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, дефицит массы тела, при пальпации живота иногда удается пропальпировать опухоль в эпигастрии. Характерно, что после рвоты боли усиливаются.

Метастазирование рака желудка отмечается очень часто – у 85% больных. Распространение опухоли происходит прежде всего по путям оттока лимфы – в ретропилорический бассейн, в ворота печени, в малый сальник. Поражаются парааортальные и паравертебральные лимфатические узлы. В далеко зашедших случаях метастазы можно обнаружить в подмышечных узлах, у женщин – в яичниках (метастаз Крукенберга), слева над ключицей (метастаз Вирхова), ректовагинальной (ректовезикальной ямке (метастаз Шнитцлера) при ректальном исследовании, карциноматоз брюшины. Наиболее часто определяются метастазы в печени (30% больных), реже в поджелудочной железе, легких, костях, коже (это гематогенное метастазирование).

Диагноз рака устанавливается на основании клинических данных, рентгенологических и особенно эндоскопических исследований.

Рентгенологически определяется дефект наполнения желудка.

Фиброгастроскопия: желудок увеличек в размерах, слизистая оболочка атрофична, видна плотная, кровоточащая бугристая опухоль.

Эндосонография: позволяет определить глубину инфильтрации стенки желудка раковой опухолью.

РКТ (рентгено‑компьютерная томография), МРТ (магниторезонансная томография): позволяют выявить первичную опухоль желудка, а также метастазы в печень, метастаз Крукенберга и Шнитцлера.

Обязательно гистологическое подтверждение диагноза после получения биоптата желудка.

Лабораторные данные. Очень характерно увеличение СОЭ, гипо‑ или нормохромная анемия. Нередко определяется лейкоцитоз.

Наличие ахлоригидрии часто наблюдается при раке тела желудка, но рак пилороантрального отдела желудка может протекать на фоне нормальной или даже повышенной кислотности желудочного сока. В желудочном соке возрастает доля связанной соляной кислоты, при брожении увеличивается содержание органических кислот, особенно молочной (лактата).

Исследование кала на скрытую кровь в подавляющем большинстве случаев дает положительные результаты.

Течение заболевания прогрессирующее, средняя продолжительность жизни без лечения – 9‑14 месяцев после установления диагноза.

Лечение

Характер лечения рака желудка определяется стадией заболевания. Так, на 1 и 2 стадиях показана только радикальная хирургическая операция. Как самостоятельные виды лечения ни химио‑, ни лучевую терапию не применяют. В 3 стадии заболевания проводится комбинированная или паллиативная операция с адекватной терапией. При неоперабельном раке желудка проводят комбинированную лучевую и химиотерапию. В 4 стадии заболевания показана химиотерапия. В случаях возникновения болезненных местных метастатических поражений может быть использована и лучевая терапия.