Дифференциальная диагностика милиарного и диссеминированного туберкулеза

Дифференциальная диагностика проводится, в основном, с заболеваниями, при которых возникают диссеминации в легких. Дифференциальная диагностика легочных диссеминаций является одним из наиболее сложных разделов внутренней патологии из‑за большого числа заболеваний, сопровождающихся этим синдромом, и сходства их рентгенологической картины. С. А. Рейнберг насчитывал до 20 нозологических групп и более 100 нозологических форм процессов, которые могут напоминать туберкулез (цит. по А. Е. Рабухину, 1976).

В клинике наиболее часто встречаются такие заболевания, как мелкоочаговая пневмония; карциноматоз легких; застойные явления в легких; саркоидоз легких; пневмокониозы, в частности силикоз; легочные диссеминации при коллагенозах: фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена Рича), узелковый периартерит, системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит; более редкие заболевания – гемосидероз, гистиоцитоз X и др.

Двусторонняя мелкоочаговая пневмония может быть различной этиологии, часто осложняет течение таких заболеваний, как грипп, корь, коклюш, ангина, ОРВИ, гнойные процессы различной локализации и т. д.

Мелкоочаговые пневмонии по сравнению с диссеминированным туберкулезом имеют более острое начало, однако милиарный туберкулез также начинается остро (рис. 59).

Температура при пневмониях нередко повышается до 39 °С, как и при тифоидной форме милиарного туберкулеза. Однако у пациентов с диссеминированным туберкулезом цифры обычно не превышают 38‑ 38,5 °С, возможна и субфебрильная температура. Общая слабость, недомогание, озноб, потеря аппетита, ночные поты свойственны обоим заболеваниям. При пневмониях общее состояние более тяжелое, чем при диссеминированном туберкулезе, за исключением милиарного. Потливость у больных туберкулезом может быть сильнее.

Для мелкоочаговой пневмонии характерны довольно обильные влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, больше в средних и нижних отделах, но возможно и на всем протяжении легких. При туберкулезе хрипы более скудные, над лопаткой и в межлопаточной области, а милиарный туберкулез часто протекает без катаральных явлений в легких.

В картине крови у больных с пневмонией выражены лейкоцитоз (12 х 10 9/л и выше), повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При вирусных пневмониях, в частности гриппозной, нередко наблюдаются лейкопения, небольшое повышение СОЭ. При диссеминированном туберкулезе лейкоцитоз ниже (обычно до 10 х 10 9/л), в остальном различия несущественные.

Микобактерии туберкулеза, особенно при повторных исследованиях, выявляются у больных диссеминированным туберкулезом достаточно часто, милиарным относительно редко, пневмонией – не обнаруживаются (рис. 60).

При рентгенологическом исследовании для пневмонии характерна густота очаговых изменений больше в средних и нижних отделах, отсутствие их чаще в верхушках легких. Определяются рассеянные средних размеров или более крупные очаги, нерезко очерченные, с выраженными интерстициальными изменениями. Корни легких расширены.

Для милиарного туберкулеза типичны более мелкие очаги на всем протяжении в легких или в различных их отделах, для диссеминированного апикокаудальное распространение процесса, довольно частое наличие полостей распада, при подострой форме по типу «штампованных», «очковых» каверн, при хроническом подтянутые корни, эмфизематозность нижних отделов.

Проведение противовоспалительного лечения позволяет, как правило, добиться рассасывания очагов в среднем через 2 недели, иногда быстрее. Противовоспалительное лечение неэффективно у больных диссеминированным туберкулезом.

Карциноматоз легких – это всегда метастатический процесс, поэтому необходимо выявить первичную опухоль. Чаще всего это рак желудка, а также поджелудочной железы, молочной железы, почек (гипернефроидный рак), женских гениталий, предстательной железы и др. Возможно также наличие первичного рака бронхов.

Общими симптомами являются: слабость, похудание, потеря аппетита, кашель, боли в груди, одышка, скудные физикальные данные. Больные карциноматозом чаще более старшего возраста, хотя нередко он развивается и в 30–50 лет. В анамнезе у них могут быть указания на перенесенную операцию по поводу опухоли или наличие ее в настоящее время, а при туберкулезе на контактирование с больными или перенесенный в прошлом туберкулез. Общее состояние больных при карциноматозе, в отличие от туберкулеза, быстро ухудшается. Кожа принимает постепенно бледновато‑серый оттенок. Слабость, похудание у больных карциноматозом развиваются очень быстро. Кашель является доминирующим симптомом (сухой, надсадный, мучительный). Температура ниже, чем при туберкулезе, может быть нормальной, иногда – субфебрильной. Одышка один из наиболее частых клинических симптомов, причем она быстро нарастает с развитием резко выраженной дыхательной недостаточности. В отличие от туберкулеза, боли в груди более интенсивные. Выпот в плевральную полость бывает часто и имеет тенденцию к быстрому накоплению, несмотря на частые аспирации, принимает серозно‑геморрагический характер. В экссудате можно обнаружить атипические клетки. При диссеминированном туберкулезе плеврит также нередко осложняет легочной процесс. Экссудат при этом обычно соломенно‑желтого цвета, после 2–3 аспираций чаще всего рассасывается. Характерны следующие соотношения между содержанием белка и глюкозы в экссудате: туберкулез – глюкоза до 3,5 мМоль/л, белок 45–50 г/л и выше; опухоли – глюкоза выше 3,8–4,5 мМоль/л, белок около 30 г/л и ниже; неспецифические плевриты (парапневмонические), глюкоза 3,3–3,7 мМоль/л (или несколько выше), белок выше 30 г/л. СОЭ выше 50 мм/ч наблюдают чаще при карциноматозе. Ценные данные получают при гистологическом исследовании биопсированного периферического (подключичного или подмышечного, пахового) лимфатического узла. Отсутствие клеток, указывающих на туберкулез или рак, еще не исключает того или другого заболевания. В мокроте больных при исследовании могут обнаруживаться атипичные или раковые клетки при карциноматозе (15–20%) и туберкулезные микобактерии – при туберкулезе (40–50% и более).

Чувствительность к туберкулину у больных карциноматозом понижена или отсутствует, при туберкулезе повышена, в некоторых случаях при тяжелом течении милиарного и диссеминированного туберкулеза реакция Манту бывает отрицательная.

Рентгенологически при карциноматозе легких выявляют мелкоочаговую диссеминацию, как и при милиарном (диссеминированном) туберкулезе легких. Но очаги при карциноматозе локализуются главным образом в нижних и средних отделах легочных полей и более густо в прикорневых зонах, без перифокального воспаления, размеры их несколько больше в сравнении с милиарным туберкулезом легких, контуры более четкие (рис. 61, 62, 63).

При диссеминированном (подостром) туберкулезе поражаются в большей степени верхние отделы легких, очаги чаще более крупные, с нечеткими контурами, наличием перифокального воспаления, тенденцией к слиянию. Возможно наличие полостей распада, отсутствующих при карциноматозе и милиарном туберкулезе. На рентгенограммах, произведенных через 10–20 дней после предыдущих, у больных карциноматозом отмечается нарастание изменений в легких.

Целесообразно, если позволяет общее состояние, проводить трахеобронхоскопию. Выявление на слизистой бронхов туберкулезных изменений укажет на специфический характер процесса; обнаружение опухолевых образований, подтвержденных гистологическим исследованием биопсированной ткани, служит доказательством карциноматоза легких. Противотуберкулезная терапия оказывается эффективной при милиарном и диссеминированном туберкулезе, у больных с карциноматозом процесс продолжает прогрессировать. Для дифференциальной диагностики, естественно, большое значение имеет установление наличия и локализации первичной опухоли.

Наряду с мелкоочаговым карциноматозом нередко встречается метастатический рак легких, когда очаги бывают более крупными, округлой формы, различной величины – симптом «разменной монеты» (рис. 64). Вначале они единичные в различных отделах легких, затем число их увеличивается, расположение не всегда симметрично. Процесс протекает более медленно, чем при карциноматозе. Важным является обнаружение первичной опухоли.

Милиарный туберкулез, его тифоидная форма на начальном этапе протекает по типу острого лихорадочного заболевания и может быть сходной по клинической картине с брюшным тифом, сальмонеллезами, а также сепсисом. Диагностика затрудняется также отсутствием симптомов легочной патологии, рентгенологически определяемых изменений в легких в первые 7–10 дней, выявления МБТ в мокроте и отсутствием выделения мокроты.

При этом в пользу туберкулеза и против тифопаратифозной инфекции свидетельствует наличие одышки, возможно, цианоза, характер лихорадки по типу ремиттирующей, или гектической, тогда как для тифа характерна постоянная лихорадка. При туберкулезе обычно не бывает диспептических расстройств, а также характерной для тифа розеолезной сыпи. Пульс частый, в отличие от относительной брадикардии при тифах. Гемограмма у больных тифом характеризуется лейкопенией, а при милиарном туберкулезе – умеренным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и моноцитозом. Отрицательный результат при посеве крови (гемокультура) и кала (копрокультура), реакции Видаля (после 10 дней) также свидетельствуют против тифопаратифозной инфекции.

У больных сепсисом важно выявление очага инфекции в организме: гнойные отиты, синуситы, абсцессы, остеомиелиты и др. При туберкулезе имеет значение наличие контакта, туберкулеза в прошлом, остаточных специфических изменений в легких. Посевы крови на вторичную микрофлору у больных туберкулезом всегда отрицательные. В то же время исследованиями последних лет доказана возможность выявления МБТ при посеве капиллярной крови (из пальца) у больных с милиарным туберкулезом. При сепсисе лейкоцитоз более высокий, СОЭ также резко повышена, отмечается значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов. Возможно обнаружение очагов септикопиемии в различных органах, в том числе в легких, в виде пневмонии или инфекционной деструкции. Иногда она может иметь двусторонний характер. Терапия антибиотиками позволяет получить клинический эффект. Очень важно при дифференциальной диагностике не ограничиваться рентгенограммой в первые дни заболевания, когда очаги милиарного туберкулеза еще не видны, и повторить ее через 7–10 дней.

К профессиональным пылевым заболеваним легких относят различные виды пневмокониозов: силикатозы, главным образом асбестоз, а также антракоз, сидероз, бериллиоз, пневмокониоз электросварщиков, наждачников и др. Наибольшее клиническое значение имеет силикоз.

Силикоз – это профессиональное заболевание, связанное с вдыханием силикатной пыли. Под влиянием механических и биологических воздействий происходит постепенное развитие периваскулярного и перибронхиального фиброза. Наиболее агрессивной из всех видов пыли является силикатная пыль, в которой в значительном количестве определяется двуокись кремния – SiО2. При антракозе, асбестозе, сидерозе и других пылевых фиброзах развивается такой же процесс, как и при силикозе, но только медленнее и в менее выраженной степени. В анамнезе у больных силикозом отмечается работа на шахтах, рудниках, в качестве пескоструйщиков, реже – на силикатных, стекольных заводах и т. д. В Беларуси имеется ряд силикозоопасных предприятий, однако чаще всего в анамнезе у больных – работа на шахтах за ее пределами.

Диссеминированный туберкулез обычно дифференцируют с узелковой формой силикоза.

Различают три стадии силикоза. В I стадии помимо изменений легочного рисунка определяют единичные узелковые тенеобразования. Они располагаются преимущественно в краевых частях средних и нижних отделов легких. Тени корней расширены и бесструктурны. Легкие несколько эмфизематозно вздуты.

Во II стадии на фоне мелкоячеистого рисунка видны множественные мелкие узелковые тенеобразования, разбросанные довольно равномерно в обоих легочных полях на всем их протяжении, но больше в средне‑нижних отделах. Контуры их четкие. Элементы легочного рисунка не видны (рис. 65–67). Расширенные тени корней легких представляются как бы обрубленными от своих ветвей (симптом «обрубленного корня»), в дальнейшем могут подвергнуться сморщиванию. В III стадии силикоза происходит слияние узелков, усиленное развитие соединительной ткани. При этом на рентгенограмме определяется наличие крупных фокусных образований наряду с выраженным фиброзом легких. В лимфатических узлах корня иногда можно обнаружить обызвествление по их наружному краю (симптом «яичной скорлупы»). Вторая и особенно третья стадии силикоза очень часто осложняются туберкулезом – силикотуберкулез. В отличие от туберкулеза, очаги при силикозе локализуются в латеральных частях средних отделов легочных полей, верхушечные области либо вовсе свободны, либо очаги находятся в них в небольшом числе. Очаговые тени при силикозе более интенсивны, чем при диссеминированном туберкулезе, контуры их более четкие.

При I стадии силикоза больной иногда отмечает сухой кашель, реже – небольшую одышку при физическом напряжении. Температура, СОЭ, гемограмма – в норме. Данные физикального обследования скудные, иногда определяют сухие или мелкопузырчатые хрипы, как при бронхите или эмфиземе. При

переходе процесса во II стадию больной начинает ощущать выраженную одышку, сильнее кашель, иногда отмечаются боли в груди. Одышка постепенно нарастает, развивается дыхательная недостаточность I‑II степени. В III стадии, когда фиброз и эмфизема увеличиваются, развивается легочно‑сердечная недостаточность. В то же время, в отличие от туберкулеза, во II‑III стадии неосложненного силикоза симптомы интоксикации не выявляются.

Если к одышке, выраженному кашлю присоединяются симптомы интоксикации (повышение температуры, озноб, поты, похудание, повышение СОЭ, умеренный лейкоцитоз, лимфопения, уменьшение в крови уровня альбуминов и нарастание глобулинов), то можно думать о развитии силикотуберкулеза. При этом рентгенологическое исследование позволяет выявить наряду с силикозом изменения, характерные для туберкулеза: наличие туберкулезных очагов, инфильтратов, полостей распада. У большинства больных в мокроте обнаруживают МБТ. Чаще силикоз осложняется инфильтративным туберкулезом.

Установлено, что силикоз бывает ранним и поздним. Ранний силикоз развивается у отдельных лиц при работе на пылевых предприятиях даже в течение нескольких месяцев, поздний – после работы на соответствующем предприятии спустя несколько лет. Он может диагностироваться и после прекращения работы, связанной с пылью, через 2–5 лет.

Саркоидоз – легочная и легочно‑медиастинальная форма, II‑ III стадия, саркоидоз легких у большинства больных начинается бессимптомно. В 15–20% случаев легочного саркоидоза отмечается слабость, потливость, повышается температура до субфебрильных цифр, ухудшается общее состояние, возникает небольшая одышка. При диссеминированном туберкулезе проявления интоксикации наблюдаются у большинства больных, а при милиарном туберкулезе часто начало болезни острое, с высокой температурой (до 39 °С) и тяжелым общим состоянием. Физикальные данные мало характерны. При диссеминированном туберкулезе мелкопузырчатые хрипы прослушиваются обычно при подострой и хронической его формах, у больных саркоидозом они чаще всего не выслушиваются. СОЭ и гемограмма у большинства больных саркоидозом в норме, при диссеминированном туберкулезе СОЭ повышена, отмечаются умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Микобактерии туберкулеза в мокроте и промывных водах бронхов при саркоидозе не обнаруживаются. Рентгенологически при легочной и легочно‑медиастинальной формах саркоидоза в средних отделах легких, прикорневых зонах обнаруживают более или менее густую мелкоочаговую диссеминацию. Область верхушек легких, а также диафрагмальных участков легочных полей обычно свободна от изменений. Но это не является категорическим правилом. В отдельных случаях видна значительная густота очаговых изменений на всем протяжении легочных полей. Очаги обычно без перифокальной реакции. При прогрессировании процесса количество очагов увеличивается, они могут быть более крупными (5–10 мм) с обеих сторон, обычно симметрично расположенными. При слиянии могут образоваться фокусные тени. В дальнейшем развивается диффузный пневмосклероз (III стадия) в сочетании с очаговыми и фокусными образованиями или без них. Клинически проявляются симптомы легочного сердца. Корни легких при этом увеличены и ясно выступает полициклический характер их контуров (рис. 68, 69). При чисто легочной форме корни легких могут быть нормальных размеров. Однако дополнительные методы обследования, такие как компью‑терная томография, позволяют чаще всего выявить увеличение внутригрудных лимфоузлов. При диссеминированном туберкулезе корни легких не увеличены, очаговые тени расположены обычно в верхних и средних отделах, количество их убывает книзу (апикокаудальное распространение). При подострой форме выражена перифокальная реакция вокруг очагов, нередко выявляется наличие распада в виде «штампованных» или «очковых» каверн.

При саркоидозе в ряде случаев в процесс вовлекаются кожа, глаза, слюнные железы, иногда отмечается остеопороз мелких костей (кисти, стопы). При диссеминированном туберкулезе нередко поражаются мочеполовые органы, гортань, крупные суставы или позвоночник, изредка возникает туберкулезный менингит.

Периферический лимфаденит при саркоидозе протекает благоприятно, без свищей. При его обнаружении необходимы биопсия и гистологическое исследование. О сходстве и различии туберкулезной и саркоидозной гранулем говорилось выше. Туберкулиновые пробы в 80–90% случаев отрицательны. Повышение содержания кальция в крови и в моче характерно для саркоидоза. При саркоидозе больше, чем при туберкулезе, повышено содержание у‑глобулинов. Значительно снижено количество Т‑лимфоцитов.

Для морфологической верификации диагноза используется бронхоскопия с трансбронхиальной пункцией лимфоузлов (если они увеличены), но в настоящее время чаше всего применяется видеоторакоскопия с биопсией. Рекомендуют также производить реакцию Квейма, вводят внутрикожно антиген из заведомо саркоидозной ткани, на месте введения развивается папула. Довольно широко применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) с получением из мелких бронхов и альвеол бронхоальвеолярного смыва (БАС). В БАС исследуется клеточный состав, который неодинаков при различной патологии. Проводится ряд иммунологических и биохимических исследований, а также производятся анализы на МБТ, атипические клетки, вторичную микрофлору. Как отмечалось выше, в БАС при саркоидозе повышается уровень лимфоцитов за счет снижения альвеолярных макрофагов.

Застойное легкое чаще всего встречается при недостаточности митрального клапана и стенозе митрального отверстия, миокардите, заболеваниях почек с почечной гипертензией. Реже его наблюдают при пороках аортальных клапанов, врожденных пороках сердца. Дифференциальная диагностика с диссеминированным туберкулезом необходима ввиду того, что расширенные из‑за застоя крови легочные сосуды на рентгенограмме приобретают вид симметрично расположенных очаговоподобных теней.

Кожа и слизистые принимают чаще бледный с цианотическим оттенком цвет, появляются акроцианоз, периферические отеки, увеличивается печень, иногда и селезенка. Температура, СОЭ и другие показатели крови обычно в физиологической норме, если нет осложнений в виде гипостатической пневмонии, активного ревмокардита. При этом температура повышается, появляются потливость, изменения в крови. У больных с застойными легкими часто отмечаются кашель, боли в груди, выделение мокроты, одышка, иногда кровохарканье. При физикальном исследовании определяют выраженные катаральные явления: сухие, мелко‑ и среднепузырчатые влажные хрипы в нижних отделах, обычно симметрично. Границы сердца расширены, изменения тонов, характер шумов, показатели ЭКГ соответствуют имеющейся сердечной патологии. При диссеминированном туберкулезе со стороны сердца отмечаются при‑глушение тонов, тахикардия, связанные с интоксикацией.

При исследовании мокроты у больных с застоем в легких иногда обнаруживают «клетки сердечных пороков», МБТ никогда не выявляются.

Рентгенологически: легочный рисунок заметно усилен, что обусловлено расширенными, переполненными кровью кровеносными сосудами. Наряду с этим видны также округлые или овальные интенсивные тени, которые представляют собой проекции расширенных сосудистых образований, главным образом в нижних долях. Одновременно обнаруживают расширенные тени корней, которые выпячиваются в легочную ткань. Общее помутнение в легочных полях обусловлено транссудацией в альвеолы.

Кроме того, мелкоячеистые тени могут быть иногда обусловлены и отображениями клеток сердечных пороков, которые при более длительном развитии застоя скапливаются в альвеолах и впоследствии могут даже подвергнуться окостенению. При лечении кардиотропными, диуретическими и другими средствами, а в случае пневмонии – антибиотиками наблюдается положительный эффект.

Клинико‑рентгенологические проявления диссеминированного туберкулеза требуют дифференциальной диагностики с рядом системных заболеваний.

При идиопатическом фиброзирующем шьвеалите – синдроме Хамме на Рича вначале развивается отек межальвеолярных перегородок, выпадает фибрин, разрастается соединительная ткань, в альвеолах скапливается небольшое количество выпота.

Организация выпота и фибрина ведет к образованию в легких множественных очагов и уплотнению интерстициальной ткани, также формируются мелкие кисты и эмфизематозные буллы. Эти изменения на рентгенограмме могут быть сходными с диссеминированным туберкулезом (хроническим) с развитием фиброза. Заболевание развивается в любом возрасте, но чаще у мужчин 30–50 лет. Течение у лиц молодого возраста чаще прогрессирующее, пожилого – торпидное. Выделяют злокачественную и более доброкачественную хроническую формы течения. Характерным, в отличие от диссеминированного туберкулеза, является относительно быстрое или медленное, в зависимости от формы, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности инспираторная одышка, иногда кровохарканье, кашель. Дыхание становится поверхностным, затруднен вдох. При редком остром начале может повышаться температура.

Характерно частое развитие утолщения ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек». Туберкулиновые пробы чаще отрицательны, микобактерии туберкулеза не выявляются, перифокальное воспаление вокруг очагов и типичные полости распада рентгенологически не выявляются. Антибактериальная терапия безрезультатна. Определенный эффект, особенно при обострении хронических форм, можно получить от гормональной и иммуносупрессивной терапии. Морфологическая верификация проводится путем видеоторакоскопии с биопсией. Она необходима в большинстве случаев.

Морфологической верификации часто требуют легочные изменения, возникающие и при других коллагенозах: СКВ, узелковом периартериите (характерно также поражение почек, гипертензия), ревматоидном артрите (поражение суставов), экзогенном аллергическом альвеолите (связь с внешними аллергенами, иногда производственными, «легкое фермера» и др.).