Основы организации противотуберкулезной работы

Система противотуберкулезных мероприятий в Республике Беларусь сохранила основные черты советской системы борьбы с туберкулезом. Ее основным принципом является государственный характер проведения всех противотуберкулезных мероприятий. Главное направление профилактическое в сочетании с лечебным и диагностическим. Оно является основой диспансерного метода, который был разработан в 20‑х гг. прошлого века в Советском Союзе З. П. Соловьевым, В. А. Воробьевым и др. Важный принцип – активное участие в проведении противотуберкулезной работы, особенно по раннему выявлению и противоэпидемическим мероприятиям, всей общемедицинской сети, ряда немедицинских служб, органов государственной власти.

Основополагающим документом, регламентирующим про‑ведение противотуберкулезных мероприятий в настоящее время, является государственная Программа «Туберкулез» на 2005–2009 гг., утвержденная Советом Министров Республики Беларусь.

Основными целями программы являются:

1. снижение и предупреждение дальнейшего распространения туберкулезной инфекции, минимизация ее негативных последствий;

2. улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с туберкулезом.

В качестве задач на указанный период предусматривается развитие материальной базы, повышение уровня выявления, качества и эффективности диагностики и лечения туберкулеза, внедрение современных технологий. Предполагается достижение стабилизации уровня смертности и заболеваемости со снижением последней в среднем на 2% в год, снижение тяжелых форм, а также уровня инвалидности от туберкулеза.

Организационно‑методическим центром по проведению противотуберкулезных мероприятий является противотуберкулезный диспансер – областной, районный со стационаром или без него. Функции республиканского диспансера в Беларуси выполняет Научно‑исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии. В районах обязанности диспансера может исполнять туберкулезный кабинет или отделение поликлиники, они могут создаваться и при медико‑санитарных частях крупных промышленных предприятий. Существуют также отдельные туберкулезные больницы, туберкулезные отделения психиатрических больниц, санатории для взрослых и детей, санаторные детские сады, санаторные школы. В настоящее время при противотуберкулезных санаториях создаются реабилитационные центры (отделения), куда больные направляются сразу же после выписки из стационара.

Обязанности противотуберкулезного диспансера. На противотуберкулезный диспансер возлагаются функции по профилактике, выявлению, диспансеризации, лечению больных туберкулезом и состоящих на учете лиц, а также по выявлению, лечению, диспансерному наблюдению больных саркоидозом.

Диспансер составляет комплексный план противотуберкулезных мероприятий, осуществляет организационно‑методическое руководство ими, а также анализирует эпидемиологическую обстановку в регионе, временную и стойкую нетрудоспособность, отчитывается по установленной форме.

Диспансер проводит профилактические мероприятия: контролирует вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ; организует и осуществляет химиопрофилактику; изолирует и госпитализирует бактериовыделителей; проводит комплекс мероприятий в очагах туберкулезной инфекции, на предприятиях и в учреждениях, где выявляются больные туберкулезом; контролирует проведение противотуберкулезной работы среди сельскохозяйственных животных; проводит санитарно‑просветительную работу.

Важное место занимает работа по своевременному выявлению туберкулеза: организация и проведение массовых флюорографических обследований; определение групп повышенного риска; контроль за ведением флюорокартотеки в поликлиниках и на СВУ; участие в работе по туберкул и но диагностике и контроль за ее проведением; организация профилактических бактериоскопических обследований. Диспансер непосредственно организует ежегодное флюорографическое обследование лиц III (клинически излеченные) и IV (контактировавшие) групп диспансерного наблюдения.

Осуществляется многогранная лечебно‑диагностическая работа по стационарному и амбулаторному лечению, организации контролируемой амбулаторной химиотерапии в диспансерах и тубкабинетах, здравпунктах, СВУ и ФАПах; диагностике и дифференциальной диагностике; консультативной помощи по фтизиатрии различным службам общемедицинской сети; учету и наблюдению за диспансерными лицами; обучению работников общелечебной сети диагностики (выявлению) туберкулеза и т. д. Одной из важных задач областных противотуберкулезных диспансеров является централизованный контроль за диагностикой, лечением и диспансерным наблюдением больных туберкулезом, относящихся к I, II, V А и Б группам диспансерного наблюдения. Он осуществляется с целью обеспечения этих больных высококвалифицированной медицинской помощью и контроля за ее проведением на местах. Создается центральная врачебная консультационная комиссия (ЦВКК) из наиболее квалифицированных специалистов областного диспансера и сотрудников кафедр фтизиатрии (фтизиопульмонологии).

ЦВКК проводит осмотр впервые выявленных больных туберкулезом; пациентов с неясным и неуточненным диагнозом; больных с наличием полостей распада и бактериовыделением при безуспешности стандартного лечения и некоторых других. ЦВКК осуществляет также ежегодный пересмотр контингентов больных активным туберкулезом с рекомендациями по дальнейшему обследованию, лечению, группе диспансерного учета с выездом в районы.

Противотуберкулезные диспансеры работают по участковотерриториальному принципу, организуя совместную работу с общемедицинской сетью в городе и на селе.

Экспертиза трудоспособности у больных туберкулезом осуществляется противотуберкулезными учреждениями и специализированной (фтизиатрической и пульмонологической) МРЭК (медицинская реабилитационная экспертная комиссия). Основными задачами МРЭК являются:

1. диагностика и оценка состояния трудоспособности, степени ее утраты, временной или стойкой, наличие остаточной трудоспособности;

2. установление при наличии показаний той или иной группы инвалидности;

3. обоснование трудовых рекомендаций, позволяющих выполнять ту или иную работу, а также рекомендаций по восстановлению трудоспособности, предупреждению инвалидности;

4. систематическое наблюдение за состоянием здоровья и трудоспособности инвалидов.

При определении временной нетрудоспособности лечащий врач имеет право выдачи больничного листа на 6 дней. В дальнейшем больничный лист продлевается ВКК. При наличии показаний ВКК имеет право выдавать больничный лист по туберкулезу до 6 месяцев, после чего, если трудоспособность не восстановлена, пациент направляется на МРЭК, которая имеет право продлить временную нетрудоспособность на общих основаниях, т. е. еще максимум на 4 месяца. За больным туберкулезом место работы сохраняется до 12 месяцев. При наличии признаков стойкой нетрудоспособности МРЭК устанавливает соответствующую группу инвалидности (I, II, III).

Следует отметить, что при туберкулезе утрата профессиональной трудоспособности на определенное время может произойти у больных, имеющих некоторые профессии (работники детских, медицинских учреждений, пищевой отрасли и т. д.) не только по клиническим, но и эпидемиологическим показаниям. МРЭК и противотуберкулезный диспансер помогают решать вопросы рационального трудоустройства, переобучения. Частота восстановления трудоспособности у больных туберкулезом определяется тяжестью, распространенностью туберкулезного процесса, его осложнениями, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, эффективностью проведенного лечения. Проведение реабилитационных мероприятий должно осуществляться в стационарных, санаторных и амбулаторных условиях. В настоящее время в крупных стационарах открыты отделения реабилитации.

Медицинская реабилитация – восстановление утраченных или сниженных функций организма путем проведения комплексного лечения и реабилитационных мероприятий (ЛФК, физиотерапия, трудовая терапия и др.).

Трудовая (профессиональная) реабилитация – восстановление трудоспособности по прежней профессии, обучение, переобучение, помощь в трудоустройстве при невозможности восстановления на прежнем месте работы по медицинским или эпидемиологическим противопоказаниям, например для работы в дошкольных учреждениях и др.

Социальная реабилитация – использование остаточной трудоспособности больных и инвалидов.

В обязанности противотуберкулезных учреждений входит также диагностика, лечение и диспансерное наблюдение больных саркоидозом.

При использовании диспансерной группировки необходимо определить понятие активности туберкулезного процесса. Активными следует считать туберкулезные изменения, требующие проведения специфического лечения. Признаками активности процесса являются: нахождение МБТ в биологическом материале, обнаружение морфологических туберкулезных изменений при биопсии или после операции, а также клинических, лабораторных и структурных изменений, определяемых лучевыми, эндоскопическими методами, которые расцениваются как активные. Углубленное комплексное обследование с использованием различных методов, включая пробную химиотерапию, проводится при туберкулезе сомнительной активности.

1. I группа – больные с активным туберкулезом органов дыхания, впервые выявленные (новые случаи) и повторно леченные (рецидивы).

• IА впервые выявленные больные туберкулезом органов дыхания. Проводится основной курс лечения согласно I и III категории. Средний срок наблюдения – до 18 месяцев, после чего осуществляется перевод в III (при эффективном лечении), или в I В (при неэффективном лечении).

• IБ – больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания повторно леченные. Проводится курс химиотерапии соответственно II категории с учетом возможной лекарственной устойчивости МБТ. Средний срок наблюдения – до 18 месяцев, после чего осуществляется перевод в III или I В группу.

• IВ – неэффективно леченные, впервые выявленные или с рецидивами, больные туберкулезом органов дыхания (отсутствие эффекта после 6 месяцев, перерыв более 2 месяцев). Лечение – согласно II категории с учетом лекарственной устойчивости МБТ. Срок наблюдения – до 24 месяцев, после чего осуществляется перевод в III или II группу.

2. II группа – больные с хроническим прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания и его хроническими формами.

• IIА переведенные из I группы при неэффективном лечении в течение 2 лет, когда еще не сформировались грубые морфологические изменения. Сроки лечения индивидуальны, перевод в III А или II Б группу.

• IIБ – больные с хроническими формами туберкулеза: фиброзно‑кавернозный, цирротический, хроническая эмпиема и т. д. Лечение длительное согласно IV категории. Наблюдение длительное, возможен перевод в III А группу.

3. III группа – пациенты переводятся из I, иногда – II группы, пациенты с излеченным туберкулезом органов дыхания. Показана противорецидивная химиопрофилактика.

• IIIА – больные с большими остаточными изменениями. Срок наблюдения – 3–5 лет, иногда дольше.

• IIIБ больные с малыми остаточными изменениями. Срок наблюдения – I год.

4. IV группа – здоровые люди, находящиеся в контакте с больными активным туберкулезом. Показана химиопрофилактика, регулярное обследование 2 раза в год. рентгенологически – 1 раз в год.

5. V группа – больные с внелегочным туберкулезом.

• VА больные с активным туберкулезом. Срок наблюдения 1–3 года.

• VБ – больные с хроническим прогрессирующим туберкулезом. Сроки наблюдения индивидуальные.

• VВ – больные с неактивным туберкулезом, клинически излеченным туберкулезом с остаточными изменениями. Срок наблюдения – до 3 лет.

• V0 больные с туберкулезом сомнительной активности.

При переводе в III и V В группы выставляется диагноз: «клиническое излечение после той или иной (соответственно взятию на учет) формы туберкулеза», при снятии с учета «большие (малые) остаточные изменения после перенесенного туберкулеза в виде…» (согласно классификации).

6. VI группа – только дети и подростки.

• VI А – дети и подростки с виражом туберкулиновой реакции. Проводится химиопрофилактика. Наблюдение в течение 1 года. Рентгенологическое обследование при взятии на учет и снятии с него.

• VIБ – дети и подростки с гиперергической реакцией Манту, нарастанием ее на 6 мм и более по сравнению с предыдущей, инфицированные дети и подростки с некоторыми отягощающими факторами. Наблюдение чаще проводится в течение 2 лет. Показаны курсы химиопрофилактики. Рентгенобследование – при взятии на учет и снятии с него.

• VI В дети и подростки, не вакцинированные БЦЖ или с поствакцинальными осложнениями. Наблюдение до вакцинации БЦЖ или клинического излечения осложнений. Рентгенологическое обследование при взятии и снятии с учета. Невакцинированным по показаниям.

7. VII группа – больные саркоидозом.

• VII А – впервые выявленные, с активным саркоидозом. Срок наблюдения 2 года, перевод в VII В или VII Д группу.

• VII Б – больные с рецидивами саркоидоза. Срок наблюдения – 3 года, перевод в VII Д группу при затихании.

• VII В – больные с волнообразно‑прогрессирующим течением саркоидоза, состоящие на учете 4 года, при хронически активных формах или прогрессировании – бессрочно. Перевод в VII Д группу при затихании процесса.

• VII Г больные саркоидозом изолированных локализаций, вне органов дыхания, состоящие на учете 5 лет, затем снятие с учета.

• VII Д клинически излеченные больные; больные с неактивным саркоидозом. Срок наблюдения 3–4 года. При больших остаточных изменениях, нарушении функции внешнего дыхания пожизненно.

8. 0 (нулевая) группа – больные с изменениями неясной этиологии или сомнительной активностью туберкулезного процесса. Срок наблюдения – до 6 месяцев.

Основные обязанности общелечебной сети по проведению противотуберкулезных мероприятий. Они дифференцируются по службам.