Контроль за введением жидкостей.

В терминальной стадии ХПН при величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют 300–500 мл).

В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны, поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения: постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка почки.

Гемодиализ

Гемодиализ (haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение, отделение) – метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и средней молекулярной массой путем диффузии через искусственную полупроницаемую мембрану.

Гемодиализ – основной метод лечения больных с ОПН и ХПН. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану проходят низко– и среднемолекулярные вещества. Из 90 уремических токсинов более 2/3 – «малые» молекулы. Мембрана не пропускает высокомолекулярные вещества – белки.

Гемодиализ проводится с помощью аппарата «Искусственная почка», представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В гемодиализаторе происходит процесс диффузии из крови в диализирующий раствор через синтетическую полупроницаемую мембрану различных веществ. В современных аппаратах «искусственная почка» используется также гемофильтрация. «Очищение» крови при гемофильтрации происходит преимущественно методом конвекции – перемещение растворенных в плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием трансмембранного давления. Конвекция и диффузия одинаково эффективны в удалении «малых» молекул. Метод конвекции более эффективно удаляет «средние» молекулы. Кроме того, с помощью гемофильтрации могут быть удалены так называемые маленькие белки (например, β₂–микроглобулин, миоглобин), некоторые ферменты, бактериальные эндотоксины. При гемофильтрации эффективнее удаляются вещества, распределяющиеся преимущественно во внеклеточной жидкости и хорошо проходящие через мембрану, в меньшей степени нарушается осмотический баланс, поэтому гемофильтрация реже сопровождается опасными осложнениями со стороны органов кровообращения и центральной нервной системы. Сочетание диализа с гемофильтрацией называется гемодиафильтрацией. При этом одновременно происходят два процесса: диффузия веществ через полупроницаемую мембрану диализатора между кровью пациента и диализирующей жидкостью и конвективный транспорт воды и растворённых в ней веществ через полупроницаемую мембрану.

Перемещение воды из крови в диализат называется ультрафильтрацией. Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости диализатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей мембраны. Скорость ультрафильтрации при гиперволемии и анурии подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 300 мл/ч при расходе диализата до 300–500 мл/мин.

Диализирующий раствор подбирается индивидуально, в зависимости от содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты диализирующего раствора следующие: натрий 130–132 ммоль/л, калий – 2.5–3 ммоль/л, кальций – 1.75–1.87 ммоль/л, хлор – 1.3–1.5 ммоль/л. Для проведения гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт – способ соединения лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика. Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором.

Разработан также метод Врешиа – создание подкожной артериовенозной фистулы.

Сеанс гемодиализа обычно продолжается 4–6 ч, его повторяют 23 раза в неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.

Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико–лабораторных показателях:

1. скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;

2. скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;

3. содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;

4. содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;

5. содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД;

6. содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;

7. снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;

8. дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;

9. развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);

10. начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;

11. фибринозный или, реже, экссудативный перикардит;

12. признаки нарастающей периферической нейропатии.

Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:

1. сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения, независимо от заболевания почек;

2. инфекционные заболевания любой локализации с активным воспалительным процессом;

3. онкологические заболевания любой локализации;

4. туберкулез внутренних органов;

5. язва ЖКТ в фазе обострения;

6. тяжелые поражения печени;

7. психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;

8. геморрагический синдром любого генеза;

9. злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.

В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8–1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в сутки.

При хроническом гемодиализе возможны следующие осложнения: прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным гепатитом, нагноения в области шунта.