Клиническая картина. Ранние клинические признаки (предвестники) ОПН часто минимальны и непродолжительны – почечная колика при постренальной ОПН

Ранние клинические признаки (предвестники) ОПН часто минимальны и непродолжительны – почечная колика при постренальной ОПН, эпизод острой сердечной недостаточности, циркуляторный коллапс при преренальной ОПН. Нередко клинический дебют ОПН замаскирован экстраренальными симптомами (острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов, местные и инфекционные проявления при множественной травме, системные проявления при лекарственном ОИН). Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия, тошнота, сонливость) неспецифичны. Поэтому наибольшую ценность для ранней диагностики имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины и калия в крови.

Клинические проявления появляются в олигоанурическом периоде. В этом периоде имеется фаза «мнимого» благополучия, которая может длиться до нескольких дней, и фаза интоксикации, обусловленная водноэлектролитными нарушениями, изменениями КЩС и азотовыделительной функции почек. Полиморфизм признаков ОПН обусловлен клиническими проявлениями нарушений 5 основных почечных функций, обеспечивающих гомеостаз: изоволюмии, изоионии, изоосмии, изогидрии, азотемии.

Для ОПН наиболее характерными проявлениями являются:

1. Анурия (диурез менее 50 мл).

2. Олигурия (диурез менее 500 мл). Ежедневно с мочой должно выводиться 400–500 мосм. веществ (мочевина, креатинин, мочевая кислота, аммиак, электролиты), которые являются продуктами нормального метаболизма. При физических нагрузках и патологических состояниях, сопровождающихся повышением катаболизма, данная нагрузка возрастает. Максимальная осмолярность мочи у здорового человека достигает 1200 мосм/кг, для экскреции суточной осмотической нагрузки объём мочи должен составлять не менее 400–500 мл. Соответственно, при суточном количестве мочи менее 500 мл происходит накопление в организме конечных продуктов азотистого обмена.

3. Азотемия – повышение содержания мочевины и креатинина в крови.

4. Гиперкалиемия – повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л

5. Метаболический ацидоз – со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л

6. Тяжелое нарушение функции иммунной системы – угнетаются фагоцитарная функция и хемотаксис лейкоцитов, подавляется синтез антител, нарушается клеточный иммунитет (лимфопения). Поэтому острые инфекции – бактериальные и грибковые развиваются у 30–70% больных ОПН и часто определяют прогноз больного.

Таблица. Клиническая симптоматология основных водно–электролитных нарушений при ОПН.

Длительность олигурической фазы зависит от:

1. выявления и устранения причин его развития,

2. тяжести поражения почек,

3. эффективности проводимого специализированного лечения.

В среднем продолжительность олигурии составляет 7 – 12 суток. При отравлении этиленгликолем, краш–синдроме, акушерско–гинекологической патологии продолжительность олигурии составляет до 4 недель, а при их осложненном течении – до 6 недель. Когда через 4 недели лечения не наблюдается восстановление диуреза, то надо думать о возможном развитии кортикального некроза и формировании «первичной» ХПН.

Диагностика

Факт установления ОПН обычно не вызывает затруднений. Основной симптом – прекращение выделения мочи и отсутствие позывов к мочеиспусканию. Общее состояние больных в первые часы и даже сутки с момента развития анурии может существенно не меняться (мнимое благополучие). Несмотря на отсутствие клинических проявлений ОПН, следует ввести в мочевой пузырь катетер и убедиться, что он не содержит мочи.

В диагностике «неолигоурической ОПН» первостепенное значение имеет контроль биохимических показателей крови.

В дифференциальной диагностике типов анурии большое значение приобретают тщательно собранные данные анамнеза.

Лечение

Характеристика лечебных мероприятий при ОПН:

1. Этиотропная терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение или снижение патогенного влияния причинных факторов.

Компоненты этиотропной терапии:

• прекращение поступления в организм токсических веществ, энтеросорбция, промывание желудка, очистительные клизмы, удаление токсических веществ с поверхности кожи, слизистых, введение антидотов, гемосорбция, плазмаферез;

• адекватное восполнение кровопотери, потерь жидкости;

• антимикробная терапия, оперативное лечение гнойных процессов, применение иммуномодуляторов;

• оперативное устранение патологических образований, приведших к формированию обструкции мочевых путей, сосудов почек.

2. Патогенетическая терапия – лечебные мероприятия, позитивно влияющие на патогенетические звенья развития ОПН.

Компоненты патогенетической терапии:

• стабилизация системной гемодинамики (нормализация АД, лечение острой и хронической сердечно–сосудистой недостаточности, перевязка кровоточащих сосудов, контроль за потерями и поступлением жидкости и поваренной соли в организм, постельный режим, введение диуретиков);

• стабилизация регионарной гемодинамики (антиагрегантная, антикоагулянтная терапия, терапия васкулита, ДВС–синдрома и т.д.).

• коррекция дизэлектролитемий, расстройств кислотно–щелочного равновесия, лечение анемии;

• борьба с гипергидратицией – введение петлевых диуретиков (при постренальной ОПН только после устранения обструкции); обычно начинают с дозы 60–100 мг лазикса (фуросемида) в/в струйно; при отсутствии диуретического эффекта повторяют фракционные введения фуросемида каждые 2–4 часа; максимальная доза не должна в большинстве случаев превышать 1000 мг/сут;

• ограничение белкового питания;

• экстракорпоральные методы лечения.

3. Симптоматическая терапия – лечебные мероприятия, направленные на устранение отдельных симптомов заболевания. Это не приводит к существенному влиянию на патогенез ОПН, однако улучшает качество жизни больного.

Компоненты симптоматической терапии:

• терапия соматогенной астенизации, энцефалопатии;

• противорвотная терапия, применение витаминных препаратов, гастропротекторов;

• применение жаропонижающих препаратов;

• адекватное обезболивание.

Лечение ОПН зависит от причин и проявлений анурии:

1. Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно–электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии. Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10–20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2–3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

2. При обтурационной (субренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать ОПН, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.