Перинатальные гипоксические поражения центральной нервной системы.

Гипоксия плода и новорожденного – сложный патологический процесс, обусловленный острым прекращением поступления кислорода (асфиксия) или повторными, различной продолжительности, ограничениями его, избыточным накоплениям в организме углекислоты и других недоокисленных продуктов обмена (хроническая гипоксия). Гипоксия, возникающая внутриутробно или в процессе родов, чаще является следствием заболеваний материнского организма, организма плода, аномалий плаценты и пуповины, а также многих видов акушерской патологии. Асфиксия новорожденного – отсутствие газообмена в легких после рождения ребенка, т. е. удушье – неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности.

Выделяют 5 ведущих механизмов, приводящих к острой асфиксии новорожденного:

1. прерывание кровотока через пуповину (истинные узлы пуповины, сдавление её, тугое обвитие пуповины вокруг шеи или других частей тела ребенка);

2. нарушение обмена газов через плаценту (преждевременная полная или неполная отслойка плаценты, предлежание плаценты и др.);

3. неадекватная гемоперфузия материнской части плаценты (чрезмерно активные схватки, артериальная гипотензия или гипертензия любой этиологии у матери);

4. ухудшение оксигенации крови матери (анемия, сердечно‑сосудистые заболевания, дыхательная недостаточность);

5. недостаточность дыхательных усилий новорожденного (иатрогенная – влияние медикаментозной терапии матери, антенатальные поражения мозга плода, врожденные пороки развития легких и др.).

Согласно международной классификации болезней (МКБ) Х пересмотра, в зависимости от тяжести состояния ребенка при рождении выделяют средней тяжести, или умеренную и тяжелую асфиксию при рождении. Умеренная (средней тяжести) асфиксия при рождении по МКБ Х пересмотра выставляется при нормальном дыхании, не установившемся в течение 1‑й минуты после рождения, но частоте сердцебиений 100 и более в 1 мин; имеющем место незначительном мышечном тонусе, слабой реакции на раздражение. Оценка по шкале Апгар через 1 мин – 4–6 баллов. Это “синяя асфиксия”. Тяжелая первичная асфиксия – пульс при рождении менее 100 ударов в 1 мин, замедляющийся или установившийся, дыхание отсутствует или затруднено, кожа бледная, мышцы атоничны. Оценка по шкале Апгар 0–3 балла. Это«белая асфиксия» .

Гипоксическая энцефалопатия – является самым грозным клиническим проявлением тяжелой асфиксии, возникает прежде всего, вследствие ишемии ткани головного мозга (артериальная гипотензия при АД менее 50 мм. рт. ст., тромбозы венул и артериол, нарушение венозного оттока из‑за отека головного мозга), дисэлектролитемии, мелких кровоизлияний в ткань мозга и субарахноидальное пространство.

По степени тяжести неврологических расстройств выделяют три клинические формы гипоксической энцефалопатии: легкую, среднетяжелую и тяжелую.

Легкая форма поражения центральной нервной системы. У новорожденных с легкой формой поражения центральной нервной системы антенатальный период развития протекает, обычно, благоприятно. В процессе рождения отмечается кратковременное воздействие асфиксии (до 5 минут), оценка по шкале Апгар 7–6 баллов. При этой форме наблюдаются функциональные расстройства нервной деятельности (синдром повышения нервно‑рефлекторной возбудимости), которые чаще связаны с преходящим нарушением гемоликвородинамики и исчезают к 2 неделям – 1 месяцу жизни ребенка. В основе этих нарушений обычно лежат кратковременные гипоксические воздействия, сочетающиеся с влиянием родового стресса. Исходя из современных представлений, можно считать, что у этих больных наступает ослабление и без того нестойких морфо‑функциональных связей коры с нижележащими отделами мозга, происходит усиление деятельности подкорковых образований с одновременной активизацией восходящих влияний ретикулярной формации стволовых отделов мозга.

Клинические симптомы, наблюдаемые в остром периоде при легкой форме поражения центральной нервной системы, обычно исчезают на 2–3 недели жизни, лабораторные показатели нормализуются к 3–4 неделе.

Среднетяжелая форма поражения центральной нервной системы новорожденных. У большинства новорожденных этой группы асфиксия при рождении более длительная (5–10 мин.). Тяжесть состояния по шкале Апгар оценивается в 5 баллов. Анализ анте– и интранатального периодов развития обычно указывает на наличие ряда вредных факторов с частыми осложнениями беременности и родов у матери. Некоторые дети рождаются с помощью акушерских пособий (щипцы, вакуум‑экстрактор).

При этой форме поражения у новорожденных может наблюдаться синдром общего угнетения и гипертензионно‑гидроцефальный. В клинической картине на первый план выступают отечно‑геморрагические явления мозговой ткани, сопровождающиеся чаще угнетением центральной нервной системы, появлением локальной неврологической симптоматики и судорог.

Тяжелая форма нарушения центральной нервной системы новорожденных. Эта форма очень часто характеризуется наличием синдрома прекоматозного или коматозного состояния. Тяжесть поражения центральной нервной системы обусловлена длительной анте‑, интра‑ и постнатальной гипоксией с развитием генерализованного отека мозга. Гипоксическое влияние часто сочетается с резким механическим воздействием в процессе родов, что приводит к массивным внутричерепным кровоизлияниям. Нередко у этих детей наблюдается пренатальная отягощенность токсико‑инфекционными и другими факторами. Оценка по шкале Апгар при рождении у больных этой группы – 4–1 балла. Тяжелое состояние у таких детей отмечается с первых часов жизни и часто значительно нарастает в ближайшие дни.