Топографическая анатомия перикардиальных синусов и техника выполнения пункции перикарда

Средостение: границы, деление на отделы

Средостение – центральный (срединный) непарный отдел грудной полости, расположенный между плевральными мешками.

Границы средостения:

- спереди: внутренняя поверхность грудины и реберные хрящи;

- сзади: передняя поверхность тел позвонков;

- с боков: средостенная часть париетального листка плевры.

В средостении различают передний и задний отделы. Границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная через заднюю поверхность корней легких.

В переднем отделе средостения располагаются: в нижнем отделе – сердце с околосердечной сумкой (перикардом): в верхнем (спереди назад) – вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка, верхняя полая вена, восходящая часть и дуга аорты с ее основными ветвями, легочные вены, грудной отдел трахеи и бронхи, диафрагмальные нервы, бронхиальные сосуды и лимфатические узлы. В заднем отделе находятся: пищевод, грудной отдел нисходящей части аорты, грудной лимфатический проток и лимфатические узлы, нижняя полая вена, парная и полунепарная вены, по бокам пищевода – блуждающие нервы.

Топографическая анатомия перикардиальных синусов и техника выполнения пункции перикарда

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, в котором различают два слоя: наружный фиброзный и внутренний серозный. Наружный фиброзный переходит в адвентицию крупных сосудов, а спереди фиксируется соединительно-тканными тяжами к внутренней поверхности грудины Внутренний серозный листок, в свою очередь, делится на два листка – париетальный (выстилает изнутри фиброзный слой) и висцеральный (эпикард). Между серозными листками формируется серозная полость перикарда, содержащая небольшое количество жидкости. Листки, формирующие полость, непосредственно переходят один в другой на уровне крупных сосудов.

При переходе одной части листка перикарда в другую образуются синусы перикарда. Выделяют три пазухи перикарда: передне-нижнюю, поперечную и косую. Если аорту и легочную вену сместить кпереди, а верхнюю полую вену кзади, то выявится поперечная пазуха перикарда, переходящая с боков в передний отдел полости перикарда. Косая пазуха перикарда ограничена нижней полой веной снизу и справа и легочными венами сверху и слева. Этот карман, при наличии экссудата, труднодоступен для дренирования. При переходе грудинной части париетального листка перикарда в диафрагмальную образуется передненижний синус перикарда, положение которого соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Этот синус пунктируют при скоплениях в полости перикарда патологических жидкостей.

Пункция перикарда проводится с двумя целями: лечебной и диагностической, преимущественно при острых выпотных перикардитах. Положение больного на спине или полусидячее.

Существуют проекционные точки для выполнения пункции перикардиальной полости, которые располагаются в местах прикрепления хрящей ребер к грудине:

- в III межреберье слева точка Шарпа;

- в IV межреберье слева точка Пирогова;

- в IV межреберье справа точка Шапошникова;

- в VI межреберье слева точка Ларрея.

Техника операции по Ларрею: определяют точку, соответствующую месту прикрепления VII ребра к грудине слева. В этой точке производят местную инфильтрационную анестезию. Тонким троакаром или толстой пункционной иглой делают прокол на 1-1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Далее иглу наклоняют книзу, почти параллельно грудине, и продвигают ее кверху примерно еще на 3-4 см. Таким образом, игла проникает в передненижний синус перикардиальной полости, а ощущение пульсации свидетельствует о близости иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из перикардиальной полости.

Осложнения: ранение плевры, внутренней грудной артерии, сердца.