Глава II. РЕФЛЕКТОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ, ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ И ЦЕНТРАЛЬНЫЕ ПАРАЛИЧИ

Основа нервной деятельности — рефлекс. Существует боль­шое количество разнообразных рефлексов: от простых до са­мых сложных, от врожденных до приобретенных. Все рефлексы могут быть подразделены на две группы: безусловные и услов­ные; однако между теми и другими существует зависимость, обусловленная историей развития.

Безусловными рефлексами называются постоянные и вро­жденные реакции на различные воздействия из внешнего и внутреннего мира, осуществляющиеся при посредстве нервной системы. Они являются непременными компонентами всех сложных актов жизнедеятельности. На основе безусловных реф­лексов в результате индивидуального опыта вырабатываются новые, временные связи — условные рефлексы. Последние фор­мируются в высших отделах нервной системы. «Большим полу­шариям принадлежит особая функция, формирование условных рефлексов, т. е. связывание с известной физиологической дея­тельностью таких агентов, которые раньше с этой деятельно­стью связаны не были. Все эти новые связи образуются при помощи врожденных связей» (И.П. Павлов).

У человека при всей сложности его высшей нервной деятель­ности, связанной с корой больших полушарий, существует, есте­ственно, громадное количество и постоянных, врожденных свя­зей и реакций, безусловных рефлексов, иногда достаточно сложных, осуществляемых через посредство низших отделов центральной нервной системы — спинного мозга, мозгового ствола и подкорковых ганглиев.

С рассмотрения этой группы рефлексов, осуществляемых через посредство сегментарного аппарата, мы и начинаем эту главу.

В основе рефлекторной деятельности лежит: 1) восприятие раздражения и 2) перенос его на реагирующий орган. Первое осуществляется рецепторными, афферентными, или чувствитель­ными аппаратами; второе — эфферентными, или двигательными. Те элементы нервной системы, которые осуществляют превра­щение раздражения в ответную реакцию, т. е. обеспечивают рефлекс, именуются рефлекторной дугой. Следовательно, каждый рефлекс имеет соответствующую ему рефлекторную дугу.

Рефлекторная дуга состоит чаще из цепи двух или трех нейронов (иногда и больше), по которым передается нервный им­пульс. Та часть дуги, которая воспринимает раздражение и проводит его в пределы центральной нервной системы, назы­вается афферентной, центростремительной; та, которая отводит ответный импульс к рабочему органу, осуществляющему реак­цию, именуется эфферентной, или центробежной. Иногда, как сказано, рефлекторная дуга состоит только из двух нейронов; чаще между афферентным и эфферентным звеньями существует еще, по крайней мере, одно звено рефлекторной дуги, которое принимает раздражение с периферии и перерабатывает его в центробежный импульс, проводимый уже эфферентной частью. Этот третий, так называемый «вставочный», нейрон именуется «сочетательной» частью рефлекторной дуги, которая в этом случае состоит уже из трех частей: афферентной, сочетатель­ной и эфферентной.

В качестве примера рассмотрим рефлекторную дугу колен­ного рефлекса.

Как известно, нанесение раздражения на lig. patellae (напри­мер удар по нему молоточком) вызывает ответное сокращение m. quadricipitis и разгибание голени; возникающий в нервных чувствительных окончаниях сухожилия импульс проводится чувствительными волокнами нерва в клетки (находящиеся в межпозвоночном ганглии) и по аксонам их, через задний чув­ствительный корешок, — в задний рог спинного мозга. Здесь центростремительная, афферентная часть рефлекторной дуги может заканчиваться, передавая импульс на «вставочный нейрон» (сочетательная часть рефлекторной дуги), который и устанавливает контакт с двигательными клетками передних ро­гов. От последних импульс по двигательным волокнам перед­него корешка и нерва достигает мышцы, вызывая ее сокраще­ние (центробежная, или эфферентная, часть рефлекторной дуги). Это — пример рефлекторной дуги, состоящей из трех нейронов. Возможна передача импульса и непосредственно с цент­ростремительного нейрона на центробежный; в этих случаях волокно афферентного нейрона подходит и контактирует с клеткой переднего рога без посредства вставочного нейрона; следовательно, здесь рефлекторная дуга состоит из цепи только двух нейронов: афферентного и эфферентного (рис. 6).

Рефлексы осуществляются как при посредстве гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатуры. Рассмотрим вторую группу рефлексов.

Рис. 6. Схема рефлекторной дуги колен­ного рефлекса.

1 — чувствительное волокно нерва; 2 — клетка чувствительная) межпозвоночного ганглия; 3 — волокна заднего чувствительного корешка; 4 — вставочный нейрон; 5 — клетка переднего рога; 6 — двигательное волокно переднего корешка и периферического нерва.

По месту приложения раздражения рефлексы могут быть разделены на рефлексы поверхностные (кожные, со слизистых оболочек) и глубокие (сухожильные, периостальные). Поверх­ностные рефлексы, вызываемые раздражениями, наносимыми на поверхностные ткани организма, вызываются прикосновением, штрихом, уколом. Глубокие рефлексы, получаемые в ответ на раздражения, воспринимаемые нервными окончаниями глубо­ких тканей, вызываются обычно ударом перкуссионного (лучше специального неврологиче­ского, более тяжелого) мо­лоточка или растяжением сухожилий и мышц.

У человека количество безусловных рефлексов, ко­торые могут быть вызваны теми или иными раздраже­ниями, достаточно велико. Наибольшего внимания за­служивают те из них, ко­торые отличаются значи­тельным постоянством. По­этому ограничимся рассмо­трением только той неболь­шой части рефлексов, кото­рые постоянно исследуются в неврологической практи­ке и входят в обязательную программу исследования нервной системы. В своем изложении мы будем при­держиваться порядка исследования сверху вниз, обозначая наименование рефлекса, характер реакции, рефлекторную дугу и методику вызывания.

Надбровный рефлекс вызывается ударом молоточка по краю надбровной дуги. Относится к глубоким, периостальным реф­лексам. Ответной реакцией является смыкание век (m. orbicularis oculi). Рефлекторная дуга: r. ophthalmicus (I ветвь трой­ничного нерва), чувствительное ядро n. trigemini, двигательное ядро n. facialis, n. facialis.

Корнеальный рефлекс получается в результате осторожного прикосновения ваткой или мягкой бумажкой к роговице над радужной оболочкой (но не над зрачком); рефлекс поверхност­ный, со слизистой оболочки. Двигательная реакция заключается в том же смыкании век; рефлекторная дуга та же, что и у над­бровного рефлекса[3].

Нижнечелюстной, или мандибулярный, рефлекс (Бехтерева) вызывается постукиванием молоточком по подбородку или по шпаделю, положенному на нижние зубы, при слегка открытом рте. Рефлекс глубокий, периостальный. Ответной реакцией яв­ляется сокращение жевательных мышц (m. masseteris), вызы­вающее смыкание челюстей (поднятие нижней челюсти). Реф­лекторная дуга: чувствительные волокна r. mandibularis (III ветвь тройничного нерва), чувствительное ядро тройничного нерва, двигательное его ядро в мосту, двигательные волокна той же III ветви n. trigemini. Рефлекс не отличается большим постоянством в норме и резко повышается в патологических случаях (при псевдобульбарном параличе).

Глоточный рефлекс вызывается прикосновением бумажкой к задней стенке зева; наступают глотательные, иногда кашлевые и рвотные движения. Рефлекторная дуга: чувствительные во­локна и ядро IX и Х нервов (nn. glosso-pharyngeus и vagus), двигательное ядро и волокна IX и Х нервов.

Рефлекс мягкого нёба (нёбный) получается в результате прикосновения к мягкому нёбу; ответной реакцией является поднятие последнего и язычка. Рефлекторная дуга та же, что и глоточного рефлекса.

Глоточный и нёбный рефлексы не отличаются большим постоянством и могут отсутствовать у здоровых лиц. Диагностически ценным является одно­стороннее понижение или отсутствие рефлекса; поэтому надлежит касаться порознь правой и левой сторон слизистой мягкого нёба и зева. Оба рефлекса относятся к числу поверхностных, со слизистых оболочек.

Сгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. bicipitis, вызывается ударом молоточка по сухожилию двухглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реакцией является сокра­щение названной мышцы и сгибание в локтевом суставе. Реф­лекторная дуга: n. musculo-cutaneus, V и VI шейные сегменты спинного мозга. Глубокий, сухожильный рефлекс. Для вызыва­ния его исследующий берет своей левой рукой кисти исследуе­мого и сгибает его руки в локтевых суставах. Мускулатура рук должна быть расслаблена, не напряжена. Удар молоточком на­носится коротко, отрывисто и притом точно по сухожилию двух­главой мышцы (можно предварительно ощупать его пальцем). Понятно, что удар должен быть одинаковой силы при исследо­вании правой и левой руки. Иногда выгодно большим пальцем левой руки прощупать сухожилие, прижать его мякотью кон­цевой фаланги, и удар молоточком нанести на ноготь большого пальца исследующего. Предплечье исследуемого покоится в этом случае на левом предплечье исследующего.

Разгибательно-локтевой, или рефлекс с сухожилия m. tricipitis, получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы, что вызывает ее сокращение и разгибание предплечья в локтевом суставе; удар наносится на 1,5 — 2 см выше olecranon. Исследуется рефлекс следующим образом: кисть захватывается левой рукой исследующего, рука иссле­дуемого не напряжена и согнута в локтевом суставе под пря­мым, иногда лучше под слегка тупым углом. Можно рефлекс исследовать и другим способом: взять руку исследуемого за плечо несколько выше локтя и держать ее, требуя полного рас­слабления мускулатуры; предплечье и кисть должны свисать свободно: сгибание в локтевом суставе под прямым или слегка тупым углом; после этого следует удар молоточком над olecranon. Рефлекторная дуга рефлекса: n. radialis, VII и VIII шей­ные сегменты спинного мозга; рефлекс глубокий, сухожильный.

Пястно-лучевой, или карпо-радиальный, рефлекс вызывается ударом молоточка по processus styloideus луча и заключается в сгибании в локтевом суставе, пронации и сгибании пальцев. Не все названные реакции получаются постоянно: наиболее отчетливо обычно выражена пронация. При вызывании реф­лекса рука исследуемого должна быть согнута под прямым или слегка тупым углом в локтевом суставе, кисть должна нахо­диться в среднем положении между супинацией и пронацией. Кисть либо захватывается левой рукой исследующего и удер­живается на весу, либо обе руки свободно и симметрично рас­полагаются в нужном положении на бедрах сидящего исследуе­мого.

Рефлекторная дуга: mm. pronatores, flexores digitorum, brachio-radialis и biceps; nn. medianus, radialis и musculo-cutaneus; V, VI, VII и VIII шейные сегменты спинного мозга. Рефлекс глубокий, периостальный.

Лопаточно-плечевой рефлекс (Бехтерева) получается при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки: отмечается приведение и ротация кнаружи плеча, которое должно при этом свободно свисать. Рефлекс глубокий, периостальный. Реф­лекторная дуга: mm. teres major и subscapularis; n. subscapularis, V, VI шейные сегменты.

Рефлекс Майера вызывают, с силой сгибая основную фа­лангу III или IV пальца; кисть и предплечье при этом должны быть супинированы. Ответной реакцией является сгибание ос­новной и разгибание концевой фаланг большого пальца.

Рефлекс Лери заключается в рефлекторном сгибании в локте в ответ на производимое сгибание пальцев и кисти.

Оба рефлекса относятся к числу глубоких, суставных. Осо­бым постоянством они не отличаются и большого значения в клинике не приобрели.

Поверхностные брюшные рефлексы вызываются штриховым раздражением кожи живота: ниже реберных дуг — верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка — средний брюшной реф­лекс, над пупартовой связкой — нижний брюшной рефлекс.

Штриховые раздражения должны быть быстрыми, нано­ситься несколько заостренным предметом (гусиное перо, спич­ка). Направление штрихов и места их нанесения изображены на рис. 7.

Рефлекторные дуги: верхнего брюшного рефлекса — VII и VIII грудные сегменты; среднего — IX и X; нижнего — XI и XII. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного прес­са. Рефлексы кожные, поверхностные.

Глубокие брюшные рефлексы вызываются (по автору) по­стукиванием молоточком по лобку, на 1 — 1,5 см справа и слева от средней линии; в результате получается сокращение соот­ветствующей стороны брюшной стенки. Рефлексы глубокие, с сухожилий брюшных мышц (DVII — DХII сегменты спинного мозга); могут служить иногда дополнительным средством для сравнения правых и левых кожных брюш­ных рефлексов.

Глубоким брюшным (периостальным) рефлексом является и описанный В.М. Бех­теревым косто-абдоминальный рефлекс; сокращение мышц живота происходит в ре­зультате постукивания молоточком по краю реберной дуги, несколько кнутри от соско­вой линии.

Рефлекс кремастера, или яичковый, вы­зывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра; происходит сокращение m. cremasteris и подтягивание кверху яичка соответствующей стороны. Рефлекс постоянный, но иногда и в норме неравномерный (по-видимому, из-за неоди­наковой подтянутости яичек в мошонке). Рефлекторная дуга: n. genito-femoralis, I и II поясничные сегменты. Рефлекс поверх­ностный, кожный (см. рис. 7).

Коленный рефлекс, или пателлярный, получается при ударе молоточком по lig. petellae ниже коленной чашечки, в резуль­тате чего происходит сокращение m. quadricipitis и разгибание голени. Коленные рефлексы лучше всего исследовать при ле­жачем положении больного на спине. Удобнее подойти к иссле­дуемому с правой его стороны; левая рука подводится под ко­ленные суставы согнутых под тупым углом ног исследуемого; стопы его покоятся при этом на кушетке, мускулатура ног дол­жна быть расслаблена. В этом положении и наносят удары молоточком правой рукой по пателлярному сухожилию справа и слева. В положении же больного на спине можно исследовать коленные рефлексы порознь, при этом одна нога перекинута через другую; интенсивность сокращения четырехглавой мышцы определяется положенной на бедре сверху левой рукой. Нако­нец, коленные рефлексы могут быть исследованы в сидячем положении исследуемого; голени должны свободно свисать за край кушетки или кровати и находиться под прямым углом к бедрам; стопы не должны упираться в пол.

Рис. 7. Направление штрихов при исследо­вании рефлексов брюш­ных и кремастера.

Рис. 8. Подошвенный рефлекс.

Слева — нормальный рефлекс; справа — рефлекс (симптом) Бабинского.

Иногда коленные рефлексы вызываются с трудом из-за не­умения больного достаточно расслабить мускулатуру ног. В та­ких случаях применяют обычно прием Ендрашека: исследуе­мому предлагается сцепить пальцы обеих рук и с силой тянуть кисти в стороны; можно предложить больному сжать зубы, счи­тать, задавать ему вопросы для отвлечения внимания.

Рефлекторная дуга коленного рефлекса: n. femoralis, III и IV поясничные сегменты. Рефлекс относится к числу глубоких, сухожильных.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию; происходит сокращение m. tricipitis surae и сгибание стопы. Лучший способ исследования таков: исследуе­мый становится на колени на кушетку или на стул так, чтобы стопы его свободно и без напряжения свисали за край; руки опираются о сте­ну или держат спинку сту­ла. Можно исследовать больного и в лежачем поло-женин, на животе; обе сто­пы захватываются за паль­цы и удерживаются в согну­том под прямым углом в го­леностопных суставах по­ложении левой рукой исследующего (подходить удобнее с пра­вой стороны больного), после этого наносятся последователь­ные удары молоточком по левому и правому ахиллову сухожилию.

Рефлекторная дуга: n. tibialis (ветвь n. ischiadici), I и II крестцовые сегменты. Глубокий, сухожильный рефлекс.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на штриховое раздражение, которое наносится рукояткой молоточка или за­остренным предметом на внутренний или, лучше, наружный край подошвы. Направление штриха может быть снизу вверх или сверху вниз (рис. 8); лучше проводить штрих с некоторым на­жимом, с усилением его к концу раздражения. Ответной реак­цией является сгибание пальцев стопы, а при высоком рефлексе или большей интенсивности раздражения — и разгибание стопы со сгибанием в коленном и тазобедренном суставах (отдергивание ноги). Исследование производится у лежащего на спине больного; нога спокойно лежит на кушетке или удерживается левой рукой исследующего в несколько согнутом положении.

Рефлекторная дуга: n. ischiadicus, V поясничный и I крест­цовый сегменты спинного мозга. Рефлекс поверхностный.

Подошвенный рефлекс в том виде, в каком он здесь описан и который присущ неповрежденной нервной системе человека, достигшего возраста 1—1,5 лет, является типом реакции, ви­доизмененной развившейся корой головного мозга одновре­менно с выработкой у ребенка вертикального положения тела и ходьбы. У малых детей существует, а у больных с поврежден­ной пирамидной системой (разобщение с корой головного моз­га) возникает тот тип подошвенного рефлекса, или феномен Бабинского, о котором будет сказано ниже.

Таблица 2

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода; сокращается его круговая мышца (m. sphincter ani). Рефлекторная дуга: nn. anococcygei, IV и V крестцовые сег­менты. Рефлекс поверхностный, кожный.

Рефлекторные дуги перечисленных рефлексов приведены в табл. 2.