Обязательное медицинское страхование (ОМС).

ОМС – вид обязательного медицинского страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических, организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС.

Страховое случай – свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Страховой риск – предполагаемое событие, при возникновении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату застрахованному лицу оказанной ему медицинской помощи.

Страховое обеспечение – исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и ее оплате медицинской организации.

Объекты и субъекты медицинского страхования.

Субъекты:

- граждане,

- страхователь,

- страховая медицинская организация (СМО) – страховщик,

- медицинское учреждение.

Главной фигурой в системе ОМС являются застрахованные лица – граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы.

К ним относятся:

1. Лица, работающие по трудовому или гражданско-правовому договору.

2. Индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся частной практикой (нотариусы, адвокаты).

3. Члены крестьянских (фермерских) хозяйств.

4. Члены семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири, Дальнего Востока РФ.

5. Неработающие граждане (дети, пенсионеры, учащиеся образовательных учреждений; безработные, зарегистрированные в службе занятости; один из родителей или опекун, занятый уходом за ребёнком (до возраста 3-х лет); трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшим возраста 80 лет).

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения – органы управления республик, краёв, областей, городов, местная администрация;

- для работающего населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью.

Задача: своевременная и полном объёме уплата страховых взносов на ОМС.

Страхователями при добровольном медицинском страховании (ДМС) выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

Страховщик в медицинском страховании:

страховые медицинские организации (государственные или негосударственные) – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения – имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Застрахованные лица имеют право на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ, а также свободный выбор медицинской организации (ЛПУ), врача, страховой медицинской организации путём подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС.

Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ в объёме, предусмотренном базовой программой ОМС, является полис ОМС.

Для его получения застрахованное лицо лично или через своего представителя подает заявление в страховую медицинскую организацию (СМО), а при его отсутствии - в Территориальный Фонд ОМС.

Полис ОМС обеспечивается электронными приложениями, содержащимися в универсальной электронной карте.

Медицинская помощь застрахованным лицам в системе ОМС оказывается в рамках базовой и территориальной программ ОМС, которые разрабатываются и утверждаются в порядке, установленном законом.

1. Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счёт средств ОМС на всей территории РФ медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Базовая программа определяет:

- виды медицинской помощи,

- перечень страховых случаев,

- структуру тарифов на оплату медицинской помощи,

- способы оплаты медицинской помощи,

- критерии доступности и качества медицинской помощи.

Кроме того устанавливаются:

- нормативы объёмов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,

- нормативы финансовых затрат на единицу объёма медицинской помощи,

- нормативы финансового обеспечения программы в расчете на одно застрахованное лицо (подушевой норматив финансирования).

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

1) первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,

2) СМП (скорая медицинская помощь), за исключением специализированной СМП (санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами),

3) специализированная медицинская помощь – фактически по всем классам болезней, представленных в МКБ-X.

2. Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации.

Включает в себя:

- виды и условия оказания медицинской помощи,

- перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения:

- нормативов объёмов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо,

- нормативов финансовых затрат на единицу объёма предоставления медицинской помощи,

- норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

В случаях, когда органами исполнительной власти субъекта РФ устанавливается дополнительный объём страхового обеспечения (с учётом региональных особенностей заболеваемости населения и системы здравоохранения), норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС.

Источники формирования средств ОМС:

1. Страховые взносы на ОМС.

2. Недоимки по взносам, налоговые платежи, начисленные пени и штрафы.

3. Средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального Фонда ОМС для компенсации выпадающих доходов.

4. Доходы от размещения временно свободных средств.

5. Иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Страховые взносы на ОМС – обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Страховщиком по ОМС (в рамках реализации базовой программы ОМС), является Федеральный Фонд ОМС.

Управление Федеральным Фондом осуществляется правлением и председателем, который назначается и освобождается от должности Правительством РФ.

Задачи Федерального Фонда:

1. Участие в разработке программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

2. Аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС.

Отдельные полномочия страховщика по реализации территориальной программы осуществляют Территориальные Фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Для выполнения этих полномочий Территориальные Фонды имеют в своём составе филиалы и представительства.

Управление Территориальным Фондом осуществляет директор, который назначается и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ по согласованию с Федеральным Фондом.

Территориальный Фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1. Участвует в разработке территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта РФ.

2. Аккумулирует и управляет средствами ОМС, осуществляет финансирование территориальной программы ОМС, а также формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным Фондом.

3. Утверждает для СМО (страховых медицинских организаций) дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС.

4. Предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, СМО и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере ОМС.

5. Обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

6. Осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями путём проведения дополнительных проверок и ревизий.

7. Формируют персонифицированные базы данных о застрахованных лицах и оказании им медицинской помощи.

Отдельные полномочия возлагаются на страховую медицинскую организацию (СМО) в рамках договоров, заключённых с Территориальным Фондом ОМС, который финансирует СМО на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан. При этом СМО не вправе осуществлять иную, за исключением ОМС и ДМС.

В системе ОМС право на оказание медицинской помощи застрахованным лицам имеют медицинские организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы, а также Индивидуальные Предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

! Законом чётко определены обязанности и права медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь застрахованным в системе ОМС.

Медицинские организации обязаны:

1. Бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

2. Вести персонифицированный учёт сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

3. Предоставлять СМО и Территориальному Фонду сведения о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи.

4. Размещать на своём официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы и видах оказываемой медицинской помощи.

5. Предоставлять застрахованным лицам, СМО, Территориальному Фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Медицинские организации имеют право:

1. Получать средства на оказание медицинской помощи на основании заключённых договоров в соответствии с установленными тарифами.

2. Обжаловать заключения страховой медицинской организации и Территориального Фонда в порядке, предусмотренном действующим законом об ОМС.

Медицинские организации получают от СМО целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объёмах и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС.

Тарифы устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранения субъекта РФ, Территориальным Фондом ОМС, представителями СМО, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи

включает в себя расходы на:

1. Зарплату (оплату труда).

2. Начисления на оплату труда и прочие выплаты.

3. Приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов.

4. Оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях.

5. Организацию питания (при отсутствии организованного питания в ЛПУ).

6. Оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества.

7. Арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам проводится в соответствии с порядком проведения:

1) медико-экономического контроля,

2) медико-экономической экспертизы,

3) экспертизы качества медицинской помощи.

1) Медико-экономический контроль – установление соответствия фактических сведений об объёмах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам (на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов):

- условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС,

- территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

2) Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков выполнения и объёма предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

3) Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных в процессе оказания медицинской помощи дефектов.

Проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Им является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший специальную подготовку по экспертной деятельности в сфере ОМС.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе:

- осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам,

- проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Сумма средств, выявленная и не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств медицинской организации, или подлежит возврату в СМО.