ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ 18 страница

Соматическая отягощенность (44,5%) в большей степени осложняет проведение психотерапии у мальчиков, чем у девочек. Резидуальная церебрально-органическая недостаточность (25%) более отрицательно отражается на результатах лечения девочек. То же относится к влиянию перегрузки (специализированные школы, большое количество кружков). У мальчиков и девочек характерологические изменения статистически достоверно ухудшают эффект психотерапии (t=2,5; p<0,05).

Неполная семья ослабляет эффект психотерапии только у девочек вследствие аффективно-настороженного отношения к врачу-мужчине, непроизвольно ассоциируемому с ушедшим из семьи отцом. В полных семьях достижению прочных психотерапевтических результатов препятствует конфликт между родителями.

Требует рассмотрения и вопрос о тактике окончания лечения. Его резкое прекращение даже при полном эффекте нередко вселяет в больного чувство тревоги, а в случае рецедива - и пессимизм. Более целесообразен постепенный переход с активного на поддерживающий курс лечения, интенсивность которого уменьшается по мере возрастания жизненного тонуса и возможностей саморегуляции. Обычно после активного курса психотерапии дети в течение 2-3 мес. назначаются на прием 2 раза в месяц, затем в течение 2-3 мес. - раз в месяц. В дальнейшем частота посещений определяется самими детьми и их родителями, которые могут позвонить врачу вне зависимости от срока окончания лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Неврозы в детском возрасте являются клинико-психологическим выражением проблем семьи в трех поколениях: прародителей, родителей и детей. В этих поколениях происходят относительное уменьшение выраженности характерологических изменений, в наибольшей мере представленных в прародительской семье, и увеличение невротических, эмоциональных в своей основе и психогенных по своему происхождению изменений личности. Центром перекреста характерологических и невротических изменений в семье являются родители детей с неврозами.

Изменения личности у родителей предшествуют развитию невроза у детей, способствуя возникновению конфликтных отношений в семье и неблагоприятно отражаясь на их воспитании. В связи с этим выделяются эгоцентризм, затрудняющий принятие ребенка и его индивидуальности и эмпатический контакт с ним в дальнейшем; тревожность, лежащая в основе гиперопеки; внутренняя конфликтность, осложняющая отношения в семье; а также излишняя принципиальность, ведущая к негибкости и чрезмерному контролю в отношениях с детьми.

Главным патогенным аспектом отношения родителей является то, что они непроизвольно используют детей для разрешения своих личностных проблем и кризисных ситуаций в семье. Здесь и одностороннее привязывание ребенка к себе, предотвращающее страх одиночества, и конфликтное неприятие в нем черт темперамента и характера другого родителя, гиперопека, уменьшающая чувство беспокойства, эффективность в обращении с детьми, разряжающая эмоциональное напряжение родителей.

Особое значение приобретает паранойяльный настрой родителей, имеющий своими предпосылками авторитарные черты личности прародителей (в основном у бабушки ребенка по линии матери) и общие с прародителями гиперсоциализацию, сензитивность, тревожность. Если гиперсоциализация и сензитивность в той или иной мере присущи обоим родителям, то тревожность - преимущественно матери, отцу же более свойственна мнительность. Вместе это образует тревожно-мнительную констелляцию черт характера родителей.

В плане воспитания авторитарность прародителей сказывается у родителей безоговорочным навязыванием своего мнения, гиперсоциализация - чрезмерной принципиальностью в отношениях с детьми, сензитивность - склонностью к образованию рудиментарных идей отношения в виде недоверчивости и настороженности к собственному опыту ребенка, к влиянию на него сверстников и воспитателей, повышенной обидчивости во взаимоотношениях с ним, ревности к вниманию другого родителя. Тревожность звучит в защите ребенка от невротически воображаемых опасностей, мнительность - в ритуально-педантичном предопределении его образа жизни. Чем выше тревожность матерей и чем они старше по возрасту, тем больше тревожность у детей, клинически проявляемая неврозом страха и неврозом навязчивых состояний. В то же время пунктуальность и педантичность отцов коррелируют со степенью выраженности У детей психомоторных расстройств (в первую очередь навязчивых тиков).

Невротическая, большей частью тревожная, основа паранойяльного настроя мотивирована травмирующим жизненным опытом родителей в прошлом, низкой степенью их самопринятия в настоящем и стремлением предотвратить подобный опыт у ребенка в будущем. В итоге паранойяльный настрой родителей представляет собой не только характерологическое, но и невротическое образование в их личности, являясь сплавом этих образований в изученных нами трех поколениях семьи.

Основная патогенная роль паранойяльного настроя родителей заключается в недоверии к возможностям ребенка, его опыту формирования "я", что приводит к непринятию его индивидуальности, несоответствию требований и ожиданий родителей реальным возможностям детей, их возрастным потребностям, наиболее адекватному для них ритму и темпу психического развития. Недоверие к формирующемуся опыту детей, непринятие их индивидуальности и несоответствие воспитания возрастным возможностям и потребностям развития вместе с конфликтными отношениями в семье представляют собой главные психотравмирующие аспекты существования детей в семье.

Навязывание родителями своей характерологически и невротически измененной "я-концепции" и возникающий вследствие этого внутренний конфликт у детей составляет сущность психогенного механизма происхождения их невроза, когда они воспринимают навязываемый опыт как неестественный для них, несовместимый с возможностями и потребностями развития и отличающийся от норм общения, принятых среди сверстников, т. е. от "я-образа" - представления о себе, с точки зрения других. Навязанный и тем более внушенный опыт не может быть отторгнут усилием воли. Его можно пережить или, как это происходит в изучаемых нами случаях, переболеть им, когда он, подобно инородному телу, может быть отторгнут посредством невроза, выражением чего является аффект - эмоциональное расстройство.

В психологическом отношении невроз - парадоксальное средство решения проблем, реактивно-защитный способ их переработки, неосознаваемая попытка избавиться от них и обрести душевное равновесие. Неосуществимость такой попытки порождает пессимизм, неверие в свои силы и личностный регресс. Вместо присущих детям доверчивости, наивности и непосредственности развиваются недоверчивость, настороженность и страх, представляющие собой неадекватную форму приспособления к действительности, основу для тревожно-мнительного и паранойяльно-защитного развития их личности и создающие среди сверстников мнение о таких детях как о "недотрогах".

Итак, психогенные изменения формирующейся личности детей обусловлены неудачно и драматически переживаемым опытом межличностных отношений, отсутствием возможности создания приемлемой "я-концепции" с вытекающей из этого неустойчивостью самооценки, болезненно-чувствительным, эмоционально-неустойчивым и тревожно-неуверенным "я". Подобный психогенно искаженный образ "я" отличается от сложившегося образа "я", идеального стандарта и стандарта культуры и свидетельствует о невротической дезинтеграции процесса формирования личности ребенка, его маргинальной, противоречивой внутренней позиции. Невротическая дезинтеграция "я" переживается вначале как невозможность соответствовать требованиям и ожиданиям родителей и оставаться в то же время самим собой, в дальнейшем - как несоответствие нормам общения, принятым среди сверстников. Неразрешимый характер этого внутреннего противоречия как источник постоянной аффективной напряженности и беспокойства декомпенсирует защитные силы организма, его активность и жизненный тонус. В этих условиях нарастает аффективная непереносимость сложных жизненных ситуаций, обусловленная психотравмирующим жизненным опытом, беспокойством и страхом изменения "я" и проявляющаяся тревожно-мнительным, аффективно-нетерпеливым и защитно-эгоцентрическим стереотипом личностного реагирования.

В результате невроз как болезненно-защитная форма реагирования на аффективно переживаемые и неразрешимые проблемы развития, выражения и признания своего "я" снижает творческий, эмпатический потенциал личности, осложняет адаптацию среди сверстников и затрудняет дальнейшее принятие ролей.

Ключевыми вопросами патогенеза являются тесно связанные между собой паранойяльный настрой родителей, страх изменения "я" у детей и неразрешимая для них проблема "быть собой среди других". Если паранойяльный настрой родителей проявляется недоверием к детям, то следствием этого будет недоверие детей к себе, выражающееся неуверенностью в своих силах и возможностях. Неверие в себя, иначе низкий уровень самопринятия, порождает недоверие к другим, к новому опыту, неспособность к переменам, что находит свое отражение в страхе изменения "я". Недоверие к себе (неуверенность) и недоверие к другим (страх изменения "я") создают неразрешимую для личности проблему "быть собой среди других".

Основанная на патогенезе неврозов психотерапия направлена на восстановление и укрепление психического единства личности в процессе семейной, индивидуальной и групповой психотерапии.

Задача семейной психотерапии заключается в восстановлении функционального единства семьи посредством нормализации отношений и психического здоровья ее членов. В первую очередь это относится к родителям, психотерапия у которых проводится одновременно с психотерапией у детей. Вместе с формированием оптимального настроя родителей на лечение, изменением их взглядов на воспитание и сотрудничеством с врачом в разрешении ряда семейных проблем это создает необходимые предпосылки для психотерапии детей.

Задача индивидуальной психотерапии состоит в достижении психического единства и актуализации возможностей развития посредством перестройки отношений, разрешения внутреннего конфликта, устранения блокирующих личностное развитие страха изменения "я", неуверенности в себе и болезненного перенапряжения психофизиологических ресурсов организма. Действенность психотерапевтического вмешательства, включая внушение, объясняется принципиально обратимым характером невротических расстройств, когда усиление здорового "я", адаптивных систем организма в процессе психотерапии сопровождается ослаблением и отторжением болезненного "я", клинических проявлений невроза, укрепляя тем самым ядро личности и ее психическое единство. Интеграции "я" способствует доверие врача и родителей к больному. Вместе с улучшением самочувствия это развивает доверие к себе и отзывчивость к другим, что создает веру в себя, выражаемую уверенностью в своих силах и возможностях, решительностью в действиях. В результате индивидуальной психотерапии развивается умение контролировать чувства и владеть собой.

Необходимым условием для проведения групповой психотерапии является позитивная динамика личностных изменений при индивидуальной психотерапии ввиду улучшения нервно-психического состояния больного, в первую очередь уменьшения возбудимости, астении и психомоторных расстройств, разрешения в основных чертах внутреннего конфликта, развития доверия к себе и уверенности в своих силах. Задача групповой психотерапии заключается в укреплении психического единства личности посредством нормализации межличностных отношений. Обучающей моделью адаптивного взаимодействия служит сама психотерапевтическая группа, состоящая вначале из сверстников, а затем из сверстников и взрослых.

В рассматриваемом значении психотерапия означает не возврат к прошлому, а свободу от его посягательств на настоящее и будущее снятием зафиксированных в прошлом опыте страхов и тревог, уверенность в себе и одновременно в своей способности соответствовать другим, быть среди них. В этом плане особое значение приобретает коррекция недоверия родителей к детям (в процессе семейной психотерапии), недоверия детей к себе (в процессе индивидуальной психотерапии), недоверия к другим, выражаемого страхом изменения "я" в процессе групповой психотерапии, что приводит к разрешению личностной проблемы "быть собой среди других".

Таким образом, семейная, индивидуальная и групповая психотерапия представляет стадии единого, системно понимаемого психотерапевтического процесса, направленного на восстановление и укрепление психического единства личности посредством нормализации отношений в семье (семейная психотерапия), разрешения внутреннего конфликта (индивидуальная психотерапия) и налаживания отношений со сверстниками (групповая психотерапия). Итогом психотерапевтического процесса является нормализация психического функционирования и актуализация возможностей личностного развития в социальном контексте отношений.

Без оказания соответствующей психотерапевтической помощи психогенные нарушения в формировании личности детей становятся устойчивыми, эгоцентрически заостренными и тормозимыми чертами характера, что способствует появлению у них в дальнейшем под влиянием тех или иных жизненных трудностей аффективно неразрешимых проблем общения и понимания других людей, которые, в свою очередь, могут оказывать неблагоприятное воздействие на взаимопонимание в браке и воспитание детей. Разорвать этот замкнутый круг можно только широким комплексом социальных, медико-педагогических, психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий, включая дальнейшее развитие специализированной Службы семьи и организацию направленной психотерапевтической помощи детям и подросткам.