ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ НЕВРОЗОВ 15 страница

В ряде случаев при последующих сеансах отсутствуют признаки гипнотическою состояния, что говорит о психологическом напряжении, обусловленном сопротивлением лечению. Беседа с больным помогает подтвердить это и учесть при дальнейшем построении гипносеансов. При выраженном сопротивлении принимается решение временно воздержаться от гипнотерапии ввиду психологической неподготовленности больного и использовать другие методики. В нашей практике подобные случаи составляют исключение, поскольку, как уже отмечалось, гипнотерапия применяется в конце индивидуальной психотерапии, когда врач хорошо знает больного.

Психологическое обрамление сеанса гипноза выполняет роль своеобразного ритуала, повышая действенность гипновнушения. Здесь и обязательность посещения врача вместе с родителями, и предварительная индивидуальная беседа с больным, фиксированное время начала сеанса, смена уличной обуви, наличие снаружи светового табло: "Тишина, идет сеанс гипноза", реостат внутри гипнотария для постепенного уменьшения интенсивности освещения, удобные топчаны, ожидание начала сеанса, присутствие других больных, в состоянии которых уже произошло улучшение, и т. д. Все это, а также спокойствие врача, его доброжелательность и уверенность создают особую психологическую атмосферу гипносеанса, которая, как и само гипнотическое состояние, действует именно своей необычностью, повышая тем самым терапевтическую внушаемость больного.

Введение в гипноз осуществляется воздействием на слуховой, зрительный и кожный анализаторы. При словесной технике гипнотизации больному предлагается самостоятельно или по счету закрыть глаза и внимательно слушать врача, который внушает ощущения, испытываемые при засыпании. Преимущество этой техники в ее несложности и возможности гипнотизации в группе.

При комбинированном воздействии на зрительный и слуховой анализаторы больному предлагается смотреть на блестящий шар, неврологический молоточек или в глаза врачу. При этом внушаются появление чувства тяжести в веках, их опускание и закрывание. Последующие внушения усиливают явления сонливости. Преимущества данной техники - индивидуализация и меньшая затрата времени. В то же время ввиду ее большой сложности требуется определенный навык врача. Как дополнительный прием используется воздействие на кожный анализатор в виде прикосновений и поглаживаний руки, а также воздушных пассов над лицом больного.

Существует три степени гипноза, для которых патогномоничным признаком является мышечное расслабление, воспринимаемое как чувство тяжести. При первой степени гипноза расслабление незначительно и происходит в основном в области конечностей; при второй и третьей степени оно имеет выраженный характер и может проявляться в падении приподнятой руки. Ее "застывание" - каталепсия - не является обязательным признаком второй и третьей степеней гипноза, так как встречается в единичных случаях. То же можно сказать и в отношении изолированного раппорта, который рассматривается как речевой контакт загипнотизированного только с врачом. Фактически даже глубоко загипнотизированный отвечает на вопросы всех присутствующих лиц. В большинстве случаев изолированный раппорт является следствием прямого или косвенного внушения.

При любом способе гипнотизации в первых сеансах необходимо соблюдать ряд условий. До сеанса больные настраиваются на возможно более полный отдых с указанием на необязательность сна, что снимает их волнение по поводу невозможности заснуть или страха не проснуться. То же самое объясняется родителям. При внушениях исключаются слова "сон" и "гипноз". Использование этих слов возможно при уверенности в возникновении выраженного гипнотического состояния. В противном случае больные, особенно подростки, несмотря на наличие легкого гипнотического состояния, считают, что если они не спали, то у них "не было гипноза" и, следовательно, воздействие врача было неэффективным.

Цель первых сеансов состоит в достижении не максимальной глубины гипноза, а гипнотического состояния вообще как условия для реализации лечебных внушений. Большинство неудач начинающих психотерапевтов заключается в стремлении добиться во время первого сеанса глубокого гипноза, что нередко превышает реальные возможности больного и создает у него ощущение несоответствия между внушаемым и испытываемым, напряжение и самопроизвольный выход из гипнотического состояния. Кроме того, не у всех больных удается достичь глубокого гипноза даже в последующих сеансах, несмотря на выраженную внушаемость и гипнабельность.

Интенсивность гипнотического воздействия зависит от индивидуальных и возрастных возможностей больных, а также динамики развития гипнотического состояния в период сеанса. Посредством внушений вначале реализуются установки, сделанные больному до сеанса (например, чувство отдыха и расслабления), затем они развиваются до ожидаемых в данном сеансе результатов (чувство сонливости). Успешность реализации внушения зависит от опыта и искусства врача. В первых сеансах оно в основном направлено на получение гипноэффекта, т. е. на развитие гипнотического состояния. В последующих сеансах по мере увеличения глубины гипноза (в пределах второй степени) постепенно уменьшается объем подкрепляющих гипноз внушений и увеличивается объем терапевтических внушений. При значительном объеме обоих видов внушения больному трудно их усвоить и дифференцировать. Терапевтические внушения более действенны, когда они отделены паузой от подкрепляющих внушений. Вне зависимости от содержания внушений степень их мотивации находится в обратном соотношении с глубиной гипноза. При первой степени гипноза применяются мотивированные внушения, передаваемые в настоящем времени, в то время как при третьей степени они имеют преимущественно императивный характер с использованием прошедшего времени.

Эффективность терапевтических внушений обычно увеличивается по мере углубления гипноза вследствие их лучшей фиксации и эффекта постгипнотического действия. Они проводятся при максимальной глубине гипноза, не ранее 30-40 минут от начала гипнотизации при продолжительности сеанса 75-80 минут. После вывода из гипнотического состояния больному необходимо дать возможность полежать несколько минут, что делает переход к бодрствованию более естественным.

При гипнотерапии, как и при внушении наяву, следует учитывать особенности динамики лечебных изменений, что позволяет уточнить патогенез некоторых функциональных нарушений при неврозах. Так, происходящее под влиянием гипнотерапии ослабление тика, заикания, энуреза и энкопреза сопровождается повышением возбудимости, двигательной активности и нередко агрессивности, заострением упрямства и негативизма по отношению к родителям. Это указывает на выявление аффективно-возбудимого уровня невротического реагирования, вскрытие и отреагирование внутреннего конфликта. Клапаном для отреагирования эмоционального напряжения ранее являлись непосредственно сами психомоторные реакции. В таких случаях мы советуем родителям учесть временный характер повышенной возбудимости больного, желательность дополнительной психомоторной разрядки в прогулках и подвижных играх.

Постепенное понижение возбудимости больных усиливает их беспокойство, нередко актуализирует страхи одиночества и смерти. Агрессивность, упрямство и негативизм сменяются тем, что дети начинают "цепляться" за родителей, не остаются одни дома, становятся без повода беспокойными и тревожными, т. е. вскрывается более глубокий уровень невротического реагирования, обусловленный ранним психотравмирующим опытом разлук и тревог. В этом случае от родителей требуются особое внимание к происходящим изменениям в состоянии детей, большая теплота и чуткость.

При продолжении гипнотерапии беспокойство смягчается и на первый план выступают эмоциональная лабильность и сензитивность в виде заострения эмоциональной чувствительности, ранимости, жалостливости и плаксивости, т. е. наблюдается как бы возврат на более раннюю ступень эмоционального развития - в тот жизненный период, где возникли первичные невротические, в своей основе эмоциональные, расстройства. Обнажение базального, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования, происходящее в процессе суггестивной психотерапии, показывает в обратной последовательности патогенез невротических нарушений, схематично выражаемый следующим образом: сензитивность - эмоциональная лабильность - беспокойство - внутренний конфликт - аффективная напряженность - психомоторные невротические нарушения.

Рассмотренная динамика гипнотерапии происходит в течение 1,5- 2 мес. при двукратном посещении в неделю. При внушении наяву подобные изменения происходят за менее продолжительный период. Внимательное наблюдение за динамикой лечебных изменений и гибкая тактика врача улучшают результаты гипнотерапии. При достижении исходного, аффективно-сензитивного уровня невротического реагирования необходимо перейти к другим методикам психотерапии, например вернуться к ее игровым и разъясняюще-коррекционным формам, наполнив их новым содержанием. Если требуется более активная перестройка отношений и неблагоприятных черт характера, то используется групповая психотерапия.

Какой способ введения в гипнотическое состояние предпочтителен? На этот вопрос весьма непросто ответить, так как в большинстве случаев используется преимущественное воздействие либо на слуховой, либо на зрительный анализатор. В последнем случае речь идет, по существу, о комбинированном способе гипнотического воздействия, поскольку фасцинация (фиксация взора гипнотизируемого на блестящем предмете или зрачках врача) подкрепляется при первых сеансах краткой словесной формулой внушения. Известны данные И. В. Стрельчука (1966), который еще в 1953 г. установил более быстрое и эффективное достижение гипнотического состояния путем первичного воздействия на более тормозимую сигнальную систему. Подобным образом у лиц художественного типа гипноз легче достигается воздействием на слуховой, а у лиц мыслительного типа - на зрительный анализатор.

С целью сравнения эффективности двух наиболее распространенных способов гипнотизации мы провели в 1979 г. эксперимент, в котором участвовало 259 здоровых подростков 10-15 лет (средний возраст 12,5 лет). Эксперимент проводился в вечернее время в пионерских лагерях и ревматологическом санатории. Его цель объяснялась испытуемым как изучение возможностей управления процессом засыпания. Вначале они заполняли специальную анкету, затем определялась их внушаемость по обнаружению несуществующего запаха лекарства в одной из пробирок, после чего проводился сеанс гипноза. Гипнотизация в каждой из палат осуществлялась поочередно или воздействием на слуховой анализатор, когда испытуемые сами закрывали глаза и им внушались признаки гипноза, или комбинированным способом воздействия на зрительный и слуховой анализаторы. В дальнейшем для краткости будем обозначать эти способы гипнотизации как вербальный и фасцинацию. После выведения из гипноза испытуемые опрашивались индивидуально об ощущениях во время сеанса. По специальной шкале выводился средний балл глубины гипноза, который расценивался как критерий эффективности того или иного способа внушения признаков гипноза, т. е. успешности гипнотизации в целом.

Статистическая обработка данных эксперимента показала, что внушаемость мальчиков и девочек практически одинакова (соответственно 44 и 42% положительных проб). Как и в предыдущем эксперименте, выполненном на другом контингенте, внушаемость и нервность не связаны между собой. Наличие гипнотического состояния отмечено у 93% мальчиков и 88% девочек, т. е. их гипнабельность практически не имеет различий. Заслуживает внимания, что она выявляется в 2 раза чаще, чем внушаемость, которая, таким образом, имеет более избирательный характер. Степень гипнабельности (глубины гипноза) статистически достоверно (р<0,001) уменьшается от 11 к 14 годам. Нервность (по оценке педагогов) не влияет на гипнабельность.

Установлено, что у мальчиков способ гипнотизации не влияет на степень их гипнабельности (глубины гипноза), в то время как у девочек вербальный способ гипнотизации статистически достоверно (р<0,05) повышает ее степень.

Внушаемость достоверно увеличивает гипнабельность у мальчиков и у девочек только при фасцинации, т. е. она усиливает гипнотический эффект взгляда. Следовательно, фасцинация всегда предпочтительнее при гипнотизации внушаемых субъектов, чем вербальный способ. Если мальчики и девочки не только внушаемы, но и "магически" настроены, то фасцинация также ведет к большей глубине гипноза, чем вербальный способ гипнотизации. У мальчиков эти различия статистически достоверны (р<0,01). У них при фасцинации достоверно увеличивает гипнабельность и такая личностная переменная, как воображение (р<0,05).

Таким образом, эффект внушения признаков гипнотического состояния зависит от способа гипнотизации, пола испытуемых и ряда личностных переменных. По сравнению с вербальным методом гипнотизации фасцинация - более психологически детерминированный метод. В первую очередь это относится к мальчикам и объясняется наличием у них не только "магического" настроя, но и концепции "магического взгляда", т. е. наделения пристального взгляда необычным, оказывающим особое действие значением, что находит свое отражение в процедуре гипнотического внушения посредством фасцинации. Соответствие метода гипносуггестивного воздействия установкам на его действенность приводит к возникновению психологического резонанса, обладающего высокой эмоционально запечатлевающей и аутосуггестивно-гипнотической активностью. Помимо этого, психологический эффект действия фасцинации у мальчиков с развитым воображением может быть связан и с более конкретной персонификацией "магического взгляда" по типу "отцовского взгляда" как исторически сформировавшегося символа безусловного подчинения и авторитета.

В заключение остановимся на некоторых вопросах эффективности гипнотерапии. Обычно от нее ждут гораздо больше, чем она может дать на самом деле. В этом случае неизбежны рецидивы и разочарование как со стороны врача, так и со стороны больного. Кроме того, часто бывает недостаточным количество сеансов, когда лечение обрывается сразу после получения первых положительных сдвигов, в то время как необходимо провести почти такое же количество сеансов для закрепления полученных результатов. Снижает эффект гипнотерапии и отсутствие ее повторных, пусть даже и более кратких, курсов, которые нужны скорее как профилактическое средство, чем как средство последнего выбора. Поэтому в большинстве случаев гипнотерапия состоит из нескольких курсов, проводимых в течение одного или двух лет. Значение этого подчеркивается тем, что эффект первого курса гипнотерапии, как и внушения наяву, уменьшается по мере увеличения длительности заболевания (по данным сравнения эффективности гипнотерапии при длительности невроза до 3 лет и более).

Среднее число сеансов первого курса гипнотерапии при двукратном посещении в неделю и продолжительности сеанса 75 мин. составляет при неврастении - 13,3 (1,5 мес. лечения), при истерическом неврозе - 10,0 (около 1 мес.), при неврозе навязчивых состояний - 15,3 (2 мес.). Наиболее активное увеличение глубины гипноза происходит в первые сеансы (в среднем до 6-го сеанса), затем оно замедляется и с 13-го сеанса практически отсутствует. Динамика лечебных изменений не всегда параллельна увеличению глубины гипнотического состояния, но последнее уже само по себе говорит об укреплении нервной системы и является благоприятным прогностическим фактором.

Единственное нежелательное явление при гипнотерапии - это превращение ее в своеобразный ритуал, когда больной посещает врача только потому, что сеансы временно уменьшают его чувство беспокойства и неуверенности в себе. В таком случае гипнотерапия является лишь средством психотерапевтического подкрепления. Несмотря на то что это отчасти помогает больному, нужно вовремя и тем самым с меньшими затратами сил использовать другие, более целесообразные в данном случае методики психотерапии. Не менее важно обеспечить индивидуальный контакт во время гипнотерапии, поскольку она иногда представляется как нечто безличное и как отчуждение от врача. Эти отрицательные эмоциональные реакции могут свести на нет уже достигнутые результаты.

Сеансы не прекращаются сразу после достижения и закрепления лечебных изменений, а постепенно урежаются и проводятся через неделю, две недели, месяц и т. д. Если использовалась фасцинация, то она постепенно заменяется все более краткой вербальной гипнотизацией по типу гипноза-отдыха, воспроизводящего естественный способ снятия усталости и восстановления сил. У подростков к этому могут быть подключены отдельные элементы аутотренинга, что улучшает саморегуляцию и активность в преодолении жизненных трудностей.

Опрос больных и их родителей после окончания курса гипнотерапии показывает, что в первую очередь она приводит к нормализации или существенному улучшению процессов засыпания и сна (93% наблюдений), что еще раз подчеркивает физиологическую природу гипноза как сноподобного состояния. Ослабляется основная, наиболее беспокоящая больного невротическая симптоматика (85% наблюдений). Укрепляется эмоциональный тонус, выравнивается настроение, уменьшаются проявления церебральной и соматической астении (соответственно от 70 до 78% наблюдений). Менее активно гипнотерапия влияет на сензитивность (58% улучшения).

Эффект гипнотерапии не имеет существенных различий у мальчиков и девочек, в отличие от внушения наяву, которое достоверно более эффективно у мальчиков. Выздоровление достоверно чаще наблюдается у дошкольников, что связано с меньшей продолжительностью их заболевания по сравнению со школьниками. В целом же гипнотерапия (выздоровление и улучшение) более успешна в школьном возрасте.

Аутогенная тренировка применима только в старшем подростковом возрасте, и форма ее проведения мало отличается от классической аутогенной тренировки взрослых. Поэтому на ней мы не останавливаемся.

Глава 7

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Групповая психотерапия завершает семейную в индивидуальную психотерапию, повышая их действенность в приближенных к реальности условиях общения со сверстниками. Предварительными условиями групповой психотерапии со стороны родителей являются улучшение семейных отношений и снятие остроты их невроза, а со стороны больного - заинтересованность в результатах лечения, смягчение невротического состояния, доступные возрасту осознание и разрешение в основных чертах внутреннего конфликта.

Успешность этой методики лечения зависит от профессиональной подготовки врача и его личностных качеств, условий проведения психотерапии, правильного подбора больных, оптимальной тактики руководства группой. Подготовка врача требует соответствующих знаний в области психиатрии, психотерапии и социальной психологии и включает опыт педагогической и игровой работы с детьми, знакомство с имеющейся практикой групповой психотерапии.

Врачу необходимо уметь объединять детей для выполнения поставленных задач и устранять у них излишнее напряжение. В то же время ему нужно быть достаточно мягким, чтобы создавать в группе атмосферу безопасности и принятия, и не только идти навстречу активности детей, но и уступать им в некоторых вопросах.

Групповая психотерапия проводится в амбулаторных или стационарных условиях. В амбулаторных условиях курс лечения осуществляется без отрыва от повседневной жизни детей, что дает возможность непосредственно проследить его результаты и подключить к нему при необходимости родителей, т. е. провести групповую семейную психотерапию.

Психотерапия в стационарных условиях оправдана при тяжелом течении неврозов, наличии сопутствующей соматической отягощенности, неразрешимых семейных конфликтах в асоциальном поведении взрослых членов семьи. Тем не менее некоторые дети аффективно-ранимо реагируют на временную разлуку с родителями и не могут адаптироваться в больнице, что осложняет лечение и подчас делает его безуспешным. В этом случае целесообразно проведение лечения в дневном стационаре. Совместная психотерапия с родителями возможна только в амбулаторных условиях.

Групповые занятия могут проводиться в большом врачебном кабинете, зале для лечебной физкультуры или конференций. Если имеется специальное помещение, оно оформляется для дошкольников по типу игровой комнаты детского сада. На стеллажах и коврике находятся куклы и маски, изображающие людей и сказочных персонажей, игрушечные предметы домашнего обихода, макеты домиков, деревьев, различный материал для построек, рисования и лепки. Стены украшены рисунками детей. На одной из них укреплено несколько больших зеркал. У школьников в игровом помещении поставлены парты, доска для письма, т. е. воспроизводится обстановка учебного класса. На заключительных этапах групповой психотерапии с целью самонаблюдения парты располагаются перед заменяющим доску зеркалом. Использование одного и того же помещения для занятий облегчает возникновение терапевтической атмосферы в группе.

Некоторые врачи считают препятствием для проведения групповой психотерапии отсутствие специально выделенного времени. Однако даже группа из 6 больных позволяет, не нарушая существующих норм приема, провести с ними часовое занятие.

Другим существенным фактором успешности групповой психотерапии является правильный подбор больных с учетом клинических и психологических показаний, которыми для групповой психотерапии являются характерологические и аффективные нарушения, возникшие или заострившиеся при длительном течении невроза, создающие проблемы в межличностных отношениях и препятствующие выздоровлению в процессе индивидуальной психотерапии. К ним можно отнести неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивость самооценки, неверие в себя и свои возможности, излишнюю застенчивость, скованность и неуверенность в общении, тревожно-мнительные черты характера, зафиксированные в прошлом опыте фобии и т. д.

Приведем ряд высказываний родителей о проблемах детей перед началом групповой психотерапии: "Неумение контактировать в обществе детей больше одного. Ревность, истерика, страх, отказ играть со сверстниками, если присоединяется кто-нибудь еще". "После первого занятия была в гостях у друга, который отказался с ней играть. Остро переживала измену, не могла найти место среди детей, была в страшном напряжении. Все это совпало с отъездом отца. Сильно переживая и заикаясь, рассказала мне, что девочки исключили ее из игры. Виновата я, это я два года отводила ее от ребят нашего дома, все ждала когда она перестанет заикаться". "Мнительна. Болезни окружающих примеряет к себе, плохо переносит незначительные боли и недомогания, при серьезной же болезни ведет себя мужественно".

Противопоказания для групповой психотерапии обусловлены отрицательным отношением больных к лечению, трудноконтролируемым поведением вследствие выраженной расторможенности, психомоторной нестабильности и агрессивности, сниженным интеллектом.

Цель групповой психотерапии состоит в восстановлении психического единства личности посредством нормализации ее межличностных отношений. Она достигается при успешном решении в группе задач личностной диагностики, терапии и обучения.

Личностная диагностика осуществляется в процессе наблюдения за взаимодействием детей в различных групповых ситуациях. В случае, когда в группе воспроизводится общение детей в жизни, его можно рассматривать как естественный эксперимент.

Собственно терапевтическая задача групповой психотерапии связана с эмоциональным отреагированием конфликтных ситуаций в группе и дезактуализацией угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения в игре.

Снятие или уменьшение аффективно-тревожной напряженности в общении представляет необходимое условие для решения основной задачи групповой психотерапии - обучения, в которое входят обучение навыкам адаптивного поведения, коррекция неблагоприятных черт характера и достижение более адекватной социализации.

Недостаточная эффективность групповой психотерапии нередко зависит от неудачного подбора больных, правильно же сформированная группа значительно повышает ее результаты. Наши наблюдения позволили выделить два ведущих критерия формирования группы: 1) разнообразие внутригрупповых связей при клинической и психологической совместимости ее участников; 2) закрытый характер группы и отсутствие больных, проходящих повторный курс лечения. Разнообразие внутригрупповых связей означает воспроизведение условий, напоминающих общение больных в жизни. В группу включаются дети с разной тяжестью заболевания, разным возрастом, полом, темпераментом, установками на коллектив и т. д. Тогда она, будучи моделью жизненных отношений, позволяет ее участникам адекватно отобразить свои проблемы и конфликты и найти оптимальные пути их разрешения.

В клиническом отношении совместимы больные с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Группа из больных с истерическим неврозом может стать неуправляемой ввиду эмоционального расторможения и повышенных амбиций ее членов. Обычно дети с истерическим неврозом в небольшом числе включаются в группу, основу которой составляют больные с неврастенией. Больные с тиками (вне зависимости от их нозологической принадлежности) оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе. Как правило, тики устраняются в процессе предшествующей индивидуальной психотерапии. В группе не должны преобладать дети с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью, так как выраженная исходная психопатологическая отягощенность не позволяет успешно развить терапевтически направленные отношения. Желательно включать в группу несколько хорошо курабельных больных, создающих тем самым в ней определенный психотерапевтический настрой.

Психологическая совместимость в группе достигается постепенным подбором участников в процессе индивидуальной психотерапии, когда на прием одновременно назначаются несколько детей, что позволяет выявить совместимые игровые диады и триады и включить их в состав будущей группы. Подобный фрагментарный подбор группы облегчает ее последующую интеграцию ввиду наличия готовых "ядер сплочения".

Возрастные границы групп (4-5, 5-7, 7-9, 9-11, 11 - 14 лет) отражают одинаковый уровень социализации детей и позволяют использовать в педагогических целях возрастной пример. Число участников - в пределах малой группы (4 детей в 4-5 лет, 6 в 5-11 лет, 8 в 11 - 14 лет). Такой состав делает группу управляемой, предупреждает распад на изолированные подгруппы и препятствует дефициту ролей в игре. Кроме того, четное число членов группы способствует разделению на игровые пары и вовлечению всех в игру. Чем больше возраст детей, тем меньше ограничений в возрастном и количественном подборе группы.

Для реализации "терапевтического потенциала" группы и формирования коллективных отношений необходим не только хорошо подобранный состав больных, но и определенная длительность группового лечения, для того чтобы у ее участников возникли общие задачи, связанная структура отношений и статусная дифференциация. Это говорит о развитии структуры группы как социально-психологической системы. Непрерывность ее существования поддерживается оптимальной частотой встреч участников. При неврозах с нарушениями общения и личностными изменениями продолжительность групповой психотерапии составляет не менее 3 мес. при двукратных посещениях в неделю (24 занятия). Если подростки занимаются один раз в неделю, то продолжительность лечения соответственно увеличивается. Длительность отдельных встреч варьирует от 45 мин. у дошкольников до часа в 7-11 лет и 1,5 ч. у подростков, что позволяет разыграть ряд сложных сюжетов, провести обсуждение и избежать при этом утомления детей.

Процесс групповой психотерапии складывается из взаимно перекрывающихся четырех этапов: объединения детей в группу, рассказов, игры, обсуждения.

Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, парк, кино, осмотра поликлиники и кабинетов, рисования, лепки, предметных игр, рассказов о книгах и увлечениях и т. п. После снятия напряженности, вызванной пребыванием в группе, врач раскрывает в беседах общий характер проблем, стоящих перед ее участниками, доступно объясняет цель совместного лечения и выясняет мнение о его способах. При беседах в группе постепенно возникает атмосфера доверия и откровенности, эмоционально объединяющая ее участников. Они начинают делиться своими желаниями и тревогами, что нередко является единственной возможностью для их выражения. Терапевтический эффект высказываний обусловлен тем, что дети воспринимают группу как понимающую, сочувствующую и поддерживающую аудиторию, которая отвечает нереализованным ожиданиям принятия со стороны сверстников.

Объединяет детей в группу и проведение с ними игр. Вначале обращают на себя внимание скованность, затруднения в общении, вхождении в роль, принятии решения. По существу, многие из детей не могут играть, что вызвано внутренней напряженностью и страхом, вследствие жестко ограничивающего характера воспитания, а также отсутствия возможности спонтанных игр дома. Поэтому в качестве "разминки" вначале используются простые игры с преобладанием движения и экспрессивного выражения эмоций, например "палочка-выручалочка", "кошки-мышки", "жмурки", "урок физкультуры" и т. д. Главное в них - эмоционально оживить детей, создать игровой настрой. Затем применяются более сложные игры, развивающие гибкость воображения. Они начинаются с игр-шуток в предметы, например ложку, вилку, тарелку, скатерть, стол, стул в сюжете "обед"; книжку, ручку, стол, стул, часы в сюжете "домашние уроки" и т. д. Один из детей играет себя, в то время как другие изображают названные предметы.