Сочетанные и комбинированные лучевые поражения.

Сочетанные лучевые (радиационные) поражения – это поражения, возникающие в результате одновременного (совместного) воздействия на организм различных видов ионизирующих излучений разными путями.

Это может быть сочетание воздействия внешнего гамма-излучения с инкорпорированием радионуклидов или местными радиационными поражениями кожи в результате радиоактивного загрязнения бета-активными изотопами.

Ведущим фактором, определяющим течение сочетанного поражения, является, как правило, доза общего внешнего облучения (вызывающая ОЛБ), однако и сопутствующие компоненты поражения (бета-дерматиты и мукозиты, поражения от внутреннего облучения) играют существенную роль в усугублении общего состояния и прогнозе тяжести поражения.

Диагностика сочетанных радиационных поражений основывается на данных физической и биологической дозиметрии, анамнеза, объективного обследования, а также на результатах клинико-лабораторных и радиометрических исследований.

Комбинированные радиационные поражения – это поражения, возникающие при одновременном воздействии на организм ионизирующих излучений и поражающих факторов другой (нелучевой) этиологии.

В зависимости от количества этиологических факторов комбинированные радиационные поражения подразделяются на:

§ двухфакторные(радиационно-механические: «облучение + травма», радиационно-термические: «облучение + ожог», радиационно-химические: «облучение + отравление», радиационно-биологические: «облучение + инфекция»).

§ трехфакторные (радиационно-механо-термические, радиационно-механо-химические, радиационно-механо-биологические, радиационно-термо-химические, радиационно-термо-биологические, радиационно—химико-биологические).

§ четырехфакторные (радиационно-механо-термо-химические и т.д.)

§ пятифакторные(радиационно-механо-термо-химико-биологические).

Комбинированные и сочетанные радиационные поражения могут возникать в результате ядерного взрыва или авариях на радиационно-опасных объектах, когда кроме радиационных воздействий имеется поражение другими факторами (ударной волны, светового излучения и т.д.).

Особенностью комбинированных поражений является преобладание одного, наиболее тяжелого и выраженного патологического процесса – ведущего компонента. Например, при имеющейся комбинации ОЛБ и серьезной механической травмы (ранения) травматическое повреждение может выходить на первый план и становиться ведущим компонентом (особенно в скрытом периоде ОЛБ).

Характерной чертой комбинированных и сочетанных поражений является наличие синдрома взаимного отягощения, проявляющегося в виде более тяжелого течения патологического процесса, вызванного каждым из компонентов. В результате летальность при таких поражениях оказывается значительно выше, чем при однофакторной патологии.

Комбинированные и сочетанные поражения наблюдались у жертв атомных бомбардировок японских городов Хиросимы и Нагасаки (рис.22).

Сочетанные радиационные поражения имели место у пострадавших при авариях на ядерных энергетических установках атомных подводных лодок, а также у лиц, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской катастрофы.

Рисунок 22 – Комбинированные радиационные поражения в результате бомбардировок Хиросимы и Нагасаки.

Приводим пример ОЛБ от сочетанного внешнего и внутреннего облучения, крайне тяжелой, развившейся у капитан-лейтенанта Ю.Повстьева после его участия в ликвидации аварии на атомной подводной лодке в 1961 г. (Гогин Е.Е., В.М.Емельяненко, 2000):

Через 4 часа после начала радиационного воздействия появилась рвота, общая слабость, головные боли. Рвота беспрерывно продолжалась в течение 12 ч, появились головокружения, резь в глазах, возникли боли в коленных и плечевых суставах. Определялись гиперемия лица и конъюнктивы, тахикардия, наклонность к гипотонии. На протяжении 5-х и 6- суток болезни самочувствие больного оставалось плохим, беспокоили сильные головные боли, общая слабость, понижение аппетита, боли в суставах, тревожный сон.

С 7-х суток наступило некоторое улучшение самочувствия, уменьшились головные боли, нормализовался сон, появился аппетит. Содержание лейкоцитов к этому времени снизилось до 3400 в 1 мкл, число тромбоцитов составляло 240 тыс. в 1 мкл. На 9-е сутки возникла эритема кожи правого предплечья. Число лейкоцитов снизилось до 400 в 1 мкл, из них 70% составляли лимфоциты, тромбоцитов было 165 тыс.

На 10-е сутки болезни больной жаловался на боли в языке, в горле, резкую общую слабость, сухость во рту, расстройство сна. Кожа лица, шеи и наружной поверхности правого предплечья приобрела к этому времени багрово-красный цвет с цианотичным оттенком. На левом предплечье – участок, покрытый коркой, на правом – ограниченный эритематозный дерматит. Язык увеличен в объеме, отечен, покрыт интенсивным белым налетом. На слизистой в области уздечки языка и боковой поверхности – эрозии, в подъязычной области – язва, покрытая гнойно-некротическим налетом. Печень и селезенка не прощупывались. Больной угнетен, временами эйфоричен. Температура тела повысилась до 37,7 ºС. Ночью 4 раза был жидкий стул. Утром на 11-е сутки болезни на коже предплечий появились множественные петехиальные высыпания, которые к вечеру распространились на кожу шеи, живота, нижних конечностей. Днем возникло носовое кровотечение. Зона эритемы на правом предплечье увеличилась, появилась интенсивная гиперемия на боковых поверхностях ладоней. Вечером начался озноб, температура тела повысилась до 38 ºС. Количество лейкоцитов составляло 300 клеток, тромбоцитов – 35 тыс. в 1 мкл, отсутствовали ретикулоциты.

На 12-е сутки развилась анорексия, усилилась болезненность в горле при глотании, появились обширные подкожные кровоизлияния. Пульс участился до 120 ударов в минуту. Носовое кровотечение повторилось. На 13-сутки больной жаловался на сильнейшие головные боли, боли в области языка и глотке, вздутие живота. Возобновилось носовое кровотечение, увеличилось количество геморрагических высыпаний на коже. Температура тела с этого дня постоянно 39 – 40 ºС. Кровоизлияния приняли характер генерализованных. Десны и губы набухли, местами изъязвились, покрылись фибринозным налетом. Началось выпадение волос. Содержание лейкоцитов – 200 клеток в 1 мкл, в мазке обнаруживалось 95% лимфоцитов и только 5% нейтрофилов. Число тромбоцитов составляло 20 тыс. в 1 мкл. Ретикулоциты не определялись, наметилось снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Живот был вздут, стул жидкий с примесью крови 7 – 11 раз в сутки, сопровождался тенезмами. Гипотония, дикротия пульса, тахикардия, маятникообразные тоны сердца. Усилилась иктеричность склер, периодические носовые кровотечения. Печень выступала из-под реберной дуги на 2 см. На 18 день наступила смерть.

Контрольные вопросы.

1. Назовите виды лучевых поражений в зависимости от пути и объема радиационного воздействия. (8.1).

2. Какими могут быть лучевые поражения по виду воздействующего ионизирующего излучения? (8.1).

3. По какому принципу выделяют острые, подострые и хронические лучевые поражения? (8.1).

4. Дайте определение острой лучевой болезни. (8.2).

5. Как классифицируется острая лучевая болезнь по степени тяжести? (8.2).

6. Назовите клинические формы острой лучевой болезни. (8.2).

7. Какие периоды выделяют в клиническом течении острой лучевой болезни? (8.2).

8. Назовите основные симптомы острой лучевой болезни в период первичной реакции (8.2).

9. В чем особенности острой лучевой болезни при нейтронном поражении? (8.2).

10. Какими путями возможно инкорпорирование радиоактивных веществ? (8.3).

11. Назовите основные «критические органы» при инкорпорировании радиоактивных веществ. (8.3).

12. Каковы особенности течения лучевых дерматитов? (8.4).

13. Что такое сочетанные радиационные поражения? (8.5).

Отчаяние – горе слабых.

Ж.Долан