С церебральными параличами и членов их семей

Для первичной и вторичной профилактики нервно-психических расстройств у больных с церебральными параличами необходимо создание условий, при ко­торых у детей будут формироваться адекватная самооценка, уверенность в себе и самокритичность, формироваться мотивация на достижение реальных целей.

Успешная абилитационная работа с больными церебральными параличами, в свою очередь, способствует профилактике невротических расстройств. Так, тре­нировка взаимного контроля руки и глаза, действий с предметами формирует зри­тельно-осязательные ассоциации, являющиеся основой пространственной ори­ентировки, делает ребенка с церебральным параличом увереннее в себе, самосто­ятельнее, снижает уровень тревоги, способствует преодолению страхов (Абрамович-Лехтман Р. Я., 1966). Однако большинство детей с церебральными параличами нуждаются в психотерапии. При работе с ними основными психоте­рапевтическими «мишенями» являются (Добряков И. В., Татуйко О. Н., Аниси-моваТИ., 1999):

• искаженная внутренняя картина болезни;

• острое переживание своих недостатков;

• высокий уровень тревожности;

• нарушения самооценки;

• дисгармония семейных отношений;

• специфические нарушения коммуникаций;

• рентное отношение детей к собственному заболеванию;

• склонность к манипулятивному поведению;

• симбиотические отношения с матерью;

• недостаточный самоконтроль.

В процессе психотерапии в работе с каждым пациентом помимо психотера­певтических задач целесообразно ставить задачи психопрофилактики и психо­коррекции. Они решаются согласно принятому во всем мире саногенному под­ходу к проблемам пациентов через формирование и совершенствование так на­зываемых копинг-механизмов личности. То есть важно не столько стремиться избавить больных от симптомов и разрушить «механизм накопления проблем», сколько помочь личности сформировать, а нередко просто запустить заблокиро­ванный невротическим конфликтом «механизм решения проблем».

Для решения психотерапевтических задач возможно применение индивиду­альной, групповой, семейной психотерапии.

При индивидуальной форме работы используются методики рациональной, когнитивно-поведенческой, игровой психотерапии (Добряков И. В., Анисимо-ва Т. И., Пукшанская С. М., Юрьева Р. Г., 2000), аутогенной тренировки, гипно-суггестивной психотерапии, арттерапии (Добряков И. В., Анисимова Т. И., Юрь­ева Р. Г., 2000), песочной терапии (Крыжко Е. В., 2001) и др.

Групповая психотерапия особенно показана детям с выраженными расстрой­ствами коммуникаций, с высоким уровнем тревожности, со сниженным само­контролем. Формирование группы осуществляется в ходе индивидуальных сес­сий, посвященных присоединению к больным, созданию психотерапевтических доверительных отношений и диагностике расстройств, выявлению их причин, определению психотерапевтических мишеней. Группа формируется с учетом психотерапевтических показаний и противопоказаний. Осуществление собствен­но групповой психотерапии рекомендуется проводить в несколько этапов (Dobriakov I. V., 1996; Добряков И. В., Анисимова Т. И., Юрьева Р. Г., 1998):

• этап адаптации пациентов в группе, знакомства друг с другом, принятия правил, создание групповых ритуалов;

• этап активных групповых занятий. Само- и взаимоанализ вербальных ком­понентов эмоциональности, экспрессии в контексте групповой ситуации, ситуаций в семье, в коллективе (в детском саду, в школе). Дискуссии, в том числе по поводу своей болезни, ее проявлений, лечения, прогноза. Ра­зыгрывание ролевых ситуаций. Творческое самовыражение. Этот период является самым длительным по времени и важным, так как дает массу информации для анализа и построения следующих сессий. Число сессий данного этапа варьируется в зависимости от задач, стоящих как перед груп­пой в целом, так и перед каждым ее отдельным членом.

• заключительный этап — закрепления результатов и оценки эффективно­сти, планирование дальнейшей работы.

Для групповой психотерапии детей с церебральными параличами хорошо за­рекомендовала себя разработана бифокальная форма психотерапии, при которой параллельно проходят занятия с детьми и с их родителями (Dobriakov I. V., Ershova Т. I., Yurieva R. G., 1996). Ее преимущества заключаются в том, что актуа­лизация и структурирование социального опыта больных с церебральными пара­личами проходили в ситуации «здесь и теперь». Зрелая группа продуктивно вы­полняла свои психотерапевтические функции, Способствовала позитивному воз­действию на психотерапевтические мишени, пациенты чувствовали ее поддержку. Было отмечено, что эффективность работы в группе во многом зависит от нали­чия эталонов мужского и женского поведения. В связи с этим занятия рекомен­дуется проводить котерапевтам разного пола.

При оказании психотерапевтической помощи семьям, имеющим детей с це­ребральными параличами, поднимаются следующие проблемы (Добряков И. В., Анисимова Т. И., Юрьева Р. Г., 1998):

• ограничение социальных контактов членов семьи;

• ограничение трудовой деятельности матерей детей с церебральными па­раличами;

• симбиотическая связь ребенка с матерью, приводящая к амбивалентным отношениям в системе «мать—дитя»;

• рентное отношение самого ребенка и его матери к болезни, воспитание «в культе болезни»;

• большая материальная зависимость женщин от мужей, создающая неред­ко напряженность в отношениях супругов;

• дисгармония супружеских отношений.

Хорошо зарекомендовала себя также модель групповой психотерапии мате­рей, имеющих детей с церебральными параличами, созданная в 1995 году (Доб­ряков И. В., 1996; Dobriakov I. V., Ershova Т. I., Yurieva R. G., 1996).

При оценке эффективности реабилитационной работы в целом выявлено, что дети, чьи матери посещали психотерапевтические группы, лучше реагируют и на психокоррекцию, и на биологические методы лечения.

Поскольку в основе невротических расстройств лежат психологические меха­низмы, лечение должно исходить из их понимания. Вылечить неврастению мож­но только в том случае, если удастся снизить уровень притязаний родителей к больному ребенку и его собственный уровень притязаний. Для многих особую ценность представляет постоянное, ежедневное прогрессирование ребенка в чем-

либо, являющееся подтверждением того, что он движется к выздоровлению, того, что он сможет социально адаптироваться в будущем. Таким образом родители снижают собственную тревогу за ребенка и чувство вины перед ним. Некоторые родители заявляют о своем ребенке: «Он может! Вот я отругаю его, потом сижу с ним, и он отлично работает, а как только отойду..» Да, такой ребенок действи­тельно под воздействием дополнительной стимуляции может на короткое время собраться и под грузом вины, под страхом наказания показать неплохой резуль­тат. Но он не может работать в таком же ритме все время! Понять ситуацию мно­гим родителям помог простой пример: нельзя 1000 метров бежать со скоростью, которую развил на 100-метровой дистанции. Профилактика неврастении — ува­жение ребенка, признание его прав на отдых, организацию досуга, а также пони­мание его возможностей, организация оптимального, а не изнуряющего ритма работы.

Единственная возможность справиться с истерической симптоматикой — сде­лать ее невыгодной. Нужно иметь в виду, что больные с церебральными парали­чами, как это уже указывалось в приведенном примере, могут использовать сим­птоматику нарушений опорно-двигательного аппарата с целью достижения сво­их корыстных целей, иногда аггравируя, то есть преувеличивая ее тяжесть. Это создает особые трудности в реабилитационной работе, заключающиеся в том, что больной не хочет расставаться с симптомами, даже уменьшать выгодные ему, при помощи которых он манипулирует другими людьми. Важно помнить, что делает он это бессознательно. Поэтому его декларативные заявления о желании выле­читься искренни. Справиться с подобной ситуацией без профессионального пси­хотерапевта, как правило, очень трудно.

Справиться с проявлениями невроза навязчивых состояний можно, только выя­вив причину тревоги, по возможности устранив ее. Борьба с симптомом без по­нимания его происхождения и сути редко приводит к положительному резуль­тату, а иногда ухудшает состояние пациента. Например, когда мать постоянно одергивает ребенка, грызущего ногти, тревога у него возрастает, самооценка сни­жается. Шансов справиться с «вредной привычкой» при таком подходе почти нет. Вот почему многие навязчивые симптомы не проходят годами.

В большинстве случаев дети с церебральными параличами заболевают неврозами при неправильном воспитании, неверной оценке их психологических и физических воз­можностей, при отсутствии согласованности требований и действий в семье и в школе, при неблагоприятной ситуации в семье. Как правило, не только ребенок, но и члены его семьи нуждаются в психотерапии. Чем раньше выявлено невротическое расстройство, чем раньше больной начал получать адекватную психотерапию, тем легче ему помочь. Невротические и прочие нервно-психические расстройства легче предупредить, чем вылечить. Большую роль в этом могут сыграть специалисты, уча­ствующие в абилитационном процессе.

276

Часть V

СЕМЬЯ РЕБЕНКА