ПАТОФИЗИОЛОГиЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных хронических заболеваний среди взрослого населения. В среднем можно сказать, что около 20% мужчин и женщин в возрасте от 50-60 лет страдает АГ, причем с постарением населения (старше 65 лет) этот процент значительно возрастает (50% и более). АГ не только ухудшает качество жизни больных, но повышает риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт, инсульт, хроническая сердечная недостаточность), приводит к инвалидности и сокращению продолжительности жизни.

Основной признак АГ - повышение артериального давления (АД). Движущей силой крови в сосудах является работа сердца. В систолу давление крови в левом желудочке достигает в норме в среднем 120 мм рт. ст. (в правом - 25 мм рт. ст.), в диастолу - почти 0 мм рт. ст. При измерении давления в сосудах (например, на уровне плечевой артерии) систолическое артериальное давление (САД) - такое же, а вот диастолическое артериальное давление (ДАД) не бывает равным 0. В среднем ДАД равно 70-80 мм. рт.ст. Следовательно, в артериях АД колеблется в значительно меньшей степени, чем в желудочках сердца. Такое отличие в колебании АД и сохранение высокого ДАД (по сравнению с аналогичными в полостях желудочков) обусловлено прежде всего структурно-функциональными особенностями сосудов-буферов - аорты и крупных артериальных сосудов (входят в систему макроциркуляции). Стенки последних состоят из приблизительно равных количеств коллагеновых, эластических волокон и гладкомышечных клеток. Эластический компонент растягивается, обусловливая депонирование систолического объема крови, а коллагеновые волокна и сокращающиеся гладкомышечные клетки препятствуют перерастяжению и разрыву стенок. После захлопывания аортального клапана эластическая аорта и ее крупные ветви сокращаются, поддерживая этим градиент давления (т.е. сохраняя высокое ДАД) и делая поступление крови на периферию более равномерным. Но вклад этих крупных сосудов в общее периферическое сопротивление сосудистого русла (ОПСС) - небольшой, всего 19%.

В другую группу сосудов входят сосуды-распределители (мелкие артерии и артериолы), шунты, капилляры, венулы и мелкие вены. Именно мелким артериям и артериолам (из всех сосудов) принадлежит главный вклад в регуляцию АД. Они могут, сокращаясь и расслабляясь, значительно изменять просвет сосудов, поэтому на их долю приходится около 50% всего ОПСС. Этим сосудам свойственна высокая степень базального тонуса, который постоянно меняется под влиянием местных физических и химических факторов. Кроме того, величина просвета сосудов регулируется и вегетативной нервной системой. Сосудодвигательные нервы относятся преимущественно к ее симпатическому отделу (медиатор - норадреналин). Сосудистый тонус покоя поддерживается, благодаря постоянному поступлению по сосудодвигательным нервам импульсов с частотой 1-3 в 1 сек. При частоте импульсов, равной всего около 10 в 1 сек, наблюдается максимальное сужение сосудов. При уменьшении импульсации развивается вазодилатация, которая ограничена базальным тонусом сосудов (т.е. тонусом, который наблюдается в отсутствии импульсации в сосудосуживающих нервах либо при их перерезке). Норадреналин и адреналин связываются на мембране гладкомышечных клеток адренергическими рецепторами. Норадреналин действует преимущественно на α-адренорецепторы, что сопровождается сокращением мускулатуры сосудов (в большинстве периферических сосудов - кроме сердца - преобладают α-адренорецепторы, с возрастом количество рецепторов понижается). Адреналин действует и на α-, и на β-рецепторы (возбуждение β-рецепторов приводит к расслаблению гладких мышц сосудов). Если в сосудах преобладают α-рецепторы, то адреналин вызывает их сужение, а если β-рецепторы, то расширение. Порог возбуждения β-рецепторов ниже, чем α-рецепторов, хотя при возбуждении и тех, и других, преобладают эффекты α-рецепторов. Таким образом, в низких концентрациях адреналин вызывает расширение сосудов (при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении), а в высоких — сужение (при кровотечении, стрессе).

Следовательно, в результате действия сосудов-буферов и сосудов распределителей АД имеет двухфазный характер - САД и ДАД. Среднее АД будет всегда находиться между САД и ДАД, определяясь прежде всего величиной ДАД.

СрАД вычисляем по формуле: СрАД = ДАД + 113 Адпульсовое

Адвульсовое = САД - ДАД.

Какие условия влияют на СрАд и определяют его величину? Рассмотрим формулу определения величины системного кровотока (Р) или минутного объема сердца (МОС):

Г=МОС=(АД в аорте - Ад в правом предсердии)! ОПСС

Учитывая, что АД в аорте - это СрАД, а Ад в правом предсердии - около О и им можно пренебречь, получим, что Р=МОС=СрАд/ОПСС, отсюда

СрАд = МОС х ОПСС

(в норме в покое МОС 5 л/мин, ОПСС =20 мм рт.ст./(л х мин)..

Все изменения СрАД определяются изменениями минутного объема или общего сосудистого периферического сопротивления.

Следовательно, артериальное давление зависит от З-х главных условий

1. работы сердца

2. общего периферического сосудистого сопротивления

З. объема крови (отражается на величине МОС и 0ПСС).

Объем крови или объем циркулирующей крови (ОЦК) будет увеличивать МОС, т.к.: 1) увеличится приток крови к сердцу, что приведет к увеличению ударного объема по механизму Франка-Старлинга; 2) приток крови будет растягивать устье польих вен, стимулировать рецепторьт растяжения или рецетггоры низкого давления этой рефлексогенной- зоны и вызывать рефлекторную тахикардшо. ОПСС будет увеличиваться по механизму ауторегуляции и рефлекторной вазоконстрикции (см. ниже).

В деятельности лечащего врача многие из гипертензивных механизмов остаются в тени, гiредставляя собой “черный” ящик, выходом из которого оказываются З основных показателя гемодинамики - МОС, ОПСС и ОЦК. На контроль этих показателей и направляются, в основном, усилия терапевта. Для уменьшения МОС, тахикардии назначаются блокаторы 3-адренорецегiторов ф адреноблокаторы), уменьшения ОПСС - блокаторьи кальциевых каналов, ОЦК - диуретики.

Повышение Ад из-за увеличения МОС можно наблюдать у лиц с тахикардией, с гиперпродукцией тиреоидных гормонон при Базедовой болезни; повышение АД из-за увеличения ОЦК - при болезни Вакеза, остром гломерулонефрите; повышение Ад из-за повышения ОПСС - при первичной гипертоняческой болезни и некоторых других гипертовических состояниях.

для патогенеза большинства гипертоний ведущим механизмом является именно повышение ОПСС, следовательно, необходимо вспомнить, от Ёаких факторов зависит величина ОПСС. По закону Пуазейля-Хагена величина ОПСС = 8т где i - вязкость крови, Ь -длина сосуда, г - радиус сосуда. Если не иметь ввиду особые случаи увеличения вязкости крови (при болезни Вакеза, дегидратащiях и др.), то определяющим величину ОПСС окажется радиус ( сосуда Учитывая, что ОПСС обратно пропорционально величине радиуса в четвертой степени, то даже небольшое уменьшение диаметра артериол или мелких артерий приведет к существенному увеличению ОПСС.

Как известно, мелкие артерии и артериолы способны к сокращению и расслаблению. Механизм электромеханического сопряжения гладких мышц несколько отличается от такового сердечвой и поперечнополосатой мышц. Возбуждение гладкомышечньих клеток вызывает либо увеличение входа Са через потенциалзависимые кальциевые каналы клеточной мембраньи, либо высвобождение Са из саркогiлазматвческого ретикулума под влиянием другого мессевджера - инозитолтрифосфата. Возросшее количество ионов Са аКгиВирует при участии Са -связывающего белка кальмодулила особый фермент — киназу легких цепей миозина, который переносит фосфатлую группу с АТФ на миозiш. Такое фосфорилирование запускает взаимодействие аiсгина с млозином и сокращение мышцы. Удаление Са приводит к расщеттлению фосфатазой фулкционально важной фосфатной группы миозина. Его дефосфорилированньге головки теряют способность образовывать поперечньге мостики с акгином, мьхшца расслабляется. Интересно, что «непрямая», косвенная роль Са позволяет регулировать сокращение, при одной и той же концентрации Са путем повышения или понижения активности миозиновой фосфатазы или киназы легких цепей миозина. Известно снижение тону гладкомышечных клеток под влиянием образующихся в них цiiклического гуанозинмонофосфата или циклического аденозшмонофосфата, причем последний может как раз действовать через снижение активности киназы легких цепей миозяна. В настоящее время механизмы гладкомьишечного сокращения активно исследуются и уже исггьпываются лекарства с новыми механизмами действия.

Просвет мелких артерий и артериол (а значит и ОПСС) зависит от многих факторов.

Во-первых, он зависит от товуса гладких мышц сосудов, который представляет собой непрерывное, протекающее без утомления, тоническое сокращение этих мышц.

Во-вторых, ОПСС будет зависеть от соотношения действующих на сосуды прессорньих и декрессорных механизмов. Они могут быть срочными и кратковременными, а также медленньтми, но длительно действующими. Последние играют главную роль в развитии хронической гипертонии.

Тонус сосудистой стенки определяется структурными особенностями сосуда и складывается из двух основных компонентов - базального товуса и вазомоторного тоыуса.

Ст особенности Стенка резистивньтх сосудов состоит на 35% из гладкомьишечвьих клеток, соотношение толщины стенки к диаметру сосуда (индекс Керногана) значительное, больше, чем у сосудов-буферов. Чем толще стенка., тем большая масса перемещается при сокращении гладких мышц сосуда от наружной поверхности сосуда в цетггр и может значительно сузить просвет, иногда до его полного закрытия (например, в кожньих щувтах). для АГ характерно развитие гипертрофии гладких мышц артериальных сосудов и повьшiёние индекса Керногана, что может вносить дополнительный вклад в повышение ОПСС.

Базальльий толус Как уже упоминалось, этим сосудам свойственна

высокая степень внутреннего (миогенного) базального товуса, который

постоянно изменяется под действием местных химических и физических

факторов. Его величину определяют:

1) структура сосудистой стенки;

2) механизм миогенной (‘механогенной’) ауторегуляции - способность гладких мышц сокращаться при их растяжении, например, при повышении давления (эффект Бейлиса). Чем выше ввугрисосудистое давление, тем сильнее сокращаются гладкие мышцы;

3) обмен веществ, в частности, катионов, в мьтшечной клетке, так как тем самым определяется способность мьтшечной клетки реагировать сокращением различной силы на одну и ту же степень растяжения.

Вазомоторвьгй товус создается прямым влиянием вазоконстрикторной симпатической имлульсации, причем мелкие артерии и артерибльг богато снабжены симпатическвми вазоконстрикторными волоквами Увеличение базального товуса, например, миогенного компонента, должно привести не только к общему увеличению сосудистого товуса и Ад, но и к увеличению вазоконстрвкторного толуса - к увеличению всех прессорных реакций на констрвкторвые импульсы и норадреналин. Увеличение вазоконстрикторной импульсации при неизмённой величине миогенного компонента должно также привести к увеличению сосудистого товуса и гипертонии за счет увеличения вазомоторного кбмконелта.

ПРЕС СОРНЬТЕ МЕХАНИЗМЫ.

1. Срочные механизмы, рефлекторные. Возникают с рецевторов дуги аорты и каротидного сикуса (гланвых сосудистьгх рефлекторных полей).

1) Уменьшение АД, вдв МОС, или ОЦК —э снижение возбуждения барорецеiггоров (рецепторов растяжения или рецепторов высокого давления, заложенных в стенке сосуда и возбуждающвхся при ее растяжении) — уменьшение импульсации по депрессорньхм нервам —* возбуждение сердечно сосудистого центра — возбуждение симпатвческих центров — увеличение работы сердца — + сокращение вен-емкостей —> ‘ГАД) и возврата крови к сердцу — МОС —эi’ Ад) + сокращение артериальных сосудов (‘ГоПСС — ‘ГАД).

2) Гипоксемвя, гиперкапния, ацидоз — возбуждение хеморецевторов тех же рефлексогенных зон — те же рефлекторные реакции, приводявще в итоге к увеличешiю АД.

3) Ишемическая реакция ЦИС. При значительном падении АД (до 40 мм рт.ст.) развивается опасная ишемшi головного мозга. Происходит актввацля сосудодвигательного центра, ‚Гсимпатического отдела вегетатввной нервной системы, вазоконстрикцвя и подъем АД.

Эти рефлекторньие механизмы включаются быстро и достигают максимальной активности через 10-30 сек от начала возбуждения.

П. Механизмы, занимающие по длительности промежуточное положение. для их рэвитвя требуются минуты, а для достижения максимума — часы.

1) Механизм ауторегуляции: растзокение резистивных сосудов приводит к их сокращению и подъему АД.

2) Активацвя ренин-ангиотензиновой системы: падение АД (СрАд ниже 90-65 мм рт.ст.) — выброс ренвяа — превращение ангиотензиногена в акгвотензвл-i (АТ-1), АТ-1 при помощи ангиотензинвревращающего фермевта (АПФ) - в ангиотевзiлi- П (АТ-П), АТ-П — спазм сосудов. —+ повышение ОПСС и повышение Ад.

3) Усиление секреции антидвуретического гормона (АДГ) = вазоврессина гикоталамусом —э повышение ОПСС и повышение Ад. Кроме того, АДГ усиливает реабсорбцию воды почками, что увеличивает ОЩ( в АД.

4) Механизм перемещения жидкости в кавиллярьи или какиллярная фильтрация: при падения АД из-за кровопотери межтканевая жидкость по закону Старливга переходит в сосуды. Так, в первые 5 мин гиловолемии в сосуды может перейти количество перикалиллярной жидкости, равное 10-15% от нормального ОЦК. Увеличение ОЦК -4 увеличение АД.

Ш. Поздние и длительно действующие механизмы.

1). Почечная система контроля за объемом жидкости (вочечный объемяо т механизм). Существует тесная связь между кровяньим давлением и выведением жидкости почками. На рис. 1 (кривая «днурез-давлевие») показаны результаты опытов, в которых потребление воды и электролитов мёвялось по отношению к исходному равновесному уровню (точка 1’4). Крутой подъем кривой вьщеления мочи от точки ы, соответствуюЩеЙ нормальному СрАД=1ОО мм рт.ст., свидетельствует о том, что даже очень небольшое повышение АД сопровождается существенным увёличениеМ выделения жидкости почками. При возрастании давления на 1 мм рт.ст. вьщеление ВОДЫ почками повышается на 100%. Это означает, что при увеличении давления примерно на 10 мм рт.ст. почечная экскрецвя должна возрасти почти в б раз. Как расположение, так и форма кривой выделения мочи могут существенно различаться у разных ит-щивидов. При этом кривая может смещаться параллельно горизонтальной оси и равновесие между поступлением и выделением жидкости (точка М) передвинется в область больших или меньших значений АД, что и происходит при АГ (точка А).

При падении АД почки могут уменьшить выделение жидкости, а также включить прессорньге механизмы (задержка Ма выделение ренмва) для нормализации Ад — возвращения СрАД в точку М. Однако при смещейии точки ы в сторону более высоких значений (СрАД>100 мм рт.ст., что характерно для АГ), почки также будут стараться сохранить этот параметр, включая при понижении СрАД те же прессорньте механизмы.

Итак, падение АД —* уменьшение фильтрации и почечной экскреции —+ задержка жидкости в организме —э ТОцк — ТМОС и ОПСС — ТАД.

2) Система альдостерона. Падение АД, ОЦК —4 активация ренин-агiгиотен зиновой системы — вызванная АТ-П гиперсегСреция альдостерона —э увеличение кавальцевой реабсорбции Ма (и с помощью АДГ - воды) —э Т ОЦК

Т Мос, ОПСС и АД.

3) Система вазопрессвиа (АДГ).

Падение АД —+ выделение АДГ —4 увеличение реабсорбции жидкости в почках - Тоцк — Т МОС, ОПСС и АД.

Прессорные гуморальвьте вещества катехоламины, АдГ, АТ-П, эндотелиньг, тромбоксан, некоторые простагландины, супероксид-анион. Опосредованно: альдостерон и глюкокортикоиды. Последние - через увеличение ОЦК как слабые минералкортикоиды и как увеличввающие ситттез ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и тем самым количество АТ-II.

дЕIIРЕССОР}iЫЕ МЕХАIШЗМЫи.

1. Срочные рефлекторные механизмы.

При повышении АД ак’гивируются барорецегггоры дуйi аорты и каротидного синуса, соответствующие нервьг-депрессорьт, угнетается симпатический, активируется парасимпатическяй отдел (уменьшается частота сердечных сокращений) и АД падает. Однако при постоянном (в течение нескольких дней) раздражении эти рефлексьи либо ослабевают, либо адаптируются или <переключаются» для регуляции АД на более высоком, чем в норме, уровне.

П. Механизмы, занимающие по длительности промежуточное положение. Выделение предсердных натрийуретических пегiтидов - ГГНУП.

Повышение АД—+увеличение напряжених стенки мяокарда и внугриполостного давлештя— ПВУГТ—э вьиведения почкамм натрия и водЫи—э уменьшение ОЦК, МОС, ОПСС и Ад,

III. длительно действующие механизмы.

Почечная система контроля за объемом жидкости, а также регуляции ОЦК, а, следовательно, МОС, ОПСС и АД при участии альдостерона и АДГ.

Депрессорные гуморальные вещества: МО, кияины (брадикшшл), простацтлслин, простаглащцш Е, ШIУП, местно — метаболятьи (углекисльтй газ, лактат, аденозин и др.), медиаторы повреждения (гистамян, брадикинин, вещество Р), ацетшiхолин.

Таким образом, против нарушений АД (и ОЦК) постоянно действуют З «линии обороны», каждая в свое время. При кратковременных колебаниях АД включаются сосудистые реакции, при длительных же сдвигах преобладают компенсаторные изменения объема крови. В последнем случае сначала меютется содержание в крови воды и электролитов, а при необходимости происходят и сдвиги в содержании белков плазмы и клеточных элементов.

По определению ВОЗ - артериальная гипертония - стойкое хроническое повышение систолического и/или диастолического давления.

АД - это величина непостоянная, хотя она и колеблется в довольно узких пределах. Изменение АД в течение суток характеризуется двухфазной псриодикой - день/ночь с отчетливым снижением АД ночью во время сна. В дневное время АД образует плато с двумя гшками: i- от 9 до 11 часов, II - от 16 до 20 часов со снижением АД в вечернее время и достижением минимального значения в ночное время в интервале от 0 до 4-х часов. У большинства

50 100 150 200

Среднее артериальное давление, мм рт. ст. обследованных Ад начинает подниматься в предутренние часы, за 2-3 часа до пробуждения. Степень ночного понижения Ад варьирует. В норме Ад снижается на 10-20% от дневной величины (такие пациекты получили название дiшттерьг от английского «аiррег> - вьряльщик). Среди больных гипертонией 52-82% больных являются щшперами, 16-26% - нон-двпперами (Ад ночью снижается на 0-10%), 19% - овер-дипперами (Ад падает более чем на 20%), 16 - 26% - найт-пикерами (ночью величина Ад превышает дневные величины). С тяжестью гипертонии число нон-дипперов возрастает.

Суточный ритм Ад модулируется физической и псвхической активностью, подчиненной циклу бодрствование-сон. Он реалвзуется и закрепляется участием нейрогуморальвых систем. В ранние утренние часы повышается в крови концентрация кортизола, ареналина и норадреналлна, а также активность ренина. В ночное время активность симлато-адреналовой и реквн-ангвотен экновой систем снижается, уменьшается МОС и ОПСС.

Как уже было сказано, АГ - одно из самых распространенных хроническкх заболеваний среди взрослого населения, причем заболеваемость нарастает с возрастом. У женщин во всех возрастных группах до 45 лет показатели Ад были ниже, чем у мужчин. С началом периода, на который приходится клкмакс, у женщин максимальное Ад оказывалось выше, чем у мужчин. В пожилом возрасте уровень Ад у мужчин вновь превосходил показатели у женщин

Факторами риска АГ являются (по данным ВОЗ, 1999):

Повышенное Ад - САД> 140 мм рт, дАд >90 мм рт.

Возраст и пол - мужчины старше 55 лет, женщины - старше 65 лет. Курение.

Холестерин (содержание в крови> 6,5 ммоль/л). Сахарный диабет.

Наследственная предрасположенность - семейный анамяез ранних сердечно сосудистьих заболеваний.

Другиё факторы, неблагоприятно влияюи;ие на прогноз:

дислилкдемяя - снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛIIВП), повышение липопротеинов низкой плотности (дПВЛ). Ожирение. Скдячий образ жизни.

Стадии АГ

1 стадия - нет объективных признаков поражения органов-мишеней. Повышение Ад не достигает высоких цифр и выявляется иногда случайно, например, при диспансеризации.

П стадия - появляется один или несколько признаков поражения органов- мишеней: гипертрофкя левого желудочка, сужение сосудов сетчатки, альбуминурия, признаки атеросклеротического поражения крупных сосудов (аортьи, соишых, подвздовшьтх, бедренных артервй).

ПТ стадия - характеризуется развернутой клинической картиной поражения органов-мишеней.

Сердце - ишемическая болезнь сердца, инфаркт, хроническая сердечная недостаточность.

- нарушение мозгового кровообращения, гипертензивная (ишемическая)

энцефалопаткя, инсульт.

Почки - почечная недостаточность, азотемия.

Сосуды - расслаивающая аневризма аорты, окклюзивные поражения артерий с соответствующей кливмкой.

Сетчатка - реткиопаткя с кровоизлкяниями в сетчатку.

Классификация АГ

i. Эссенциальная гипертония яли первичная - встречается в 80% случаев АГ. (В 1962 г. Комитет экспертов ВОЗ принял решение считать синонимами термины «эссенциальная артериальная гипертенэкя» и «гипертовическая болезнь»).

П. Симлтоматкческие гипертонии или вторичные: 1) почечные (—14%) — развиваются при заболевании сосудов почек (вазоренальньте) или парекхкмьх почек (ренопривные) и обусловлены, в основном, активацкей и преобладанием активности ренин-ангиотензиновой системы; 2) эвдокринкьте (—3%) — сопутствуют тиреотоксикозу, синдрому Конна, синдрому Иценко Кушякга, феохромоцитоме и обусловлены различными механизмами, возникающими при избытке того или иного гормона; 3) кардиоваскулярные (—1,5%) - при недостаточности клапана аорты, гкперккгнеткческом варианте работы сердца с увеличенным МОС, коарiстации аорты; 4) нейрогенные (—0,8%) - при органкческом поражении структур мозга, участвующих в регуляции уровня Ад (олухоль, воспаление, травма, сотрясение мозга, кровоизлияние в мозг).

Причиной симптоматичесюiх гипертонкй является первичное поражение какого-либо органа, приводящее впоследствии к гипертонии. Причина эссенциальной гипертонии неизвестна. Эссенциальная АГ (ЭАГ)- хроническк

протекающее заболевание неизвестной этиологии с наследственной

предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия

генетвческих факторов и Факторов внешней среды, характеризующееся

стабильным повышением Ад при отсугетвии органического поражения

регулирующих его органов и систем.

За длительную историю изучения АГ накоплены многочисленные факты,

использовавшиеся для построения теорий этого заболевания, но сейчас

завявшие более скромное место в виде одного из существующих возможных

механизмов АГ. В кратком изложении истории изучения АГ еще раз

подчеркнем предложенные учеными основные механизмы повышения

артериального давления. В 1836 г. 1{.Вгi впервые связал гипертрофшо левого

желудочка сердца с заболеванием почек. Ключевая роль почек в патогенезе АУ

укрепилась после получения в эксперименте повышения Ад у собак в

результате пережатия почечной артерии (1934 г., Н.ОоIаЫаю, а затем после

открытия юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА) почек, ренина и

ангиотевзина. другая точка зрения на патогенез АГ нашла отражение в

терминах АГ — «пресклероз», «сенильная плетора», «поздний атеросклероз»,

которые отражали роль возраста и изменения стенок артерий - выраженные

у стенок артерий, согiровождающиеся повышенным Ад, но без

заболеваний почек. В 1911 г. Е.Ргалiс предложил термин «эссенциальная

гипертония», указывая, что гтрттчвяа обнаруженного повышения товуса

кольцевой мускулатуры артериол совершенно неизвестно. В 1948 г. Г.Ф.Ланг

разработал теорию эссенциальной АГ. Он считал, что в основе заболевания

лежит дсрррз, направленный на вазоконстрвкторный аппарат со вторичным

нарушением гуморальных и др. систем регуляцки Ад. Во второй половине 20

века обсуждалась недостаточная роль депрессорньа систем, в частности,

простаглцидшов. Еще у Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова в представлении о

гвлертовкческой болезни как результате нервно-психической травматизации

IЩС подчеркивалась роль наследственной предрасположенности. Ценные

данные, углубивплiе знаiшя в этой области, были получены после выведения в

1959 г. линии крыс со спотiталной гипертензией - $ВК (линия ОiашоЁо-Аоiсi). У

этих крыс было обнаружено 5 генов, участвующих в контроле Ад. Например,

НУР-1 (Iiурегiеп8iоп - галертензия) локус — реализует свое действие через

секрецию альдостерона; НУР-2 — контролирует сокращение гладких мышц

сосудов в ответ на введение кобальта. У человека также обнаружено несколько

генов, связанных с контролем Ад, и детермилирующих святез калликреина,

АЛФ, реквна, АТ-П, рецепторов. к АТ-П и др. Кроме того, оказалось, что

существование многих факторов риска тоже генетически детерминировано. К

таким факторам отнесли увеличение массы тела, ожирение,

гипертрiл сахарный диабет 2 типа — (все вместе - «смертельный

квартет»), гиперквнетическнй тип работы левого желудочка, даже повышенное

потребление поваренной соли. В последние годы происходит быстрое

накопление фактов, которые дают основание полагать, что истоки первичной

гшертовии возможно восходят к распространенным нарушениям функции

клеточньтх мембран в отношении регуляции концентрации свободного

цитоплазматического кальция и трансмембранного транспорта моновалеттных катионов — калия, натрия (1977, Ю.В.Постнов, С.Н.Орлов). Многие фактические открытия помогли понять, почему при первичном заболевании того или иного органа происходит развитие АГ, но не в случае с ЭАГ. Поэтому большинство ученых склоняются к принятию кмозаичной» теории ЭАГ или болезни регуляции Ад По этой теории в основе ЭАГ лежат различные нарушения в частных системах регуляции Ад. Это приводит к такому соотношению функций нервного, гормовального и гуморального факторов адаптации к предъявляемым организму условиям, что в итоге развивается стойкое повышение сосудистого тонуса и увеличение Ад.

СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОГЕНЕЗЕ ЭАГ.

Из огромного количества информации, касающейся эссснциальной гипертонии, перечислим несколько фактов, являющихся общепризнанными.

ЭТИОЛОГИЯ.

Роль факторов внутренней среды

1. Генетические факторы в значительной степени определяют развитие АГ. Хорошо документирована семейная предрасположенность к АГ. Кроме того, в целом гипертония чаще встречается у мужчин, чем у женщин, у чернокожих, чем у белых, и у китайцев, чем у японцев. Гены, продукты экспрессии которых (фермент, гормон, рецеггтор, структурный или транспортный белок) предположительно могут участвовать в развитии заболевания или каких-либо процессах (физиологических, патологических), называются генами кандидатами. К генам-кандидатам ЭАГ относят гены: ренина, ангиотензиногена, рецепторов АТ-П, АГIФ, рецевторов глюкокортикоидов, шiсулхтна, регуляции синтеза альдостерона, эндотелиальной ТЧО-сивтетазы, синтетазы простациклина, эндотелива-I и его рецегiторов и др.

2. Нарушения трансмембравного транспорта ионов. Согласно теории Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова, ЭАГ является патологией клеточвых мембран, имеющей генетическое происхождение. Вследствие мембратшого дефекта в цитоплазме клеток, в том числе гладкомышечных, создается высокая концентрация ионов ?4а Са , что значительно повышает чувствительность сосудистой стенки к сосудосужгвающему действию АТ- П и катехоламинов, способствует гипертрофии сосудистой стенки, активации симпатической нервной системы. Важная роль в этой теории отводится адагiтационному почечному механизму — «переключению» почки. В условиях мембранной патологии почка может осуществлять достаточнуЮ экскрецию солей и воды лишь при более высоком, чем в норме, Ад. В связи с эти происходит ‘хпереключев}Те» почки на новый режим функционирования, что осуществляется при помощи систем, регулирующих почечный кровоток и канальцевую функцию (ренин и калликреин-кининовая системы, гiростагландины) и внепочечньЗх систем нейрогуморальной регуляции (симпатическая нервная система, АдГ, ШВ кора надпочечников). На ранних стадиях ЭАГ этот процесс обратим, однако в последующем — становится необратимьим за счет развития структурно-морфологическi-тх изменений — гилертрофии и склероза артериол и артерий почек.

3. Врожденный дефект почечной регуляции экскреции натрия. Существует предположение о том, что в развитии ЗАГ может иметь значение врожденная способность почек к повышенной задержке натрия (снижению его экскрецив), что связано с врождекаым дефицитом количества нефронов и нарушением клубочковой фильтрацян натрия. В одной из работ было установлено, что почки больных ЭАГ содержат значительно меньшее число клубочков 702 000 против 1 429 000 в контрольной группе. Среди причин, вызывающих врождеi-шое уменьшение числа нефронов, обсуждаются дефекты генов, контролирующих развитие почек, действие на плод токсических веществ, блокируютцих ренян-алгиотензиновую систему (блокаторы АПФ), а также недостаточное потребление калорий и белка матерью во время беременностя.

Вероятность того, что почки действительно могут «установить» уровень АД, подцерживается данными, которые получены в результате исследований их трансгглантации. При этих исследованиях показано, что АД «следует» за почкой (т.е. пересадка гипертензивной почки в организм пацяеята с нормальным АД приводит к появлению у него повышенного АД, в то время как пересадка нормотензивной почки в организм больного с АГ ведет к нормализации давления у рецятлiента).

В любом случае нарушения в деятельности почек вносят существенный вклад в развитие и поддержание первичной гипертонии. Напомним, что скорость и объем мочеотделеняя зависит от АД. Важно запомнить, что при АГ требуется более высокое, чем в норме, Ад, чтобы в организме была достигнута нормальная скорость мочеотделеняя. Хотя это обстоятельство всегда имеет место при АГ, не совсем ясно, является ли оно типичной причиной АГ или просто одной из многих адаптационных реакций на нее.

Посмотрим на рис .1 и представим, что у нелеченного больного с АГ отмечается очень низкая скорость мочеотделения при нормальном уровне СрАД=100 мм рт.ст. (точка В). Но если скорость поступления жидкости в организм превышает скорость мочеотделеняя, то объем жидкости в организме должен увеличиваться, и как следствие, увеличиваться МОС и СрАд. На фоне нормальной скорости поступления жидкости в организм данный больной с нелечеаной гипертонией в конечном итоге стабилизируется в точке А (СрАд=150 мм рт. ст.). Барорецепторы адаптируются на протяжении нескольких дней, так что у них отмечается нормальный уровень имлульсации при господствующем уровне АД. Таким образом, поскольку больной с АГ находился в точке А в течение недели или более, то даже барорецелторный механизм начнет противодействовать резким отклонениям от уровня 150 мм.рт.ст.

Роль факторов внешней среды

Значение этих факторов наиболее существенно у лиц с генетической предрасположенностью.

1. Избыточное употребление поваренной соли. Считается, что адекватное количество соли для взрослого человека — это 3,5 г (60 мэкв натрия) в сутки. В настоящее время не подвергается сомнению положение, что избьггочное потребление соли является важным фактором риска развитии АГ. В основе повышенного употребления соли лежат семейньие и национальные привычки, традиции, а также повышенный солевой аппетит и высокий порог вкусовой чувствительности к соли, что, кстати, может быть обусловлено генетическя.

Развитие АГ под влиянием употребления избытка соли обусловлено следующими механизмами: 1) I4а Тоцк — 1АД; 2) на фоне генетаческого сняженю активности ?4а К происходят задержка Т в стенке арт и артериол, что 3) повышает чувствительность сосудястой стенки к вазопрессорам, 4) а также вызывает отечность сосудистой стенки ее набухание, сужение просвета и рост ОПСС.

2. Недостаточное поступление с пищей и водой кальция и магния.

Предполагается, что при дефиците кальция гладкомышечные клетки избирательно натсаггливают его, что повышает их активность и приводит к увеличению ОПСС.

Дефицит магния повышает АД, так как: 1) акгивяруются ренин ангяотензян и симпато-адреналовая системы; 2) снижается активность Са и I”Та К 3) снижаются эластическяе свойства аортьт.

3. Курение. Предполагают, что курение, в частности, никотин, повышает Ад из-за угнетенют синтеза гiростациклина эндотелием и повышения выделения норадреналяна из окончаний симлатическях нервов.

4. Алкоголь. Многими исследованиями подгверждается связь между повышением Ад и приемом алкоголя, в том числе пива. Под влиянием алкоголя угнетаются барорецепторньие рефлексы, актявируется симпато-адреналовая система, в ЦИС повышается уровень АТ-П, в ГЛадкомышечдЫiх клетках накапливается Са и

повреждаются почки.

5. Ожяреняе и гиподянамшт. При ожирении отмечается актявацшi реяин аягиотензял-альдостероновой и сямпато-адреналовой системы, у большинства больных имеется повышенная чувствительность к соли. Гиподинамшi приводит к дизадаптацяя к физическим и псяхическим нагрузкам и характеризуется определенным дисбалансом прессорньтх и дегiрессорньих систем с дреобладаяяем первых при действии других факторов, предрасполагающих к развитию АГ.

б. Психоэмоцяональньте стрессовые ситуации.

7. Плохое социальное и экономическое положение.

ПАТОГЕНЕЗ.

1. Повышенная активность симпато систёмы.

Толус симпатяческой нервной системы регулируется центрами, расположен-ными в стволе головного мозга в частности, в рострально вентролатеральной области продолговатого мозга. Там находятся а адренорецепторы и открытые в 1992 г. ямидазолиновые рецепторы 1 и П типа (Т - и 12 -рецепторьи). При возбулщении (х2-адренорецепторов и 11 —рецегггоров (Т —рецепторы не участвуют в регушщии Ад) снижается тонус симпатической