Клиническая характеристика аномалий рефракции

Существуют три вида клинической рефракции: эмметропия, гиперметропия и миопия. Рефракция зависит от двух факторов: силы преломляющего аппарата глаза и длины оптической оси глазного яблока. В клинике мы встречаемся чаще с осевой рефракцией, которая зависит от длины глазного яблока. Почти все люди рождаются гиперметропами с короткой переднезадней осью глаза. С ростом организма растёт и глаз; степень гиперметропии уменьшается до 20-25 лет, когда заканчивается формирование рефракции; гиперметропия остаётся приблизительно у 50-55% людей, эмметропия характерна для 30%, а у остальных (20-15%) – имеются миопия и астигматизм.

Эмметропия(Е) является соразмерной рефракцией. В эмметропическом глазу на сетчатке собираются параллельные лучи. Он установлен на бесконечно удалённую точку. Люди с эмметропической рефракцией хорошо видят вдаль и, в результате своей аккомодации, не устают при работе на близком расстоянии; после 40 лет они используют очки только для близи, т.к. с возрастом начинает ослабевать аккомодация.

При гиперметропии (Н) главный фокус расположен за глазом, а на сетчатке образуются круги светорассеяния. Для того, чтобы фокус попал на сетчатку, лучи до входа в глаз должны иметь сходящееся направление. Таких лучей в природе не существует, поэтому гиперметропический глаз без аккомодации не может видеть хорошо ни далеко, ни близко. Гиперметроп постоянно должен аккомодировать.

Та часть гиперметропии, которая определяется очковыми линзами, называется явной гиперметропией, а та, которая скрывается напряжением аккомодации, - скрытой. Сумма этих обеих величин определяет истинную величину гиперметропии. Степени гиперметропии: слабая – до 2,0 дптр, средняя – от 2,25 до 5,0 дптр, высокая – выше 5,0 дптр.

Так как гиперметропический глаз вынужден постоянно аккомодировать, при работе без очков нередко возникает усталость глаз (ощущение давления в глазу, тупая боль вокруг глаза, в области лба, тошнота). Это явление получило название аккомодативной астенопии. У маленьких детей может быть сходящееся косоглазие, спазм аккомодации, рефракционная амблиопия, часто наблюдаются хронические блефароконъюнктивиты. Слабые степени гиперметропии, при которых зрение вдаль и на близкое расстояние нормальное, коррекции не требуют. Если же при слабой степени гиперметропии имеют место астенопические симптомы, то она так же, как гиперметропия средней и высокой степени, нуждается в коррекции линзами (постоянное ношение собирательных линз или только для близкого расстояния).

Гиперметропия – это только несоответствие между силой диоптрийного аппарата и длиной оси глаза, поэтому никаких изменений на глазном дне не наблюдается. Иногда, при высокой степени гиперметропии, границы диска зрительного нерва кажутся стушёванными. Картина глазного дна при этом напоминает неврит, в связи с чем, получила название «псевдоневрит», но лечения это состояние не требует, поскольку зрительные функции не нарушены.

Миопия – это такой вид рефракции, при котором параллельные лучи соединяются перед сетчаткой. Дальнейшая точка ясного зрения лежит перед глазом на конечном расстоянии. На сетчатке соединяются лучи, которые имеют перед входом в глаз расходящееся направление. Острота зрения вдаль значительно снижена, для близи – нормальная. На сетчатке видны круги светорассеяния, чтобы их уменьшить, миопы щурят глаза, при этом уменьшается размер зрачка и острота зрения повышается.

Степени миопии: слабая – до 3,0 дптр, средняя – от 3,25 до 6,0 дптр, высокая – больше 6,0 дптр.

В этиологии миопии большое значение имеют следующие факторы:

1. Генетическая склонность (теория Штайгера).

2. Неудовлетворительные условия внешней среды (профессиональная и школьная миопия).

3. Первичная слабость аккомодации, которая ведёт к компенсаторному растяжению глаза (теория Э.С. Аветисова).

4. Расстройство между аккомодацией и конвергенцией, ведущее к спазму аккомодации – псевдомиопии, которая впоследствии переходит в истинную миопию.

5. Изменения в заднем отделе глаза – дистрофические процессы в склере, которые приводят к её растяжению под действием внутриглазного давления и увеличению длины оси глаза.

В патогенезе миопии важную роль играет увеличение длины оси глаза. Увеличение размера глаза отражается на его внешнем виде. Глаз больше, выдаётся вперёд, глазная щель кажется шире. Кроме того, злокачественная миопия обычно сопровождается патологическими процессами на глазном дне, часть которых можно объяснить также растяжением заднего отдела глаза. Субъективные жалобы: “летающие мушки”, появление которых вызвано лёгкими помутнениями стекловидного тела, снижение остроты зрения вдаль, на близком расстоянии зрение хорошее. Может быть мышечная астенопия, спазм аккомодации, расходящееся косоглазие.

При офтальмоскопии возле височного края диска зрительного нерва часто отмечается полулунный серп белесоватого цвета – миопический конус, при высокой степени миопии – задняя стафилома (ложная). При злокачественной миопии встречаются ограниченные выпячивания склеры - истинные задние стафиломы.

Миопия, степень которой увеличивается на протяжении года на 0,5 дптр, называется медленно прогрессирующей, если прогрессирование больше, чем 1 дптр за год – быстро прогрессирующей. При высокой степени миопии, как правило, развиваются изменения на глазном дне. Это так называемая осложнённая миопия.

К самым серьёзным изменениям при миопии, которые ведут к потере центрального зрения, относятся изменения в участке жёлтого пятна, которые представляет собой атрофические изменения сетчатки и хориоидеи в результате сильного растяжения заднего отдела глазного яблока. При офтальмоскопии находят сначала только разрежение пигмента и тонкие белые полоски в участке жёлтого пятна. Со временем в жёлтом пятне развиваются белые очаги неправильной формы, которые могут занимать и большие участки глазного дна.

Нередко в жёлтом пятне после кровоизлияния или без него развивается пигментированный тёмный очаг (пятно Фукса). К тяжёлым осложнениям относятся также периферическая дистрофия сетчатки, которая приводит к её разрыву и отслойке, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело (гемофтальм). При высокой миопии часто развивается ядерная осложнённая катаракта, грубые помутнения стекловидного тела.

Лечение миопии

Коррекция миопии проводится рассеивающими или комбинированными сферопризматическими линзами.

Консервативное лечение заключается в следующем:

1. Устранение спазма аккомодации.

2. Специальные упражнения, медикаменты, магнитотерапия, электро- и фонофорез алоэ и витаминов, электростимуляция по фосфену, фото- и лазерстимуляция для усиления тонуса цилиарных мышц и улучшения кровоснабжения глаза.

3. Очки с положительными стёклами для чтения.

4. Общеукрепляющая терапия: витамино- и тканевая терапия, массаж воротниковой зоны, акупунктура.

При прогрессирующей миопии необходимо оперативное лечение для укрепления склеры (ретросклеропломбаж, склеропластика). Эффективная методика разработана на нашей кафедре, с укреплением не только заднего, но и переднего отдела склеры, при этом имплантируется не аллотрансплантат, а искусственная склера из лавсана, что исключает иммуноаллергические реакции, а также возможность инфицирования гепатитом, СПИДом.

При отсутствии прогрессирования миопии проводят рефракционные операции – радиальную и тангенциальную кератотомию, кератомилёз, экстракцию прозрачного хрусталика, введение интраокулярных колец и линз, введение интраокулярной «факичной ИОЛ». В последние годы большое распространение получила лазерная коррекция зрения с помощью эксимерного лазера. Благодаря разработке новых технологий лечения (лазерный кератомилёз и т.д.) количество осложнений незначительное, получают стойкий функциональный результат.