Пятый листок (или предпозвол очная фасция) покрывает предповвоноч- ные мышцы и перехо­дит в грудную полость.

Следует учесть, что из­учение фасций шеи меж- фасциальных пространств возможно лишь на не­вскрытых трупах; препари­ровать же мышцы прихо­дится большей частью на трупах вскрытых. Поэто­му удается ясно уви­деть лишь предпозвоночную фасцию.

При препаровке органов шеи нужно еще раз обратить внима­ние на фасции шеи с заключенными в них или между ними мышцами и органами.

Что касается группировок шейных мышц, то надлежит разли­чать: мышцы, расположенные выше подъязычной кости; мышцы, расположенные ниже подъязычной кости; мышцы передне-боко­вые (грудино-ключично-сосцевидная и подкожная мышцы шеи); мышцы лестничные; мышцы предпозвоночные. Обычная методика вскрытия трупов в прозекториях мало что оставляет от мышеч­ных группировок, расположенных выше и ниже подъязычной кости. Бывает поврежден и боковой отдел шейной области, и нижние прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Вскрытый труп подается обычно зашитым. Сохраняя разрез по средней линии шеи зашитым, проводят по обе стороны от него разрезы кожи от края нижней челюсти до яремной вырезки гру­дины. Если же для работы подан невскрытый труп, разрез тре­буется провести одиночный по средней линии, а от обоих концов одиночного или двойного разреза дополнительные разрезы кожи проводят по краю нижней челюсти и по выступам обеих ключиц (рис. 12).

Дополнительный разрез по краю нижней челюсти надо про­водить очень осторожно, чтобы не .повредить подкожную мышцу шеи. Ознакомившись с отношением мышцы к поверхностной фасции, рассекают подкожную мышцу и переходят к препаровке грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На задне-внутренней стороне этой мышцы отпрепаровывается ближайший участок третьего листка шейной фасции. Здесь должно быть выявлено включение нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы в толщу фасции. Впрочем, если дело идет о вскрытом трупе, то находить удается лишь небольшие остатки мышц, прикрепляющих­ся к подъязычной кости снизу и сверху. Если же используется труп невскрытый, то, отпре­парировав мышцы, подходящие к подъязыч­ной кости снизу, переходят к препаровке двубрюшной и челюстно-подъязычной мышц (mm. digastricus et mylohyoideus).

Перерезав поперек грудино-ключично- соецевидную мышцу (m. sterno-cleido- mastoideus) на одной стороне шеи, препари­руют мышцы лестничные и предпозвоноч- ные — длинные мышцы головы и шеи (mm. scaleni et longi capitis et colli).

в) Препаровка мышц груди

Здесь также предварительно произведен­ное вскрытие трупа может послужить боль­шой помехой препаровки.

Для препаровки мышц груди разрез про­водят по средней линии или, как и в преды­дущем случае, по обе стороны от средней линии, от того срединного шва, которым за­кончен был предшествующий акт вскрытия. Верхние дополнительные разрезы расходят­ся в стороны по выступам ключиц от ярем­ной вырезки (проведены при препаровке мышц шеи). От нижнего конца вертикаль­ного разреза, т. е. от уровня мечевидного отростка, дополнительные разрезы должны расходиться под углом к вертикальному разрезу до уровня средней подмышечной линии (рис. 13).

Цель препаровки заключается в том, чтобы, наряду с выявле­нием хода волокон большой и малой грудных мышц (mm. pectorales major et minor), отпрепарировать также находя­щиеся с ними в связи фасциальные образования. Цель препаров­ки межреберных мышц (mm. intercostales) заключается в озна­комлении с характерным направлением их волокон.

После откидывания отсепарованного кожного лоскута выявля­ют по мере возможности обширную линию отхождения пучков большой грудной мышцы; на вскрытом трупе грудинные и брюш­ные пучки бывают лишены своих прикреплений. Вскрыв фасцию на передней стороне большой грудной мышцы, переходят на зад­нюю ее сторону. Здесь задача усложняется. Большую грудную мышцу приходится рассечь перпендикулярно к ходу ее волокон, чтобы обнаружить глубжележащую клюво-ключичную фасцию. Глубже фасции намечается ход волокон малой грудной мышцы. Чтобы ознакомиться с местами ее прикреплений, нужно вскрыть фасциальное влагалище, в которое заключена мышца. Углубля­ясь еще дальше, подходя под ключицу, препарируют подключич­ную мышцу (ш. subclavius). Препарируя мышцы, прикрепляю­щиеся к ребрам, обращают внимание на отходящую отдельными зубцами от ребер переднюю зубчатую мышцу (m. serratus anterior).

Препаровка межреберных мышц должна начаться с ознаком­ления с ходом пучков наружного слоя этих мышц (mm. interco- stales externi); они располагаются между ребрами на протяжении от их бугорков до хрящей. В промежутках между хрящами ребер находятся сухожильные волокна. По протяжению какого-либо межреберного и межхрящевого промежутка обнаруживают глуб- жележащие внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они представлены и в межхрящевых промежутках, а кзади простираются до углов ребер.

г) Препаровка мышц живота

При наличии вскрытого трупа брюшная стенка может ока­заться разрезанной крестообразно через всю толщу и зашитой. Проведение теперь кожных разрезов для цели препаровки мышц брюшной стенки будет, естественно, различным в зависимости от того, был или не был предварительно вскрыт труп.

В случае, если предстоит работа на невскрытом трупе, про­водят рассечение кожи по средней линии, от уровня мечевидного отростка до уровня лонного соединения. При этом кольцеобраз­но обходят пупок. Дополнительный верхний разрез уже имеется (см. препаровку мышц груди). Дополнительный нижний разрез направляют в ту и другую сторону по ходу паховой связки и далее по гребню подвздошной кости до середины протяжения гребня (рис. 13). Если же работа происходит на вскрытом трупе, то, не нарушая имеющихся швов, очерчивают с той и с. другой стороны не по одному, а по два кожных лоскута: один лоскут соответственно верхней половине брюшной стенки, а другой лоскут соответственно ее нижней половине.

Необходимо отпрепарировать и отстранить в боковом направ­лении кожу, а затем подкожную жировую клетчатку совместнос фасцией. В чисто отпрепарированном виде должен оставаться после этого апоневроз, непосредственно,простирающийся в ту и другую сторону от средней линии примерно до уровня вертикаль­ной линии, проходящей через переднюю верхнюю ость подвздош­ной кости. От уровня этой линии и далее вбок открывается мы­шечный пласт наружной косой мышцы (m. obliquus abdominis externus), прикрытой фасцией. Фасцию отсепаровывают и про­слеживают пучки наружной косой мышцы до места ее отхожде- ния зубцами от восьми нижних ребер. Прослеживая таким об­разом самый нижний пучок, находят более или менее выражен­ный треугольник (нижний поясничный треугольник по Лесгафту), образованный гребнем подвздошной кости, отходящим от гребня нижним пучком (нижним краем) широкой мышцы спины (m. latissimus dorsi) и спускающимся к гребню нижним пучком (нижним краем) наружной косой мышцы живота

На этом же этапе препаровки следует ознакомиться со строе­нием подкожного пахового кольца, иначе называемого наруж­ным отверстием пахового канала. На вскрытом трупе получить полное представление о нем обычно- не удается, но края отвер­стия бывают частично видны. Отверстие образуется благодаря расхождению нижних волокон апоневроза наружной косой мыш­цы в виде двух ножек; верхняя ножка прикрепляется к лонному соединению, а нижняя — к лонному бугорку. Ножки непосред­ственно различить бывает трудно вследствие того, что между ними у мужчин обычно плотно залегает семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Работая на женском трупе, нужно учесть еще, что круглая маточная связка разволокняется близ подкожного пахового кольца, причем большая часть воло­кон проходит через кольцо, а меньшая часть их пронизывает обе ножки. Отпрепарировать ножки удается лишь при одновремен­ном подхватывании и оттягивании в сторону семенного канатика (у мужчин) или круглой маточной связки (у женщин). Отпре­парировать ножки нужно лишь осторожными насечками; по преимуществу лучше работать черенком скальпеля. Особенная осторожность требуется, когда мы продвигаемся по ножкам вверх и вбок. Здесь, при приближении к началу щелевидного расхождения обеих ножек, имеют место так называемые меж- ножковые волокна, перекидывающиеся от одного¹ края щели к другому, т. е. от начала верхней ножки к началу нижней (рис. 14). Эти межножковые волокна, различно развитые у раз­ных людей, представляют собой продолжение волокон апонев­роза наружной косой мышцы противоположной стороны. После того как верхняя и нижняя ножки кольца обособлены и отпрепа­

^[1] В отличие от этого треугольника верхним поясничным треугольником Лесгафт обозначил промежуток, отграниченный сверху XII ребром и задней нижней зубчатой мышцей, сзади — крестцово-остистой мышцей, спереди — обеими косыми мышцами живота. Обе косые мышцы могут сходиться под углом; в таком случае получается, по Лесгафту, поясничный ромб.

рированы, надлежит еще сильнее оттянуть вбок семенной канатик или круглую связку матки, и тогда в глубине становится видной еще и задняя ножка подкожного кольца, называемая также загнутой паховой связкой. Эта задняя ножка в свою очередь представляет продолжение волокон наружной косой мышцы противоположной стороны.

После этого рассекают с одной стороны наружную косую мышцу поперек хода ее мышечных волокон, не задевая апонев-

роза. Под прямым углом к первому разрезу проводят второй разрез. Треугольный лоскут откидывают внутрь. Обнажается внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis inter- nus). После ознакомления с ходом ее волокон точно такими же разрезами рассекают эту мышцу и под ней обнаруживают попе­речную мышцу живота (m. transversus abdominis). Про­слеживая ход волокон всех этих мышц, можно убедиться в том, что все они своими апоневрозами принимают участие в построении влагалища прямой мышцы живота (m. rectus abdominis). Чтобы обнаружить на препарате степень этого участия, рассекают во всю длину переднюю стенку влагалища правой или левой прямой мышцы. Убеждаются, что после рассе­чения развернуть края разреза не удается 'благодаря тому, что сухожильные перемычки прямой мышцы плотно сращены с пе­редней стенкой влагалища. Приходится осторожно рассекать скальпелем эти сращения. В нижнем участке разреза обнаруживается пирамидальная мышца (m. pyramidalis);

распрепарировать и проследить ее нужно до места прикрепления к белой линии. После этого разрезают на одной стороне поперек прямую мышцу и отворачивают вверх и вниз обе поло­вины. На обнаруживающейся теперь задней стенке влагалища прямой мышцы отмечают различие в строении задней стенки: на протяжении верхних трех четвертей своей длины эта задняя стенка имеет апоневротическое строение, а в пределах нижней четверти своей длины она очень сильно истончена и представлена лишь так называемой поперечной фасцией, которая является частью внутрибрюшной фасции. Граница между двумя участками различного строения представляется иногда более, иногда менее резкой, но в общем имеет вид полукруглой линии (рис. 15).

Чтобы ознакомиться со стенками пахового канала (canalis inguinalis) и с его внутренним (брюшным) отверстием на одной стороне, рассекают его переднюю стенку, начиная с подкожного пахового кольца. Для этого вводят желобоватый зонд или сомкну­тый пинцет между верхней и нижней ножками подкожного пахового кольца. Зонд или пинцет продвигают по ходу канала, по передней поверхности семенного канатика у мужчин или круг­лой маточной связки у женщин. По желобку зонда или по- щели между браншами пинцета рассекают апоневроз наружной косой мышцы, образующей переднюю стенку пахового канала. Раздви­гая края разреза и отстраняя вверх и вниз семенной канатик или круглую связку матки, прослеживают нижнюю стенку кана­ла (паховая связка — lig. inguinale), его верхнюю стенку (соеди­ненный нижний край внутренней косой и поперечной мышц) и заднюю стенку (поперечная фасция). Доходят до брюшного от­верстия, образованного подвороченным краем паховой связки, нижним краем внутренней косой и поперечной мышц, а с ме­диальной стороны — межъям'ковой связкой, включенной в попе­речную фасцию (см. — латеральная паховая ямка на рис. 16).