ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

• полипозно-язвенное поражение

• клапанного аппарата сердца или пристеночного эндокарда,

• вызванное различными патогенными миокроорганизмами,

• сопровождающееся тромбоэмболиями, системным поражением сосудов и внутренних органов

• на фоне измененной реактивности организма.

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Ö Грамположительные бактерии

Ö Грамотрицательные бактерии

Ö Бактериальные коалиции

Ö L-формы

Ö Грибы

Ö Риккетсии

Ö Вирусы

ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. Зеленящий стрептококк. 24,2%

. Золотистый стафилококк . 26,5%

. Белый стафилококк. 10,8%

. Энтерококк. 12,3%

. Микроорганизмы HACEK-группы 11,7%

Haemophilus species, Actinobacillus

actinomycetemcomitans,

Cardiobacterien hominis,

Eikenella species, Kingella Kingae.

. Кишечная палочка. 7,0%

КАРДИАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩАЯ К РАЗВИТИЮ ИЭ

q приобретенные клапанные пороки сердца

q клапанные протезы

q сложные врожденные цианотические пороки сердца

q не-цианотические пороки сердца, включая двустворчатый аортальный клапан

q предшествующий ИЭ

q пролапс митрального клапана с выраженной регургитацией или резким утолщением створок

q хирургически имплантированные шунты

q гипертрофическая кардиомиопатия

Факторы, предрасполагающие к развитию НЕБАКТЕРИАЛЬНОГО ТРОМБОЭНДОКАРДИТА

Ø повреждения эндотелия, связанные с особенностями гемодинамики

Ø стресс с истощением активности системы адаптации

Ø иммуносупрессия

Ø нарушения реологических свойств крови

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, ПРИВОДЯЩИЕ К БАКТЕРИЕМИИ

q бронхоскопия(ригидным инструментом)

q цистоскопия во время мочевой инфекции

q биопсия органов мочевыделения или простаты

q стоматологические процедуры с риском травмы десен/слизистой

q тонзиллэктомия и аденоидэктомия

q хирургическая дилатация пищевода или склеротерапия

q инструментальное вмешательство при обструкции желчевыводящих путей

q трансуретральная резекция простаты(ТУР)

q инструментальное вмешательство/дилатация уретры

q литотрипсия

q гинекологические процедуры в присутствии инфекции

q длительное пребывание катетера в вене

q колоноскопия

q «малые» кожные инфекции

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

I. По клиническому течению:

§ острый (заболевание длится не более1-1,5 месяцев)

§ подострый (заболевание длится3-4 месяца)

§ затяжной (заболевание длится многие месяцы)

II. По клинико-морфологической форме

§ первичный (на интактном сердце) – более50%

§ вторичный на фоне: ревматических пороков сердца

пролапса митрального клапана

врожденных пороков сердца

гипертрофической кардиомиопатии

постинфарктной аневризмы

артерио-венозных аневризм

оперированного сердца и сосудов

шунтов при хроническом гемодиализе

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИЭ(1)

Неспецифические симптомы, обусловленные

наличием инфекции:

§ лихорадка (чаще правильного типа)

§ ознобы

§ поты

§ снижение массы тела

§ анорексия

§ головные боли

§ повышенная утомляемость

«Периферические» симптомы:

§ изменение цвета кожи (бледность, цвета «кофе с молоком»,

с землистым оттенком)

§ остеоартропатия («барабанные пальцы», «часовые стекла»)

§ геморрагии:

пятна Лукина-Либмана – на конъюнктиве

пятна Дженуэя - геморрагические пятна в подкожной клетчатке

пятна Рота - на глазном дне

узелки Ослера – болезненные плотные красновато-багровые узелки на ладонях,

симтомы «щипка», «жгута»

Поражение эндокарда:

§ появление шума регургитации (диастоличенский – при поражении

аортального клапана, систолический- при поражении митрального или

трикуспидального клапана) при первичном ИЭ признаки формирования

порока появляются через2-2,5 месяца

§ изменение«звуковой» картины при уже существующем пороке сердца

§ ЭХО-КГ признаки регургитации, обнаружение вегетаций на клапане,

пристеночном эндокарде

Тромбоэмболии:

§ в почки (острые боли, гематурия, протеинурия)

§ в головной мозг (гемиплегия, очаговая симптоматика)

§ в селезенку (острые боли)

§ в мезентериальные сосуды (боли, вплоть до картины«острого живота»)

§ в коронарные артерии (очень редко)

Поражение других органов и систем:

§ почки (часто) – различные формы гломерулонефрита

§ увеличение селезенки (часто)

§ миокардит, при тяжелом течении– быстрое развитие сердечной недостаточности

§ васкулиты (кожные поражения, микотические аневризмы во внутренних органах, головном мозгу)

§ перикардит (редко) сухой, с небольшим выпотом(гнойный– при наличии абсцессов миокарда и клапанов)

§ гепатит (редко) – токсического(инфекционного, лекарственного) и/или иммунного генеза

§ «септические» пневмонии (редко)

§ артрит (редко)

Лабораторные показатели:

§ острофазовые: лейкоцитоз(умеренный) со сдвигом влево,

увеличение СОЭ(значительное),

появление СРБ,

увеличение a2-глобулина, фибриногена

§ выделение флоры при посевах крови (многократных, на фоне лихорадки)

§ гистиоцитоз в мазке крови из мочки уха

§ гипохромная анемия

§ цитопенический синдром (особенно при наличии спленомегалии)

§ иммунологические: гипер-g-глобулинемия, IgM (также IgA, IgG) РФ, антимиокардиальные антитела

Отвергнутый ИЭ

Точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при

антибиотикотерапии до4-х дней, отсутствие

патоморфологических признаков ИЭ в операционном или

аутопсийном материале при антибиотикотерапии до4-х дней.

КРИТЕРИИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ПОДОЗРЕВАТЬ ИЭ

· высокая степень подозреваемости (срочная чреспищеводная ЭХО-КГ и возможная госпитализация)

ü новое клапанное поражение и/или регургитация

ü тромбоэмболия неясного генеза(особенно церебральная или почечная)/инфаркт почки

ü сепсис неизвестного генеза

ü гематурия, гломерулонефрит, подозрение на инфаркт почки

ü лихорадка плюс

- «протезный» материал в сердце

- другие факторы, предрасполагающие к ИЭ

- вновь выявленные желудочковые аритмии или нарушения проводимости

- вновь выявленные признаки сердечной недостаточности

- положительная гемокультура (если выделены типичные для ИЭ микроорганизмы)

- кожные(узелки Ослера, пятна Джейнуэя) или глазные(пятна Рота) симптомы

- мультифокальные/быстро исчезающие легочные инфильтраты

- периферические абсцессы(кожные, селезеночные, мягких тканей) неясного генеза

- недавние диагностические и/или терапевтические процедуры, предрасполагающие к бактериемии

· низкая степень подозрения

ü лихорадка и ничего из вышеперечисленного

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

v Клинико-морфологическая форма (первичный,вторичный).

v Этиологическая характеристика (при положительных результатах многократных посевов крови).

v Вариант течения (острый, подострый, затяжной).

v Степень активности (?).

v Ведущая органная патология.

«МАСКИ» ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. Тромбоэмболическая (наиболее часто – в мозг,селезенку, почки).

2. Почечная (гематурия, протеинурия, отеки,артериальная гипертензия).

3. Гематологическая (анемия, спленомегалия).

4. Иммунная (раннее развитие иммуннокомплексных висцеритов).

5. По типу острого инфекционного заболевания – высокая лихорадка с проливным потом и ознобом.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ НАРКОМАНОВ

1. Наиболее часто поражается трехстворчатый клапан.

2. Наиболее частые возбудители – белый и золотистый стафилококки, реже– грамотрицательная флора.

3. Картина прогрессирующей правожелудочковой недостаточности.

4. Тромбоэмболии легочной артерии.

5. Рецидивирующее течение.

ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ ОТ РЕВМАТИЗМА

1. Ознобы.

2. Увеличение селезенки.

3. Положительная гемокультура.

4. Лихорадка выше38⁰С

5. Узелки Ослера и кожные васкулиты.

6. Вегетации на клапанах.

7. Анемия.

8. Повышение щелочной фосфатазы нейтрофилов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА(1)

(Антибактериальная терапия):

§ применение бактерицидных антибиотиков

§ использование высоких доз антибиотиков

§ преимущественно комбинированное назначение

антибиотиков

§ использование парентерального пути ведения

§ длительность лечения не менее1-1,5 месяцев

§ непрерывность курса антибиотиков

§ недопустимость немотивированной смены препаратов

или снижения дозы

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА(2)

1. При иммунокомплексном варианте течения-плазмаферез. Назначение глюкокортикостероидов или НПВП при выраженных висцеритах (осторожно!).

2. При нарушенном иммунологическом статусе– иммуномодуляция(Т-активин, эндобулин и др.).

3. Улучшение реологических свойств крови?

4. Симптоматическое лечение.

5. Своевременное определение показаний к хирургическому лечению.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

1. Своевременная оперативная коррекция врожденных пороков сердца.

2. Санация очагов инфекции у больных с пораженным сердцем.

3. Профилактические курсы антибактеральной терапии у больных с пораженным сердцем (особенно – при наличии

протезов клапанов) при различных инвазивных вмешательствах:

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИЭ (ОСНОВНЫЕ РЕЖИМЫ)

1. Стоматологические, респираторные, эзофагеальные вмешательства(В)

а) нет аллергии к пенициллину:

• амоксициллин 2,0 гper os за2 часа до В

• невозможность пероральной профилактики: амоксициллин или

ампициллин 2,0 г в/в за1 час до В

б) есть аллергия к пенициллину:

• клиндамицин 600 мг или азитромицин/кларитромицин 500 мг за1 час до В

2. Мочеполовые или желудочнокишечные вмешательства(В)

а) нет аллергии к пенициллину:

• группа высокого риска: ампициллин или амоксициллин 2,0 г в/в плюс

гентамицин 1,5 мг/кг в/в за1/2-1 час до В; шестью часами позже

ампициллин или амоксициллин 1,0 per os

• группа умеренного риска: амоксициллин или ампициллин 2,0 г в/в за

1/2-1 час до В; или амоксициллин 2,0 гper os за1 час до В

б) есть аллергия к пенициллину:

• группа высокого риска: ванкомицин 1,0 г за1-2 часа до В плюс

гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м

• группа умеренного риска: ванкомицин (см. выше) без гентамицина

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА

Назначение антибактериальной терапии, которая была эффективна в предыдущем эпизоде ИЭ, за1-2 дня до и на на 2-3 дня после вмешательства.