Современная концепция лечения наркоманий

Основные принципы лечения наркоманий включают в себя добровольность, индивидуальность, комплексность и отказ от употребления наркотиков

Известно, что в клинической картине всех вариантов наркоманий прослеживаются определенные периоды: интоксикация, острая абстиненция, период постабстинентных расстройств, этап формирования терапевтической ремиссии. Таким образом, лечение должно строиться с учетом периода заболевания.

Период интоксикации, если нет признаков передозировки, лечения практически не требует. При передозировке проводится дезинтоксикационная, симптоматическая и антидотная терапия, но эта проблема в большей степени относится к области токсикологии.

Лечение наркоманий начинается с купирования острых абстинентных расстройств. Зарубежные и отечественные подходы к данному вопросу кардинально различаются. За рубежом в качестве заместительной терапии на длительный срок назначают опиатные агонисты с пролонгированным действием, такие как метадон или полученный в 1993 г. в отделении разработки медицинских препаратов NIDA лево-альфа-ацетилметадол (ЛААМ) как альтернатива метадону. Последний оказывает еще более длительное действие по сравнению с метадоном и якобы обладает менее выраженными эйфоризирующими свойствами. Таким образом, по существу практикуется постепенное, литическое, отнятие наркотика. Существует три основных варианта применения метадона у больных с разными формами химической зависимости:

* только для детоксикации;

* для детоксикации и длительного поддерживающего лечения;

* подобно инсулину для больных диабетом - пожизненно [3].

- клонидин - агонист a2- адренорецепторов. Он успешно подавляет соматовегетативные расстройства при опийном абстинентном синдроме, практически не влияя на психопатологические нарушения, расстройства сна. Отрицательным побочным эффектом в данном случае является его действие на гемодинамику. Обычно клофелин применяют в комбинации с анальгетиками, снотворными, анксиолитиками, аналептиками, тиапридом, позитивно влияющим именно на психопатологические расстройства в рамках абстиненции и обладающим анальгетическим эффектом и другими атипичными нейролептиками [4].

С целью разработки новых патогенетических методов лечения опийного абстинентного синдрома были изучены лекарственные средства из группы нейропептидов, в частности препарат холецистокинин, нормализующий нейрохимические процессы в мозге, свойственные абстинентному синдрому. Холецистокинин (панкреозимин) значительно снижает выраженность и сокращает длительность абстинентных проявлений. Наиболее быстро и эффективно купируются болевой синдром, вегетативные нарушения и соматические расстройства, несколько позже - астенические и неврологические нарушения.

Аналогично действуют такус (церулетид) - декапептид и дельторан - пептид, вызывающий дельта-сон. Кроме того, они постепенно нормализуют уровень дофамина и активность ферментов биосинтеза катехоламинов, причем эти изменения кореллируют с клинической картиной. Эти препараты назначают в развернутых стадиях опийного абстинентного синдрома, внутривенно медленно, длительность лечения в среднем составляет около 4 сут, количество побочных явлений незначительно, они легко устранимы, возможна комбинация этих препаратов с корректорами поведения и снотворными средствами. Осложнений не наблюдалось [4].

Недавно появились результаты экспериментальных исследований, посвященных изучению влияния тетрациклического антидепрессанта миансерина на синдром отмены морфина у животных. Было показано, что миансерин усиливает метаболизм и выброс норадреналина, а также может являться антагонистом рецепторов серотонина 5-НТ в периферических тканях и ЦНС. Оказалось, что предварительное введение миансерина значительно ослабляло симптомы отмены, вызываемые налоксоном [5]. Проведенное клиническое испытание миансерина при опийном абстинентном синдроме подтвердило его эффективность и сравнительную безопасность [6].

Было установлено, что ингибитор протеолитических ферментов апротинин в значительной степени редуцирует алгические, сенестопатические и вегетативные нарушения в рамках острого опийного абстинентного синдрома. Чем более выражены алгические и вегетативные нарушения, тем быстрее наступает улучшение состояния. Апротинин вводят путем внутривенных капельных инфузий в дозах 10 000 - 30 000 ед. однократно или 2-3 дня подряд в зависимости от достигнутого эффекта [7]. Отсутствие противопоказаний и осложнений открывает широкие перспективы применения лекарства в клинике.

Проведено исследование модуляторов кальциевых каналов. В эксперименте антагонисты кальция нимодипин и исрадипин угнетают стимулирующее влияние наркотиков на поведенческие показатели и подкрепление. Предполагают, что механизм их действия связан с D1 - рецептором дофаминергической медиаторной системы. Нельзя исключить и нарушения нейронной передачи в специфических структурах мозга вследствие блокады ионных каналов. Клинические испытания верапамила и нифедипина показали, что антиабстинентные и тимолептические свойства нифедепина делают эффективным его применение у больных опийной наркоманией на стадии остаточных явлений абстиненции для достижения быстрой стабилизации их состояния и ослабления мотивации к повторному потреблению наркотика. Верапамил предлагается для терапии острого абстинентного синдрома. По эффективности и безопасности верапамил значительно превосходит клофелин [8].

Показано, что острое и хроническое введение наркотических анальгетиков морфина и промедола в эксперименте сопровождается активацией перекисного окисления липидов в мембранах клеток печени, мозга и сердца. При этом возрастает содержание перекисей липидов и снижается концентрация антиоксидантных факторов - витамина Е, аскорбиновой кислоты, урата и сульфгидрильных групп белков - в плазме крови. Аналогичные изменения были обнаружены при исследовании плазмы крови больных наркоманией. После успешных экспериментов на животных с применением природного антиоксиданта a-токоферола для коррекции влияния наркотика на мембранные структуры мозга было проведено клиническое исследование a-токоферола как вспомогательного лекарственного средства в детоксикационном периоде стационарного лечения больных опийной наркоманией. a-токоферол назначают в дозе 300-500 мг/сут в течение 20 дней наряду с традиционным лечением. При терапии a-токоферола ацетатом осознанное влечение к морфину ослабевает на 2-3 дня раньше, чем в контрольной группе, на 3-5 дней раньше исчезают чувство страха, пониженное настроение, нарушение сна, на 5-6 дней - неприятные ощущения со стороны внутренних органов, показано мембраностабилизирующее действие препарата [9]. Этот препарат уже нашел практическое применение в комплексном лечении опийной наркомании.

Однако все эти методы оказываются недостаточно эффективными в случае тяжело протекающего абстинентного синдрома при длительном стаже злоупотребления наркотиками в высоких дозах, резистентности к проводимой терапии в виде некупирующегося болевого и других синдромов. Кроме того, часто встречающаяся у больных наркоманией патология печени (токсический гепатит, последствия перенесенного вирусного гепатита) не позволяет назначать им медикаментозную терапию в полном объеме. Для лечения таких больных разработаны комплексные терапевтические программы с применением различных методов детоксикации. Не останавливаясь подробно на широко известных методах, отметим, что оптимальным для наркологии сегодня следует считать плазмаферез. От трудоемких, дорогих, не всегда эффективных и высокотравматичных сорбционных методов его отличают достаточная эффективность, относительная безопасность и экономическая доступность.

Экстракорпоральные методы детоксикации нашли применение и в других случаях, когда традиционно использующиеся методы оказываются недостаточно эффективными, - при острых психозах, вызванных употреблением различных наркотиков, выраженных интоксикациях наркотическими веществами и лекарственными препаратами, тяжело протекающем абстинентном синдроме, высокой резистентности к проводимой терапии, при сопутствующей патологии - токсических и вирусных гепатитах. При лечении подобных состояний оптимальным также следует считать включение в терапевтическую программу процедуры плазмафереза. Эффект плазмафереза заключается не только в непосредственном удалении токсинов и иммунных комплексов, но и в общем неспецифическом стимулирующем действии на обмен веществ, иммунный статус, микроциркуляцию и метаболизм кислорода в тканях, что приводит к повышению чувствительности больного к проводимой фармакотерапии и соответственно к сокращению длительности и интенсивности острых состояний, уменьшению риска возникновения осложнений, существенному улучшению субъективного самочувствия больных и объективных клинических показателей. Также имеются теоретические предпосылки для проведения плазмафереза при лечении абстинентных состояний, так как длительная хроническая интоксикация различными ПАВ приводит к возникновению существенных биохимических и иммунологических нарушений, в том числе и на уровне нейромедиаторного обмена, причем в большей мере выявляется нарушение со стороны дофаминовой регуляции, а тяжесть состояния находится в прямой зависимости от содержания дофамина (например, при алкогольном абстинентном синдроме содержание дофамина более 180% - тяжелая абстиненция, более 250-300% - уже делирий) [10]. Так как все нейротрансмиттерные системы взаимосвязаны, страдает также обмен серотонина, ацетилхолина, ГАМК. Нарушаются функции и структура внутренних органов и систем, что в конечном итоге приводит к развитию уже эндогенной интоксикации, снижению нормальной иммунной реактивности, развитию аутоиммунных процессов (появление в крови циркулирующих иммунных комплексов, обладающих, по мнению ряда авторов, собственными патогенными свойствами [11]). Таким образом, целесообразность применения плазмафереза в комплексном лечении опийного абстинентного синдрома совершенно очевидна.

Применяются две основные методики плазмафереза. Непрерывный мембранный плазмаферез наиболее оправдан при острых абстинентных и психотических состояниях, в особенности с тяжелой сопутствующей патологией, при нарушениях функции сердечно-сосудистой системы, патологии легких, печени, почек. Дискретный метод более эффективен для купирования резистентности к психофармакотерапии, а также в фазе постабстинентных расстройств в комплексном лечении аффективных и вегетативных нарушений [12].